Абдоминальная хирургия у детей (Исаков Ю.Ф.) - часть 98

Опухоли 

кишечника. В 1907 г. Оберндофер 
предложил назвать эти опухоли карци-
ноидами. Позднее было поназано, что 
нарциноиды исходят из аргентаффин-

ных нлетон нишечнина, еще позднее об­
наружили нарциноиды вне нишечнина. 
Гистологичесние и гистохимичесние ха-
рантеристини нарциноидов хорошо изу­
чены. Чаще встречаются типичные нар­
циноиды в червеобразном отростне и 

тонной нишне. Это плотная, обычно 
одиночная опухоль, очень редно мно­
жественная, размером не более 2  с м , 
располагается в подслизистом слое, 
на разрезе желтоватого цвета. 

В червеобразном отростне нарциноид 

располагается в области верхушни или 
средней части. Минроснопичесни нарци­
ноиды представлены сноплением не­
больших нлетон с богатыми хроматином 
ядрами, мелнозернистой цитоплазмой. 

Клетки образуют различные струнтуры; 
располагаясь в основном в подсли­

зистом слое, они могут инфильтриро­
вать другие слои стенни. Клетни нарци­

ноидов могут вырабатывать и нумули-
ровать серотонин, с чем связано разви­

тие нарциноидного синдрома, типичная 

нартина ноторого (понраснение верхней 
половины тела, диарея и сердечная не­

достаточность по правожелудочновому 
типу) наблюдается у детей редно. Пран-
тически всегда у детей нарциноиды 

кишечнина и червеобразного отростка 
являются случайными находками на 

операциях, предпринимаемых по пово­
ду острого аппендицита.  Д а ж е при по­
дозрении на нарциноид рентгенологи­
ческое обследование часто не позволяет 

поставить диагноз. Информацию  м о ж н о 
получить лишь при ангиографичесном 
исследовании, которое выявляет звез­
дообразное расположение сосудов  к и ш ­
ки, стенозы мезентериальных арте­
рий, скудное скопление контрастного 
вещества в опухоли и отсутствие кон­

трастирования вен в артериальной фазе. 

Течение нарциноидов трудно предска­

зать. Аппендикулярные нарциноиды 

протекают обычно доброкачественно, 

хотя иногда метастазируют. Нарци­

ноиды  к и ш к и дают метастазы в 
5 0 - 7 0 % случаев, в основном в лимфа­

тические узлы и печень, изредка в кости 

и легкие. Эти метастазы отличаются от 
первичной опухоли большими размера­
ми и повышенной сенрецией серотони-
на. Кроме того,  д а ж е при нерадикаль­
ном хирургическом лечении описаны 
случаи самопроизвольной регрессии ме­

тастазов. Лечение локализованных нар­
циноидов состоит в радикальном их 
удалении. К лучевой терапии нарци­
ноиды и их метастазы резистентны. Из 
противоопухолевых химиопрепаратов 
наиболее действенным оказался 5-фто-
рурацил. 

П о л и п ы  к и ш е ч н и к а  - д о б р о к а ч е с т ­

венные опухоли из эпителия слизистой 
оболочки кишечника. Полипообразова-
ние в кишечнике является морфоло­
гическим выражением адаптации сли­
зистой оболочки на внедрение инфек­
ционного агента и изменение физико-
химических свойств кишечного содер­
ж и м о г о . При наследственных полипозах 
полипообразование - генетичесни детер-
менированный процесс. Наиболее часто 
полипы выявляются у детей 3-8 лет, 
они могут локализоваться в любом от­
деле пищеварительной трубни, но пре­
имущественно в прямой кишке. Обычно 
наблюдаются одиночные полипы. Диа­
метр их колеблется от нескольких мил­

лиметров до 2  с м . Реже встречаются 
более крупные полипы. Часто полипы 
располагаются на  н о ж к е , имеют глад­

к у ю поверхность и макроскопически 
представляют собой как бы дублинатуру 
слизистой. Могут встречаться полипы с 
ш и р о к и м основанием и бугристой по­
верхностью. При микроскопии на сли­
зистой оболочке, покрывающей полип, 
всегда видны участки изъязвления. Сам 
полип состоит из слабо развитой соеди­
нительнотканной стромы и большого 
количества полиморфных желез, 
выстланных эпителием. Клетки желез, 

395 

Абдоминальная хирургия у детей 

образующие полип, сохраняют способ­
ность н слизеобразованию. По данным 

В.А. Моисеева (1981), в  3 2 % при  м и к ­
роскопическом исследовании полипов 
выявляется выраженная пролиферация 

эпителия. Пролиферативная активность 
эпителия в железистых полипах застав­
ляет считать их предраковым заболева­

нием. Известны немногочисленные 
сообщения о малигнизации полипов у 

детей [Гинзбург И.С. и др., 1961] и об 
обнаружении в детских полипах внутри-
эпителиального рака - рака in situ. 

Одиночные полипы чаще распола­

гаются в  н и ж н е м отделе прямой  к и ш к и . 
При полипозе количество полипов 

уменьшается по направлению к прокси­

мальным отделам толстой  к и ш к и . 

В начале развития полипы кишечника 

клинически не проявляются. Крово­
течение бывает первым,  с а м ы м ранним 
и достоверным  с и м п т о м о м как при 
одиночных полипах, так при полипозе 
кишечника: обычно это прожилки алой 
крови или примеси крови в последних 
порциях кала. Иногда происходит отрыв 
полипа, что сопровождается сильным 
кровотечением. 

Второй симптом - боль - чаще отме­

чается у детей старше 5 лет, она вызва­
на перекрутом  н о ж к и полипа. Частота 
этого симптома  т а к ж е зависит от коли­
чества полипов: при полипозах болевой 
с и м п т о м отмечается значительно чаще, 
чем при одиночных полипах. 

Третий симптом - выделение слизи -

отмечается реже, чем перечисленные, 
но встречается у больных всех возраст­
ных групп. Прочие  с и м п т о м ы - запоры, 
понос, тенезмы, ложные позывы и дру­
гие - непостоянны, встречаются в 
основном в младшей возрастной груп­
пе. Изменения общего состояния при 
одиночных полипах кишечника обычно 
не отмечаются. При множественном, 

локализованном и диффузном полипозе 
отмечается отставание в физическом 

развитии. При длительности заболева­
ния свыше года с постоянными,  д а ж е 

3 9 6 

незначительными кровотечениями от­
мечается выраженная анемия. В от­

дельных случаях количество эритроци­
тов  м о ж е т снижаться до 1,5-10

1 2

/л. 

Трудности диагностики полипов  к и ­

шечника у детей обусловлены возраст­
н ы м и особенностями организма. 

Осмотр осуществляют по общеприня­

тому в педиатрии методу с обязатель­
н ы м и исследованиями крови, мочи и 
кала на яйца гельминтов. С  п о м о щ ь ю 
пальцевой ревизии обнаруживается 
около 80 % полипов прямой  к и ш к и . 

Преимущество этого метода - доступ­
ность  к а ж д о м у врачу, недостаток -

ограниченная возможность выявления 
высоко лежащих полипов. Эндоско­
пическая техника существенно допол­
няет пальцевой метод обследования. 

Эндоскопическая картина полипов ха­

рактеризуется округлым или овальным 
опухолевидным образованием, высту­
п а ю щ и м над поверхностью слизистой 
оболочки, с гладкой поверхностью, 
ровными контурами. Цвет слизистой 
оболочки над полипом либо не отли­
чается от нормальной слизистой обо­
лочки, либо он сочнее и ярче. В боль­
шинстве случаев поверхность полипа 
изъязвлена и покрыта фибринозным 
или некротическим налетом. Полипы 
необходимо дифференцировать с доб­
рокачественными подслизистыми но­
вообразованиями (лейомиомы, фиб­
р о м ы и пр.) и злокачественными лим-
фомами. В отличие от полипов под-
слизистые образования чаще крупные, 
располагаются на  ш и р о к о м основании и 

имеют плоскую верхушку. Один из 
главных отличительных признаков под-

слизистых новообразований - подвиж­
ность слизистой оболочки над опу­
холью, которую определяют с  п о м о щ ь ю 
биопсийных щипцов. Кроме того, сли­
зистая оболочка в месте перехода на 

подслизистое образование у его основа­
ния образует характерную складку. 

Однако бывают случаи, когда подсли-
зистые неэпителиальные доброкачест-

Опухоли 

венные опухоли изъязвляются и 
являются источнинами кишечных кро­
вотечений. В таних случаях дифферен­
циальная диагностика при эндоскопии 
очень трудна и вопрос о характере опу­

холи решается только после морфоло­

гического исследования. 

Для выявления множественных и 

высоко расположенных полипов необ­

ходимо производить рентгенологиче­
ское исследование толстой  к и ш к и . В ка­
честве контрастного вещества исполь­
зуют водный раствор сульфата бария с 
танином. Раствор готовят в день иссле­
дования: к  1 0 0 0 мл взвеси сульфата ба­

рия добавляют 2-3 г танина. С по­
м о щ ь ю специального аппарата либо 
вручную шприцем в просвет толстой 
к и ш к и под небольшим давлением 
вводят бариевую взвесь. Полипы при 
рентгеноскопии и на рентгенограммах 
определяются в виде округлых просвет­
лений. 

При полипозе отмечается более выра­

женная симптоматика: ухудшение об­
щего состояния, периодические боли в 
животе, более выраженные кровоте­
чения и анемизация. 

Различают истинный диффузный по-

липоз наследственного характера и 

вторичный, возникающий как след­
ствие язвенного энтероколита. 

Среди истинных полипозов выделяют 

три основные разновидности: 1)юве-

нильный полипоз, 2) синдром Гарднера, 
3) синдром Пейтца-Егерса. По данным 
многочисленных наблюдений, в проис­
хождении этих групп полипоза  в а ж н у ю 
роль играют наследственные факторы. 
Считается, что заболевания наследуются 
аутосомно-доминантно и вызываются 
мутацией одного гена (различного при 
разных заболеваниях) с экто- и эндо-
дермальным  т р о п и з м о м . Его различная 
активация объясняет появление только 
отдельного полипа, или только энтодер-
мальных отклонений, либо всей сово­
купности признаков, присущих данному 
заболеванию. 

Ювенильный полипоз проявляется 

начиная с 6-летнего возраста в отличие 
от аденоматозного, вторичного поли­
поза, чаще обнаруживаемого после 30 
лет. Как правило, ювенильному поли­
позу соответствуют врожденные анома­
лии других органов: пороки сердца, 

незавершенный поворот кишечника, 

стеноз трахеи. 

Синдром Гарднера включает триаду 

признаков: опухоли мягких тканей (чаще 

доброкачественные опухоли  к о ж и -
фибромы, аденомы Прингля и др.), 

костей (остеомы черепа, нижней челю­
сти, эпидермоидные кисты) и аденома-

тозный полипоз толстого кишечника. 

К о ж н ы е и костные изменения появ­

ляются раньше полипов. Их выявление 
должно служить показанием к обсле­
дованию кишечника. 

Для синдрома Пейтца-Егерса харак­

терны: наследственность (аутосомно-
доминантная), полипоз желудочно-

кишечного тракта, пигментные высыпа­
ния на  к о ж е лица и слизистых оболоч­
ках. Родинки (лентигиноз) обычно 
появляются при рождении или в первые 
месяцы  ж и з н и , редко - у взрослых. Они 
располагаются вокруг естественных от­
верстий, на пальцах рук и ног, в подко­
ленной области. На лице отмечается ин­
тенсивная окраска губ, носа, скул и сли­
зистой оболочки щек (более интенсив­
ная пигментация около рта); лицо как 
бы забрызгано  м н о ж е с т в о м пятен мела­
нина. Реже пятна локализуются на нонь-

юнктиве век, на шее, ушах, около пупка 
и в анальной области. Со временем пиг­
ментация проявляет тенденцию к обе­

сцвечиванию или  д а ж е полному исчез­

новению в возрасте половой зрелости. 
Так как врожденные полипозы кишеч­
ника относят к облигатным предранам, 
то за таними больными необходимо 
вести тщательное наблюдение и при 
возможности проводить радикальное 

лечение как  м о ж н о раньше. Большое 

значение для выяснения распространен­
ности и характера процесса имеют та-

397 

Абдоминальная хирургия у детей 

кие методы диагностики, как ренторо-
маноснопия с биопсией подозрительных 
на малигнизацию полипов, фиброколо-
носкопия и контрастное рентгеноло­
гическое исследование кишечника. Од­
нако следует помнить, что малые по­

липы неразличимы при рентгенологи­
ческом обследовании. В таких случаях 
только на операции удается установить 
степень поражения кишечника. 

Рассчитывать на обратное развитие 

полипов кишечника у детей при консер­
вативном лечении не приходится. Меди­
каментозное излечение полипов счи­

тается невозможным и нереальным. 

Среди детских хирургов общепринято 

лечить полипы только хирургическим 
способом. 

Данные об аденокарциномах, разви­

вающихся из полипов толстой кишни у 
детей, вызывают онкологическую насто­
роженность и высокую хирургическую 
активность. Оперативное удаление оди­
ночных полипов с предварительной пе­
ревязкой и/или прошиванием основания 
полипа лигатурой можно производить 
амбулаторно. При невозможности вы­

полнить операцию амбулаторно ре­
бенка госпитализируют на 2-3 дня. Опе­
рацию производят под общим обезбо­

ливанием. После очистительной клизмы 

пальцем, введенным в прямую кишку, 

легко удается вывести полип наружу и 

наложить или прошить шелковой лига­

турой его ножку, захватив предвари­
тельно ее мягким зажимом. После на­

ложения лигатуры ножку полипа пере­
секают, на этом операцию заканчивают. 
При высоко расположенных полипах, 

которые проявляются повторными кро­
вотечениями, приходится удалять по­

липы лапаротомным доступом. После 

вскрытия брюшной полости нижнесре­
динным разрезом пальпаторно реви­
зуют толстый кишечник. Обнаружив по­

лип, его фиксируют между большим и 
указательным пальцами левой руки и 
вскрывают над ним просвет кишни. По­
лип вывихивают через рану кишки на­

ружу, ножку прошивают, перевязывают 
и полип отсекают. Стенку кишни заши­
вают в поперечном направлении двух­
рядным швом. При больших поли­
пах (опухолеподобных) производят ре­

зекцию пораженной кишки с анастомо­
зом конец в конец. 

• Опухоли печени 

Опухоли печени составляют около 3 % 

всех злокачественных новообразований 
детского возраста [Дурнов Л.А., 1980]. 
Еще чаще встречаются вторичные, ме­

тастатические поражения печени. Пер­
вичные опухоли печени выявляются 
преимущественно у детей до 5 лет. 

Возникновение злокачественных опу­

холей печени у детей в отличие от 

взрослых не является следствием цир­
роза печени. Другие факторы возникно­
вения новообразований печени у 
взрослых могут иметь определенное 

значение и у детей. Сюда относятся 
предшествующие инфекционные забо­

левания, попадание в организм с пищей 

афлотонсинов, гербицидов, пестицидов 
и других ядохимикатов, глистные инва­
зии. В экспериментах установлена связь 
между развитием злокачественных опу­
холей печени у потомства подопытных 
животных и введением с пищей во 
время беременности нанцерогенных 
нитрозо- и аминоазосоединений (транс­
плацентарный бластомогенез). 

Опухоли печени у детей сравнительно 

редки. По данным детского онколо­
гического отделения ВОНЦ АМН СССР 
(см. классификацию), среди первичных 
новообразований печени преимущест­
венно встречаются злокачественные 

эпителиальные опухоли (гепатобла-
стомы и гепатонарциномы) и доброка­
чественные опухоли мезенхимального 
происхождения. 

Гепатобластома - групповое поня­

тие, к которому относят два основных 

варианта первичных злокачественных 

опухолей, встречающихся только в дет-

398