Абдоминальная хирургия у детей (Исаков Ю.Ф.) - часть 96

Опухоли 

кального удаления их неясна из-за неиз­
вестного характера патологического 
процесса. Иссекая кусочек опухоли для 
исследования, следует тщательно со­

блюдать меры абластики и антибласти-
ки, чтобы не допустить имплантации 
опухолевых элементов в операционном 

поле. Лучшим антибластическим сред­

ством является 70° спирт [Петров Н.Н., 
Кроткина Н.А., 1929]. Может также 
быть применена поверхностная элентро-
коагуляция. 

Опухоли брюшной стенки необходимо 

дифференцировать от кровоизлияний и 
организовавшихся гематом, воспали­
тельных „опухолей", инфекционных гра­
нулем, грыж брюшной стенки, опухолей 

других локализаций (костей, органов 
брюшной полости, малого таза и забрю-
шинного пространства). 

Отличить опухоль от кровоизлияния 

или организовавшейся гематомы помо­
гает упоминание о недавней травме, 

указание на острую боль, предшест­
вовавшую появлению опухоли, отсутст­

вие тенденции н увеличению или даже 

уменьшению уплотнения, мягноэласти-
ческая консистенция. Иногда диагноз 
организовавшейся гематомы становится 
ясным только после ее удаления и рас­
сечения. Большие трудности для диф­
ференциальной диагностики представ­

ляют воспалительные „опухоли" на 

месте бывшей раны, операции или вок­
руг инородных тел, внедрившихся в тол­
щу брюшной стенки из просвета кишки. 
Установлению истинной природы забо­

левания помогают указания на вторич­

ное заживление раны, а также измене­
ние размеров „опухоли" - ее периодиче­

ское увеличение и уменьшение (симп­

том „гармошки"). Трудности распозна­

вания возрастают, когда воспалительная 
„опухоль" возникает через несколько 

лет после благополучного заживления 
раны. Рост этого новообразования мо­
жет быть довольно интенсивным. За 
2-3 мес псевдоопухоль может дости­
гнуть более 10 см в диаметре. Обычно 

процесс начинается в мышечно-апонев-
ротическом слое брюшной стенки. Ножа 
и подкожная жировая клетчатка не по­
ражается, но в брюшине возникают вто­
ричные реактивные изменения и неред­
ко образуются массивные спайки меж­
ду внутренними органами и брюшной 
стенкой. Макроскопически в таких 
случаях констатируют прорастание „опу­
холи" в предлежащие органы. 

Общее состояние ребенка обычно из­

меняется незначительно. Отмечается 
ежедневный субфебрилитет. Боли бес­
покоят в основном при физической 
нагрузке. В периферической крови 
выявляется умеренный лейкоцитоз, эо-
зинофилия и ускорение СОЭ. При паль­
пации воспалительная „опухоль" ощу­
щается как плотное, незначительно бо­
лезненное, неподвижное образование с 
гладкой поверхностью, без четких гра­
ниц. Иногда удается обнаружить участ­
ки выраженной локальной болезненно­
сти и размягчения. Антибактериальная 

терапия и покой обычно приводят к 

уменьшению воспалительной „опухоли", 
однано полностью она не исчезает. 

На разрезе воспалительная „опухоль" 

представляется гомогенной плотной сое­
динительной тканью, очень похожей 
внешне на десмоидную опухоль. В цен­

тральной части воспалительной „опухо­
ли" обычно удается обнаружить одну 
или несколько мелких полостей, содер­
жащих гной или грануляционную ткань, 
здесь же можно обнаружить инородное 
тело (шелковую лигатуру, мелную 
рыбью кость, кусочек дерева или метал­
ла). Убедиться в диагнозе воспалитель­
ной „опухоли" можно только на основа­

нии гистологического исследования. 

Антиномикоз брюшной стенки обычно 

развивается вторично, вследствие рас­
пространения процесса чаще со слепой 
нишки или червеобразного отростка. 
Однано у детей симптомы поражения 
брюшных органов бывают выражены 
столь слабо, что остаются незамечен­

ными, и изменения брюшной стенки 

3 8 7 

Абдоминальная хирургия у детей 

служат первым указанием на заболева­

ние. В подвздошной области, реже оно-

ло пупка, прощупывается плотный или 

плотноэластический инфильтрат, без 
четких границ, покрытый неизмененной 
ножей. Со временем инфильтрат стано­
вится мягче, появляются участки зыбле-
ния, флюктуация, покраснение и истон­
чение кожи с образованием свищей. 

Указание на боли в животе, неустойчи­

вый стул, ухудшение общего состояния, 
иногда рвота и небольшие вечерние 
подъемы температуры тела, отсутствие 
четких границ и болезненности инфиль­
трата - все это позволяет высказать 
предположение об актиномикозе брюш­

ной стенки. Обнаружение в отделяемом 
свища друз подтверждает диагноз. 

Туберкулезное поражение брюшной 

стенки возникает вторично, вследствие 
распространения процесса с костного 
скелета, чаще с ребер и позвонков. Кли­
нические признани неопределенны. От­
мечаются непостоянные боли различной 
интенсивности. Местно имеется уплот­

нение величиной от 1 до 10 см в попе­
речнике, большей частью с гладкой по­
верхностью, не смещаемое по отноше­
нию к близлежащей кости. При рентге­
нологическом исследовании изменения 
в костях могут быть не распознаны, так 
как в губчатых костях (ребра, позвонки, 
кости таза) они имеют вид мелких оча­
гов деструкции без выраженной пери-
остальной реакции. Предположение о 
туберкулезном поражении обычно воз­
никает во время операции, когда обна­
руживается интимная связь мягноткан-
ной опухоли брюшной стенки с близле­
жащими костными структурами. Окон­
чательный диагноз устанавливается пос­
ле морфологического исследования. 

При злокачественных опухолях костей 

отличить мягкотканный компонент от 
первичных опухолей брюшной стенки 
удается на основании обзорных рентге­

нограмм. По сравнению с туберкулез­
ным поражением костей при остеосар-
комах вторичное поражение мягких тка­

ней возникает одновременно с выра­
женной деструкцией и бурной пери-
остальной реакцией в близлежащей кос­
ти. У детей ребра, позвоночник и тазо­
вые кости чаще всего поражаются сар­

комой Юинга. При цитологическом ис­

следовании пунктата опухоли можно 

подтвердить диагноз. 

Опухолевый узел в подкожной жиро­

вой клетчатке может быть проявлением 
метастазирования злокачественных опу­
холей скрытой локализации. Так, у де­

тей раннего возраста нейробластомы 

(забрюшинного пространства, надпочеч­
ников, средостения, пресакральной об­

ласти) нередко первично метастазируют 

в подножную жировую клетчатку даже 
при небольшой первичной опухоли. 

Иногда у детей за опухоль брюшной 
стенки принимается конгломерат уве­

личенных подвздошных лимфатических 
узлов, пораженных либо первично 
системными заболеваниями (лимфогра­

нулематоз, лимфо- и ретикулосаркомы, 
гистиоцитоз-Х), либо вторично метас­

тазами солидных опухолей (саркомы 

конечностей, яичка, опухоли малого 

таза, нейробластомы и др.). 

При десмоидных опухолях клиниче­

ские проявления зависят от локализации 
и величины опухоли. Наиболее часто 
десмоиды возникают в нижних отделах 
брюшной стенки, реже в гипо- или ме-
зогастрии и исходят главным образом 

из прямых и косых мышц живота. Рас­

тут десмоиды обычно медленно, иногда 
долго не увеличиваются. Иногда наблю­
дается бурный рост опухоли, необычный 
для десмоидов, что вызывает затрудне­

ния в клиничесной диагностике. 

На ранних стадиях развития, когда 

опухоль мала, она ничем не проявляет­
ся и обычно случайно обнаруживается 
самим больным, родителями либо вра­
чом, осматривающим больного по дру­
гому поводу. Крайне редно при неболь­
ших опухолях первым симптомом быва­
ют боли при движениях или физиче­
ском напряжении. Чувство давления, 

3 8 8 

Опухоли 

тяжести, тянущие боли в животе 

появляются, когда опухоль достигает 

значительных размеров (больше 5 см в 
диаметре). 

При пальпации определяется плотная, 

безболезненная опухоль с гладкой по­
верхностью и четкими границами. В 
действительности десмоидам присущ 

инфильтрирующий рост и врастание в 

окружающие ткани. Если опухоль неве­
лика и имеет удлиненную форму, то 

продольно она всегда располагается по 

ходу волокон пораженной мышцы. 
Смещаемость опухоли по отношению к 
окружающим тканям, как правило, ог­
раничена только в поперечном направ­

лении к оси пораженной мышцы. При 

напряжении мышц брюшного пресса 
опухоль становится неподвижной, но 
продолжает прощупываться, не из­
меняясь по форме и размерам. Когда 

десмоиды располагаются вблизи ребер 

или подвздошных костей, тяжи опухоле­
вой ткани врастают в надкостницу и 
становятся неподвижными. В кожу и 
подкожную клетчатку десмоидные но­
вообразования не прорастают, поэтому 
кожа над опухолью обычно хорошо бе­
рется в складку. Когда опухоль быстро 
растет и достигает значительных разме­
ров, отмечается обильный венозный 
рисунок в ноже над опухолью. Крупные 
десмоиды в силу своей величины, а 
также вследствие прорастания в подле­
жащие ткани и органы брюшной по­
лости и малого таза могут вызвать ряд 
тягостных и даже опасных для жизни 
симптомов, обусловленных обтурацией 
кишечника, сдавлением органов малого 

таза, нарушением лимфо- и кровообра­

щения. 

Лечение десмоидных опухолей хирур­

гическое. При локализации опухоли в 
прямой мышце живота ее удаляют 
вместе с ножей, подножной клетчатной, 
всей прямой мышцей и прилежащим 
участком брюшины с последующим 
пластическим закрытием дефекта пе­
редней брюшной стенки. 

Саркомы брюшной стенки на ранних 

стадиях протекают бессимптомно и 
проявляются лишь уплотнением в толще 

мягких тканей, которое обнаруживается 

случайно. Независимо от гистологиче­
ского строения эти опухоли определяют­
ся при пальпации в виде округлых или 
овальных плотноэластичных образова­
ний с гладкой поверхностью и чаще все­
го с четкими границами. Такие клиниче­
ские признаки дают повод считать, что 
опухоль растет в капсуле, однако на са­
мом деле злокачественные опухоли 
мягких тканей истинной капсулы не 

имеют, а только весьма условно отгра­

ничиваются от здоровых тканей псевдо­
капсулой из оттесненных мышечных и 
сухожильных волокон. Большинству 
сарком присущ быстрый рост, но иногда 

можно наблюдать временные останов­
ки роста на несколько месяцев, вслед 

за которыми наступает бурное прогрес­
сирование. По мере роста опухоль рас­
пространяется не только в толще того 
слоя, в котором она возникла, но и про­
растает в подкожную клетчатку, кожу, а 
также в брюшину и внутренние органы. 

Кожа истончается, приобретает багро­

во-синюшный цвет, а иногда изъязв­
ляется с образованием грибовидных 
разрастаний. Чаще всего изменения 
кожи и подкожной клетчатки отме­
чаются при ангиогенных саркомах и 
рабдомиобластомах. Поверхность сар­
ком в это время нередко бугриста, 
границы не вполне отчетливы, кон­
систенция опухоли неоднородная, с 

участками размягчения. Чаще всего 

пальпация опухоли болезненна. Сар­
комы мягких тканей, расположенные 
рядом с ребрами, позвоночником или 
подвздошными костями, могут про­

растать через надкостницу в ность. 

Помимо выраженного инфильтративно-

го роста, все сарномы мягких тканей у 
детей склонны к раннему метастазиро-
ванию как в регионарные лимфати­
ческие узлы, так и гематогенно в 
легкие и кости. 

3 8 9 

Абдоминальная хирургия у детей 

В начальных стадиях заболевания об­

щее состояние ребенна не страдает. Од­
нако при быстром росте опухоли, осо­

бенно при прорастании в близлежащие 

кости или внутренние органы, а также 
при метастазировании, состояние боль­
ных значительно ухудшается. Дети ста­
новятся вялыми, капризными, худеют, 
появляются симптомы интоксинации, 
может повышаться температура тела. 

Лечение злокачественных опухолей 

мягких тканей передней брюшной стен­
ки должно быть комплексным, с вклю­
чением лучевого, лекарственного и хи­
рургического компонентов. Если опу­
холь имеет явно злокачественную при­
роду или диагноз подтвержден морфо­
логически, целесообразно начать с поли­
химиотерапии препаратами широкого 
спектра действия (винкристин, цикло-
фосфан, адриамицин). Предоперацион­
ная химиотерапия позволяет установить 
чувствительность опухоли к противоопу­
холевым лекарственным веществам, что 
необходимо для проведения адекватной 
послеоперационной терапии, а также 
уменьшить опухоль. Химиотерапию 
проводят 3-4-недельным курсом, стан­
дартными дозами препаратов.После 
окончания химиотерапии по возмож­
ности проводят радикальное удаление 
новообразования. Такие операции пре­

дусматривают широкое иссечение опу­
холи в пределах здоровых тканей („не 

видя ее", по выражению Н.Н.Петрова). В 
препарат включают участок тканей, 

через ноторый осуществлялась пунн-

ционная или инцизионная биопсия опу­

холи. Если операцию проводят по пово­
ду рецидива опухоли, то в препарат 

включают и послеоперационный рубец. 

Объем вмешательства в каждом случае 

индивидуален, однако во всех ситуа­

циях необходимо соблюдать основной 
принцип - удалять опухоль в едином 
мышечно-фасциальном футляре. После 
операции независимо от ее объема 
больные должны получать лучевую 

терапию и продолжительно (не менее 

года) полихимиотерапию с учетом 

гистологического варианта опухоли и ее 
чувствительности к лекарственным пре­

паратам, установленной в предопера­

ционном периоде. 

• Опухоли 

желудка и кишечника 

Злокачественные  л и м ф о м ы . Сре­

ди злокачественных опухолей детского 

возраста наиболее часто встречаются ге-
мобластозы, исходящие из кроветвор­
ной ткани. Являясь системными заболе­
ваниями, некоторые из них в начальных 

стадиях напоминают солидные опухоли, 
так как проявляются лишь в виде от­
дельных очаговых разрастаний кровет­
ворной ткани без выраженных измене­
ний гемограмм и миелограмм. Важное 

место среди них занимают самые 

тяжелые заболевания детского воз­

раста - ретикуло- и лимфосаркомы. 

Это злокачественные опухолевые про­

цессы, в основе которых лежит бурная 
пролиферация опухолевых клеток лим-
фоидного или ретикулярно-гистиоцитар-
ного типа. 

Этиология этих заболеваний до сих 

пор окончательно не выяснена. Недоста­

точно разработана и гистологическая 

классификация. В 1976 г. предложена 
новая интерпретация номенклатуры не-
лимфогранулематозных лимфом, став­
шая основой классификации, рекомен­
дованной ВОЗ для практического при­
менения. Для детского возраста харак­

терны следующие гистологические ва­
рианты заболевания: 

1. Низкодифференцированная лимфоци-

тарная лимфома, или лимфобластичесний 

вариант лимфосаркомы. 

2. Пролимфоцитарно-лимфобластический 

вариант. 

3. Смешанноклеточный вариант. 
4. Истинная ретинулосарнома, или гистио-

цитарная лимфома. 

5. Недифференцированный вариант, или 

неклассифицированная лимфома. 

390