Абдоминальная хирургия у детей (Исаков Ю.Ф.) - часть 95

Опухоли 

нарастает лейкоцитоз и сдвиг в форму­

ле, что редно наблюдается при новооб­

разованиях. Свойственная злокачествен­
ным опухолям ускоренная СОЭ отмеча­
ется только при осложненном аппенди­
ците. 

Из-за недооценки данных анамнеза, 

результатов осмотра ребенка и склон­
ности н гипердиагностике острого хи­
рургического заболевания у 20 % боль­
ных с абдоминальными новообразова­
ниями производят необоснованную 
экстренную операцию. 

Из всех методов, имеющихся в рас­

поряжении хирурга в экстренных ситуа­
циях, при неясной клинической картине 
наиболее информативна лапароскопия. 

При абдоминальных опухолях возни­

кает обтурационная непроходимость на 
почве сдавления просвета кишки опу­

холью или возникновения инвагинации. 

Клинически при опухолях брюшной 

полости развивается либо рецидивирую­
щая, либо острая кишечная непроходи­
мость. Установление уровня непроходи­
мости и ее этиологии основано на 

данных рентгенологического исследова­
ния желудочно-кишечного тракта с кон­
трастным веществом. При необходи­

мости используют дополнительные ме­

тодики: ирригографию, урографию, ре­
лаксационную дуоденографию, пневмо-

ретроперитонеум, илеокавографию. 

Новообразования стенки кишки рент­

генологически проявляются нарушением 
рельефа слизистой оболочки: сглажен­
ность складок, ригидность, дефект на­
полнения с неровным контуром. Неред­
ко определяется резкое сужение про­
света кишки с супрастенотическим рас­
ширением. Аналогичная картина наблю­
дается, когда стенка кишни поражена 
вторично опухолью, исходящей из лим­
фатических узлов брыжейки. Рентгено­
логическая симптоматика кишечной 
непроходимости, вызванной забрюшин-
ными опухолями (тератобластомы, ней-
робластомы, нефробластомы), сводится 
к дислонации кишки кпереди и в здоро­

вую сторону, при этом рельеф слизи­

стой оболочки не изменен, а просвет 

кишки сужен на большом протяжении. 

При дифференциальной диагностике 

пальпируемой в животе опухоли выяс­
няют: 

1. Локализацию опухоли в брюшной 

полости или забрюшинном пространст­
ве - уточняют с помощью экскреторной 

урографии, пневморетроперитонеума, 
контрастного исследования аорты и 

нижней полой вены, эхографии. 

2. Отношение забрюшинной опухоли к 

почке, надпочечнику определяют прове­

дением указанных рентгенологических 

исследований. 

3. Локализацию и органную принад­

лежность внутрибрюшной опухоли уточ­

няют с помощью пневмоперитонеума, 
селективной артериографии отдельных 
органов, контрастного исследования же­

лудочно-кишечного тракта. 

Дифференциальная диагностика ост­

рого живота, возникшего как осложне­
ние выявленной злокачественной опухо­

ли, заключается в уточнении локализа­
ции и вида новообразования, если это 

не сделано в „холодный" период обсле­

дования. Ситуация при возникновении 
острого живота в большинстве случаев 
сложная, не позволяющая прибегать к 
таким диагностическим методам, как 

контрастное исследование сосудов, рет-
ропневмоперитонеум, пневмоперито-
неум. В подобных случаях, если позво­

ляет время и состояние ребенка, 

важную информацию может дать 
экстренная экскреторная урография. 

В детском онкологическом отделении 

ВОНЦ АМН СССР был проведен анализ 
причин неоправданных экстренных опе­

раций у больных с новообразованиями 
живота, которых до поступления в онко­
логическое отделение лечили в хирурги­
ческих клиниках. 

Из 82 экстренно оперированных де­

тей с подозрением на хирургическое за­

болевание опухолевидное образование 
было обнаружено перед операцией 

3 8 3 

Абдоминальная хирургия у детей 

тольно у 32 (39 %), но опухоль была 
расценена кан проявление воспалитель­

ного заболевания, что обусловлено 
отсутствием оннологичесной насторо­
женности. Анализ историй болезни по­
казал, что прантичесни у всех экстренно 
оперированных детей величина опухоли 
позволяла обнаружить ее при мето­
дически правильной пальпации живота, 
включая обследование под наркозом. 

Основой для интраоперационного об­

наружения опухоли является обязатель­

ная ревизия брюшной полости, полости 
малого таза и забрюшинного простран­
ства при неизмененном или малоизме-
ненном червеобразном отростке. 

В таких случаях необходимо также 

исследовать пальцем забрюшинное 
пространство справа, в области почки и 
околопозвоночного пространства, а 
также полость малого таза, область 
печени, т.е. зоны наиболее частой 
лонализации новообразований у детей. 
Подобную ревизию правой половины 
живота производят из обычного, иногда 
несколько расширенного аппендэктом-
ного разреза. Левую половину живота 
тщательно пальпируют через брюшную 
стенку. 

При обнаружении опухоли или малей­

шем подозрении на опухоль показана 

детальная ревизия брюшной полости и 

забрюшинного пространства через сре­
динный лапаротомный доступ, который 
увеличивает шансы на радикальное уда­
ление новообразования в связи с более 

достоверной оценкой операбельности. 

Обнаружение любой опухоли брюш­

ной полости и забрюшинного прост­
ранства служит показанием к детальной 
ревизии лимфоузлов - парааортальных, 
паракавальных, полости малого таза, 
большого сальнина, брыжейки тонкого и 

толстого кишечника. При опухолях 
яичника необходимо тщательно обсле­
довать второй яичник - установить его 
размеры, консистенцию, наличие нист -
для исключения симметричного опухо­
левого процесса, следует осмотреть 

также сальник. Частота метастазирова-

ния большинства злокачественных опу­

холей у детей в печень обусловливает 

обязательную ее ревизию. 

Подозрительные на метастатическое 

поражение лимфатические узлы подле­
жат морфологическому исследованию. 
Для этого удаляют наиболее плотные и 
крупные лимфоузлы, а если это опасно, 
то производят аспирационную биопсию 

иглой. Подобное правило применимо н 

любому метастатическому очагу любого 

органа. Морфологическая верификация 
процесса в лимфоузлах, подозритель­
ных на метастатические, исключительно 
важна, так как при визуальной ревизии 

во многих случаях допускают ошибки. 
Связано это с присущей детскому 
возрасту реакцией лимфоидного аппа­
рата, в том числе лимфоузлов бры­
жейни и забрюшинного пространства, 

на любой воспалительный и инфекцион­
ный процесс, который часто сопутствует 
новообразованию. 

Вопрос об операбельности опухоли в 

условиях экстренного оперативного 

вмешательства исключительно сложен. 
Его надо решать в зависимости от ряда 
объективных (состояние больного, рас­
пространенность опухолевого процесса, 
возможность проведения адекватной 
анестезии, инфузионной терапии и др.), 
а также субъективных факторов (квали­
фикация хирурга). Нельзя преувеличить 
возможности радикального оперативно­
го вмешательства и недооценивать рисн 
при отсутствии необходимых условий. 

Пробная операция должна заканчивать­
ся биопсией опухоли или метастатиче­
ского очага. Грубейшей ошибкой яв­

ляется нарушение целостности опухо­
ли, ее дренирование или тампонирова­

ние. Вопрос об операбельности опухоли 
в прямом смысле слова непосредствен­
но связан с результатами интраопера-
ционной ревизии области первичной 

опухоли и возможных метастазов. Од­

нако этот вопрос надо решать не только 
в плане выполнения хирургического 

3 8 4 

Опухоли 

вмешательства, но учитывать и онколо­
гические аспекты. Необходимо помнить 

о возможностях предоперационной спе­

циальной терапии (химио- и лучевой), 
которая облегчает хирургическое вме­
шательство, способствуя уменьшению 
новообразования, и создает пред­
посылки к абластике. 

• Опухоли брюшной стенни 

В большинстве случаев как доброка­

чественные, так и злокачественные но­
вообразования происходят из соедини­

тельной ткани. Опухоли первично могут 

поражать любой слой брюшной стенки. 
В коже и подкожной жировой клетчат­
ке чаще возникают доброкачественные 

новообразования. Соединительноткан­
ные новообразования, локализующиеся 
главным образом в мышечно-апоневро-
тическом слое брюшной стенки, бывают 
чаще злокачественными. Степень злока­
чественности мышечно-апоневротиче-
ских опухолей значительно варьирует, 
что отражается на клиническом тече­
нии. И наиболее доброкачественным 
среди этих опухолей относятся десмои-
ды, промежуточными можно считать 
фибросаркомы, а наиболее злокаче­
ственным течением и плохим прог­
нозом отличаются ангиогенные сар­
комы и рабдомиобластомы. 

У большинства детей с опухолями пе­

редней брюшной стенки находят добро­
качественные новообразования типа ге-
мангиомы, липомы, лимфангиомы. 

Среди злокачественных опухолей пре­

обладают ангиогенные саркомы. 

Диагностика опухолей брюшной стен­

ки в значительной степени основы­
вается на анамнезе и тщательно прове­
денном объективном обследовании. 

При расспросе больного и его родите­

лей уточняют характер жалоб, время и 
обстоятельства, при которых обнаружи­
лось уплотнение в брюшной стенке, а 
также динамику изменения его разме­
ров. Целесообразно осведомиться о 

предшествовавших травмах. Чрезвычай­
но ценны сведения об изменении обще­

го состояния, похудании, потере аппети­
та, диспептических расстройствах, уве­
личении объема живота. 

Помимо осмотра кожи живота (выяв­

ление свищей или послеоперационных 
рубцов), обращают внимание на его 
форму и размеры, наличие выпячива­
ний или асимметрию контуров, види­
мую кишечную перистальтику. 

Пальпацию производят как в горизон­

тальном, так и вертикальном положении 
больного. Ощупывание новообразова­

ния должно быть нежным и скользя­
щим. При грубой пальпации ребенок 
напрягает мышцы живота и мешает ис­
следованию. 

В момент осмотра и ощупывания 

прежде всего следует попытаться уста­
новить, где расположена опухоль - в 

толще брюшной стенки, в брюшной по­

лости или забрюшинно. Опухоли кожи и 
подкожного жирового слоя, не связан­
ные с апоневрозом, при активном со­
кращении стенки живота хорошо про­
щупываются и полностью сохраняют 
подвижность. При расслабленной 
брюшной стенке опухоль в мышечно-
аноневротическом слое удается частич­

но или полностью охватить пальцами, а 
иногда и приподнять вместе с брюшной 
стенкой. Новообразования мышечно-
аноневротического слоя при напряже­
нии брюшного пресса продолжают про­
щупываться, но менее отчетливо, сме-
щаемость их исчезает, тогда как опухо­
ли, расположенные в брюшной полости 
и забрюшинно, при напряженных мыш­
цах пропальпировать не удается. Цен­
ным симптомом является выяснение 
направления перемещения опухоли во 
время дыхания. При положении больно­
го на спине опухоли брюшной полости 
смещаются в направлении вдоль тела, в 
то время как новообразования брюш­
ной стенки поднимаются вверх (от по­
звоночника) при вдохе и опускаются 
вниз (к позвоночнику) при выдохе; за-

25 Ю.Ф. Исанов и др. 

3 8 5 

Абдоминальная хирургия у детей 

брюшинные опухоли во время дыхания 
практически не смещаются. Это  м о ж н о 
выявить визуально и ощутить рукой. 

Установив принадлежность опухоли к 

брюшной стенке, уточняют ее форму, 
размеры, консистенцию, характер по­

верхности и четкость границ. Опреде­

ляют отношение опухоли к окру­

ж а ю щ и м тканям, наличие или от­

сутствие болезненности при пальпации, 

изменение величины при перемене по­

ложения, а  т а к ж е при покашливании 

или натуживании. Этот прием позволяет 
провести дифференциальный диагноз с 
неполностью вправимыми  г р ы ж а м и , ко­

торые при натуживании и вертикальном 

положении больного могут увеличи­
ваться. 

Если опухоль расположена в нижних 

отделах живота, необходимо произве­
сти ректальное исследование для выяс­
нения отношения новообразования к 
стенкам таза. 

Рентгенологическое исследование при 

опухолях брюшной стенки обычно дает 
лишь дополнительную информацию и 

не является решающим диагностиче­
с к и м методом. При подозрении на опу­

холь мягких тканей исследование начи­
нают с обзорных рентгенограмм, по­
зволяющих выявить структуру костей и 
установить взаимосвязь изменений в 

мягких тканях и рядом расположенной 
кости. Затем делают рентгенограммы 
мягких тканей в различных проекциях 
при специальных укладках с выведе­
нием опухолевого узла на контур при 
максимальном приближении его к кас­
сете. Исследование производится при 
н и з к о м напряжении  ( 3 0 - 4 0 кВ) и силе 

тока не более 50 мА/с с использова­

нием усиливающих экранов, но без при­
менения отсеивающей решетки. На та­
ких  „ м я г к о т к а н н ы х " рентгенограммах 

удается выявить признаки некоторых 

новообразований. 

Перечисленные методы обследования 

чаще всего позволяют установить толь­
ко наличие опухоли брюшной стенки и 

в о з м о ж н у ю связь ее с близлежащими 
костями и внутренними органами. 
Выяснить морфологическую природу 
мягкотканного образования и характер 
патологического процесса без микро­

скопического исследования не пред­

ставляется  в о з м о ж н ы м . 

Пункционная биопсия позволяет ис­

ключить неопухолевые заболевания 
(воспалительный инфильтрат, абсцесс, 
кисту, гематому) и дает первое ориенти­
ровочное подтверждение злокачествен­

ной природы опухоли. Проясняя диа­
гноз, она помогает выработке рацио­
нального плана лечения. Так, при низко-

дифференцированной, анапластичесного 
характера опухоли следует до оператив­

ного вмешательства испытать химио-
или лучевую терапию, нередко  д а ю щ у ю 
благоприятные результаты. 

Техника пункционной (аспирационной) 

биопсии чрезвычайно проста. Важно 
только пользоваться сухим шприцем с 
хорошо притертым поршнем. Если при 

пальпации новообразования определя­
ются участки размягчения, то необходи­
мо избрать для пункции периферические 
неизмененные участки опухоли. Прове­
денная с  п о м о щ ь ю тонкой иглы пунк­
ция опухоли совершенно безопасна 
[Красовская В.П., 1981]. Следует пом­
нить только о том, что правильная 
интерпретация клеточного состава пунк-
тата требует большого опыта. 

Для диагностики липом, липосарком и 

плотных опухолей (десмоид и фибро-
сарнома) пункционная биопсия непри­
годна. С целью повышения результатив­
ности пункционной биопсии рекомен­
дуют специальные иглы различных кон­
струкций, позволяющие получить ма­
ленькие кусочки опухолевой ткани для 
гистологического исследования, что 
приближает эту методику к инцизион-
ной биопсии, которая как заключитель­

ный метод диагностики опухолей  б р ю ш ­
ной стенки у детей применяется только 
при изъязвленных или крупных новооб­
разованиях. Целесообразность ради-

3 8 6