Абдоминальная хирургия у детей (Исаков Ю.Ф.) - часть 93

Повреждения 

При непроникающем в брюшную по­

лость ранении внебрюшинной части 

прямой кишки из заднего прохода 
выделяется алая кровь, иногда возмо­

жен самостоятельный стул с примесью 
крови. Через раны в области промеж­
ности или ягодиц отходит кал с при­
месью крови и даже газы. В случае од­
новременного повреждения мочевого 
пузыря или мочеиспускательного канала 
в рану выделяется и моча. При попада­
нии мочи, нала в параректальную и па-
равезикальную клетчатку постепенно 
развивается флегмона; усиливаются бо­

ли внизу живота, затруднен или невоз­

можен акт мочеиспускания, повышает­
ся температура тела. Если при исследо­
вании прямой кишки трудно определить 

местоположение и размеры раны, необ­

ходим дополнительный осмотр с введе­
нием ректальных зеркал. С целью уточ­
нения повреждения мочевого пузыря и 
уретры следует выполнить ретроград­

ную уретроцистографию. 

При изолированном повреждении 

брюшного отдела прямой кишки, прони­

кающем в брюшную полость, клиниче­

ская картина развивается по типу посте­

пенно нарастающего воспалительного 
процесса. При сочетанном проникаю­
щем в брюшную полость ранении 
брюшинного отдела прямой кишки 
вначале наиболее выражены симптомы 
шока, кровотечения, повреждения дру­
гих локализаций (переломы костей таза, 
черепная травма и т.д.). Однако анализ 
механизма травмы, характера перелома 
костей таза и наружных ран в сочетании 
с кровотечением из заднего прохода 
позволяет заподозрить повреждение 
прямой кишни, тем более что на фоне 
успешной противошоковой терапии ста­
новятся более отчетливыми симптомы 
брюшной катастрофы. 

Дополнительные методы исследова­

ния при повреждениях кишечного 
тракта. В первые часы после поврежде­
ния кишечного тракта клинический ана­

лиз крови выявляет умеренный лейко­

цитоз. При разрыве брыжейки и выра­
женном кровотечении наблюдается не­
значительное падение гемоглобина и ге-
матокрита. С развитием перитонита при 
повреждении, проникающем в просвет 
кишки, лейкоцитоз нарастает значитель­
но - 25 • 1 0

9

/л со сдвигом нейтрофиль-

ной формулы влево. 

Бесспорное значение для уточнения 

диагноза закрытого повреждения киш­

ки имеет обзорная рентгеноскопия и 
рентгенография брюшной полости. Вы­

явление свободного газа в брюшной по­
лости достоверно свидетельствует о 
повреждении желудочно-кишечного 
тракта и служит абсолютным показа­

нием для оперативного вмешательства. 
При тяжелом состоянии больного об­
зорную рентгенографию следует произ­
водить в положении на спине в перед-
незадней проекции и латеропозиции. В 
латеропозиции свободный газ можно 
определить под передней брюшной 
стенкой над кишечником и печенью. 
Отсутствие свободного газа в брюшной 

полости не исключает повреждения 
кишечного тракта [Баиров Г.А., Кущ Н.Л., 

1975; Пугачев А.Г., Финкельсон Е.И., 
1981]. В связи с трудностями распозна­

вания повреждений двенадцатиперст­
ной нишки рентгенологическое исследо­
вание имеет особое значение. Для 
забрюшинного разрыва двенадцати­
перстной нишки характерна забрюшин-
ная эмфизема - просветления в области 
правой поясничной мышцы, вокруг пра­
вой почки, небольшие пятна (пузырьки 
воздуха) под тенью печени, ближе к 
средней линии. Смазанность и нечет­
кость контуров подвздошно-поясничной 
мышцы нередко является косвенным 

признаком разрыва забрюшинной части 

двенадцатиперстной нишки и поступле­
ния ее содержимого в забрюшинное 

пространство; в этих случаях рекомен­

дуется рентгеноскопия желудочно-
кишечного тракта с водорастворимым 

контрастным веществом [ШамисА.Я. и 

др., 1976]. Для повреждения двенадца-

3 7 5 

Абдоминальная хирургии у детей 

типерстной нишни типично замедление 

прохождения контрастного вещества, 

стойкий спазм стенки кишки в области 
гематомы, уменьшение ее просвета. 

Возможно выделение контрастного ве­
щества за пределы контуров двенад­
цатиперстной кишки в случае прони­
кающего разрыва [Lucas С, 1977]. 

При неясной картине закрытой трав­

мы живота следует произвести лапаро-
центез, применяя методику шарящего 
катетера. При проникающем поврежде­
нии полого органа диализат обычно 
мутный темно-коричневый, зеленовато-
серый. А. Н. Беркутов, И.И.Дерябин, 
В.Е.Закурдаев (1976), применяя лапаро-
центез с шарящим катетером и лаваж 
брюшной полости 0,9 % раствором хло­
рида натрия (от 500 до 800 мл), не на­

блюдали отрицательных последствий и 
считают преувеличенными опасения от­

носительно введения в брюшную по­

лость диализирующего раствора при 

повреждении полого органа. Однако ла-
пароцентез не дает информации о 
забрюшинном разрыве двенадцати­
перстной кишки, обширных интраму-
ральных гематомах кишки и брыжейки, 
разрывах кишечной стенки, не прони­
кающих в просвет. Наблюдения, осно­
ванные на клинических симптомах, 
иногда приводят к диагностическим 
ошибкам. Неадекватность клинической 
картины и отрицательные данные лапа-
роцентеза вызывают необходимость 
выполнить лапаротомию или предвари­
тельно лапароскопию. 

Лапароснопия при тупой травме жи­

вота позволяет определить локализацию 
и харантер повреждения, получить ин­
формацию, исключающую диагностиче­
скую лапаротомию или убеждающую в 
необходимости безотлагательной опера­
ции. Эндоскопическая диагностика 
посттравматических гематом стенки 
кишки, брыжейки, проникающих и неп­
роникающих разрывов стенки кишки от­
носительно проста, но при небольших, 
особенно прикрытых, проникающих 

разрывах возникает необходимость 
ориентации на такие косвенные призна­

ки, как геморрагическое окрашивание, 
иногда с желтоватым оттенком (из-за 
примеси кишечного содержимого), се­

розный выпот, локальный парез петель 
кишки, приближенных к месту повреж­
дения. 

Лечение. Проникающее повреждение 

кишечной стенки служит показанием 
для срочной лапаротомии. 

Срединная лапаротомия - оптималь­

ный доступ для выполнения ревизии и 
операций на кишечном тракте. При 
вскрытии брюшной полости в случае 
проникающего повреждения стенки 
кишки выделяется газ, кровянистая 
жидкость с примесью кишечного содер­
жимого. Экссудат удаляют электроотсо­
сом. В основание брыжейки поперечной 
ободочной кишки, в корень брыжейки 

тонкой кишки, в основание брыжейки 

сигмовидной нишки необходимо ввести 
от 10 до 20 мл 0,25% раствора ново­
каина и выполнить последовательную 
ревизию желудочно-кишечного тракта, 
чтобы определить объем и характер 
оперативного вмешательства. Не сле­
дует приступать к операции на органе, 

не оценив харантер всех абдоминаль­
ных повреждений. Выполнение опера­
ции по ходу обнаружения повреждения 
в момент ревизии приводит к ошибкам. 

Только при большом количестве крови 
надо сразу приступить к ревизии парен­
химатозных органов, в остальных 
случаях обследование следует начинать 
с желудка и кишечника. В поддиафраг-

мальное пространство, латеральные ка­
налы, полость малого таза вводят мар­

левые тампоны на время проведения 
операции с целью предупреждения 
загрязнения при манипуляциях и более 

полного осушения брюшной полости 
[Бочаров А.А., 1967]. Забрюшинная 

гематома с желтовато-зеленым и серым 
оттенком в области (или вокруг) двенад­
цатиперстной кишки, эмфизема забрю-
шинной клетчатки - патогномоничные 

3 7 6 

Повреждения 

признаки повреждения забрюшинной 
части двенадцатиперстной кишки -
обязывают провести более тщательную 
ревизию этой области. Ее продолжают 
далее от связки Трейтца, последова­

тельно извлекая, осматривая и погру­

жая в брюшную полость участок 
за участком петли тонкой кишки. Обна­
руженное проникающее повреждение 
стенки кишки закрывают влажной мар­

левой салфеткой, которую ассистент 

прочно удерживает вместе с повреж­
денной петлей кишки, исключая вытека­
ние кишечного содержимого. Более гру­
бая манипуляция - наложение кишечно­
го жома на марлевую салфетку, закры­
вающую дефект кишки. Петлю кишки 
временно оставляют на брюшной стенке 
и продолжают осмотр. Иаждый изме­
ненный участок кишки требует при­
стального внимания. Субсерозную гема­
тому необходимо вскрыть, чтобы убе­
диться в целости мышечной и слизистой 
оболочек. Кровяной сгусток на стенке 
кишечнина следует удалить (он может 

прикрывать раневое отверстие) и, не­
сколько сдавив кишку выше и ниже 
предполагаемого повреждения, убе­
диться в герметичности кишечной стен­
ки. При поперечном разрыве брыжейки 
кровоточащие сосуды лигируют, оцени­
вают жизнеспособность кишки и уро­
вень необходимой резекции. Грязно-се­
рая гематома забрюшинного простран­
ства в боковых отделах живота с пу­
зырьками газа указывает на возмож­
ный разрыв восходящего или нисходя­
щего отделов толстой кишки. Ревизия 
заканчивается осмотром прямой кишки 
и мочевого пузыря. 

Небольшую рану верхней горизон­

тальной ветви двенадцатиперстной киш­

ки, расположенной интраперитонеально, 
после экономного иссечения ушиблен­
ных, размозженных краев ушивают 
двухрядным швом. При полном цирку­
лярном разрыве накладывают анасто­

моз конец в конец. Брюшную полость 

зашивают наглухо с хлорвиниловым 

микроирригатором для введения анти­
биотиков. 

S.Pokora (1978) описал успешное лечение 

полного отрыва двенадцатиперстной кишки 

от привратника у ребенна 6 лет, который 

упал с начелей и ударился животом о кол. 

Автор выполнил анастомоз двенадцатиперст­

ной кишки с желудком, дренировал кишку 

зондом, введенным через нос; через 10 лет 

отмечалось незначительное сужение препи-

лорической части желудка. 

С целью мобилизации и осмотра за-

брюшинных отделов двенадцатиперст­
ной кишки рассекают париетальный ли­
сток брюшины на 1 - 1

  1

/г см правее 

параллельно нисходящей части двенад­
цатиперстной кишки. Последнюю тупо 
мобилизуют и вместе с головкой под­
желудочной железы отводят влево, в 
результате чего двенадцатиперстная 
кишка становится доступной осмотру. 

Разрыв стенки ушивают двухрядным 

швом. Для предупреждения развития 
флегмоны забрюшинную клетчатку осу­
шают, инфильтрируют антибиотиками и 
дренируют через надрез брюшины сбо­
ку от кишки трубкой из силиконовой 
резины, свободный конец которой 

выводят через прокол в правой 
поясничной области. Брюшину над 
кишкой ушивают, по возможности 
перитонизируя линию швов. В двенад­
цатиперстную кишку через нос вводят 
зонд для декомпрессии. 

В случае затруднений, возникших при 

наложении швов, некоторого натяжения 
стенки кишки, неуверенности в надеж­
ности швов при значительном повреж­

дении двенадцатиперстной кишки 

В.В.Лебедев и соавт. (1980) рекоменду­

ют такой прием. Наряду с дренирова­
нием забрюшинной нлетчатки постоян­
ной антивной аспирацией, декомпрес­
сией двенадцатиперстной кишки мягкой 
силиконовой трубной, проведенной 
через микрогастростому, следует пере­
сечь начальный отдел тощей кишки и, 

отступя 50-60 см, наложить У-образ-

3 7 7 

Абдоминальная хирургия у детей 

ный анастомоз по Ру, а свободный ко­
нец пересеченной кишки вывести в ле­
вом подреберье в виде концевой сто-
мы. Предложенный метод оперативного 
вмешательства предупреждает развитие 

забрюшинной флегмоны, создает благо­
приятные условия для заживления раны 
кишки, позволяет наладить полноценное 
энтеральное питание через еюностому с 
одновременным введением в нее химу­
са, аспирируемого из двенадцатиперст­

ной кишки. При большом дефекте дуо­

денальной стенки, который трудно 

ушить обычным путем, следует дефект 
кишки анастомозировать с петлей то­
щей кишки. 

В случае обширного разрыва с раз-

мозжением стенок двенадцатиперстной 
кишки, что у детей встречается чрезвы­
чайно редко, А.А.Бочаров (1967), Lucas 
С. (1977) предпочитают ушить оба кон­
ца поврежденной кишки наглухо с нало­
жением заднего гастроэнтероанастомо-
за и брауновского анастомоза. 

Обнаруженную при ревизии боль­

шую обтурирующую интрамуральную 
гематому двенадцатиперстной кишки 
удаляют из небольшого разреза сероз­
ной и мышечной оболочек с после­
дующим ушиванием раны и дренирова­
нием забрюшинной клетчатки. В тече­
ние 3-5 дней проводят назогастральную 
декомпрессию желудка и двенадцати­
перстной кишки через зонд. При уста­
новлении клинического диагноза интра-
муральной гематомы и отсутствии 
других показаний для операции (1978) 
рекомендуется проводить интенсивную 
консервативную терапию и назогаст­
ральную декомпрессию через зонд в 
течение 4-7 дней с последующим дли­
тельным диспансерным наблюдением. 

Небольшие внутристеночные гемато­

мы тонкой и толстой кишки следует по­
грузить в просвет кишки узловыми 
серо-серозными или серозно-мышечны-
ми шелковыми швами. При разрывах, 
занимающих часть окружности кишки, 
иссекают ушибленные края раны и из­

лишне выступающую из раны выворо­
ченную слизистую оболочку. На рану 

кишки накладывают двухрядный шов в 
поперечном направлении. 

Рана тонкой кишки, распространяю­

щаяся на брыжеечный край с наруше­
нием кровообращения поврежденного 

участка нишки, а также множественные 
близко расположенные раны, ушибы 

кишки с обширными кровоизлияниями 
в стенку, вызывающими сомнения в 
жизнеспособности кишки, и отрывы 
кишки от брыжейки являются показани­
ями к резекции поврежденной кишки в 

пределах здоровых тканей с наложе­
нием анастомоза конец в конец. 

При проникающих разрывах толстой 

кишки тактику определяет выражен­
ность воспалительной реакции брюши­

ны. Если операцию выполняют в первые 
6 ч после травмы, то ушибленные и раз­
мозженные края раны толстой кишки 

тщательно иссекают и ушивают двух-, 
трехрядным швом в поперечном на­

правлении. При повреждении забрю­
шинной части восходящей или нисходя­
щей кишки ее смещают медиально, 
рассенают брюшину на всем протяже­
нии вдоль кишки, отступая от ее лате­
рального нрая на 2-3 см. Затем кишку 
тупо отделяют от задней брюшной стен­
ки и легко смещают кнутри, она стано­

вится подвижной и доступной осмотру. 
После ушивания дефекта нишки или на­

ложения анастомоза в забрюшинное 
пространство следует ввести силиконо­
вую трубку через отдельный разрез в 

поясничной области. Забрюшинную 
клетчатку и поврежденную кишку от­
граничивают от брюшной полости, тща­

тельно ушивая листок брюшины лате­

рального канала. 

При больших ранах нишки с загрязне­

нием брюшной полости каловыми мас­

сами, при нескольких ранах на корот­
ком участие кишки, особенно когда опе­
рацию выполняют через 6-8 ч и более, 
при развивающемся перитоните разру­

шенный участок кишки следует вывести 

3 7 8