Абдоминальная хирургия у детей (Исаков Ю.Ф.) - часть 92

свободного газа в брюшной полости слу­
ж и т доказательством повреждения по­
лого органа и показанием к оперативно­

му вмешательству. Однако отсутствие 
газа в  б р ю ш н о й полости не исключает 
повреждения желудка, в таком случае 
следует ориентироваться на клиниче­
с к у ю картину. 

При ясном диагнозе полного (прони­

кающего) разрыва желудка показана 

срочная лапаратомия. Противошоковая 
терапия, подготовка к операции  д о л ж н ы 

проводиться одновременно с подготов­
кой операционной бригады. Операцию 
выполняют под эндотрахеальным нар­
к о з о м с применением миорелаксантов. 

Лучший доступ - верхнесрединная лапа­
ратомия. Из брюшной полости удаляют 

кровь и желудочное содержимое элек­

троотсосом. Обнаружение повреждения 
передней стенни желудка не должно 
останавливать хирурга от тщательной 
ревизии задней стенки. 

Размозженные края раны стенки  ж е ­

лудка или избыток слизистой оболочки 

иссекают, проводят гемостаз. Рану уши­
вают двухрядным  ш в о м , лучше в попе­
речном направлении для предупрежде­
ния сужения и деформации желудка. 
Облегчают наложение швов, особенно 
при большом повреждении, шелковые 
нити-держалки, предварительно нало­
женные на углы раны. Для первого 
нижнего ряда сквозных вворачивающих 

узловых или непрерывных швов исполь­
зуют кетгут. Второй ряд - серозно-мы-
шечные или серо-серозные узловые 
шелковые швы. Брюшную полость за­

шивают наглухо после одномоментного 
введения антибиотиков. 

Надрывы серозно-мышечной оболоч­

ки следует ушивать двухрядным швом, 
надрывы серозной оболочки - одноряд­
н ы м и узловыми шелковыми швами. 
При обширных субсерозных гематомах 
к месту повреждения подводят марле­
вый тампон [Ивашко Л.М., 1964]. 

После операции в течение 3-6 сут 

проводят парентеральное питание. Пол-

Поврежденин 

ностью исключают прием пищи и воды 
через рот в течение  4 - 5 дней, затем 
начинают кормить дробными порциями 

ж и д к о й пищи, постепенно расширяя 

диету. Общий стол ребенок получает 
через 3-3 '/г нед. Назначают антибио­
тики широкого спектра действия и обез­
боливающие средства. Перед выпиской 
проводят гастроскопию. В течение 

1

  1

/г - 2 лет ребенок должен нахо­

диться на диспансерном наблюдении. 

З а к р ы т ы е  п о в р е ж д е н и я  к и ш е ч ­

н и к а . Повреждения кишечника при за­
крытой травме живота у детей заметно 
уступают по частоте повреждениям се­

лезенки, печени и составляют не более 
20,8 % всех повреждений органов 
брюшной полости, требующих оператив­

ного вмешательства [Ульрих Э.В., Гуме-
ров А.А., 1976]. 

Все разнообразие повреждений  к и ­

шечника нашло наиболее полное отра­
жение в классификации Е.С.Неримовой 
(1963): 

I. Разделение повреждений соответствен­

но их характеру 

1. Повреждения нишечной стенки, не 

проникающие в ее просвет 

а) разрыв серозной оболочни 
б) разрыв серозной и мышечной 

оболочек 

в) разрыв слизистой оболочки 
г) гематомы стенки кишки 

2. Повреждения кишечной стенки, про­

никающие в ее просвет 

а) полные (циркулярные) - по всей 

окружности 

б) неполные, занимающие часть ок­

ружности 

II. Разделение повреждений по форме ни­

шечной раны 

а) округлой формы 
б) линейной формы (поперечные или 

продольные) 

в) неправильной формы 

III. Разделение повреждений по числу ран 

на кишке 

а) одиночные 
б) множественные 

371 

Абдоминальная хирургия у детей 

IV. Разделение повреждений по локализа­

ции разрывов 

а) двенадцатиперстная кишка 
б) тощая кишка 

в) подвздошная кишка 

г) толстая кишка 
д) брыжейна 

V. Разделение повреждений по отноше­

нию н другим органам 

а) изолированные 
б) множественные. В этот раздел 

следует добавить сочетанные по­
вреждения 

Повреждения кишечника сопровож­

даются характерной нлинической карти­

ной. Коллапс и нередно шок, рвота, ло­
кальная боль и быстро прогрессирую­
щие  с и м п т о м ы местного перитонита 
наиболее харантерны для проникающих 
изолированных повреждений кишечни­

ка. Симптоматика непроникающих изо­

лированных и незначительных проника­

ющих прикрытых повреждений нишки 

достаточно скудна. В подобных случаях 

клиническая картина развивается посте­
пенно по типу воспалительного процес­
са, растянутого во времени, с поздним 
появлением рвоты и перитонеальных 

симптомов. 

П о в р е ж д е н и я  д в е н а д ц а т и п е р с т ­

н о й  к и ш н и , особенно изолированные, 
наблюдаются у детей крайне редно, со­

ставляя 1,3-1,6 % всех повреждений ор­
ганов брюшной полости [Пугачев А.Г., 
Финнельсон Е.И.,  1 9 8 1 ; RohnerA., 1977]. 
Наиболее подвержена травмам - от 
ушиба с интрамуральными гематома­
м и , надрывов стенни и до циркулярного 
полного разрыва - нижняя горизонталь­
ная часть duodenum, фиксированная и 
непосредственно прилегающая к телу 

LH-II-

При проникающих разрывах двенад­

цатиперстной  к и ш к и в  б р ю ш н у ю по­

лость изливается содержимое нишки и 
бурно развивается картина брюшной ка­
тастрофы [Pokora S., 1978; Husslein 

P., Meisner К.,  1 9 7 9 ] . Такие поврежде­
ния сопровождаются  т я ж е л ы м состоя­

нием больного, явлениями шока и нол-

лапса. Ребенок жалуется на резкие боли 

в верхнем отделе живота, наблюдается 
рвота, выраженная бледность  к о ж н ы х 
покровов, сухой язык, пульс частый, 

слабый. Л.М.Ивашко (1964), ссылаясь на 

ряд наблюдений, считает типичным 
признаком повреждения двенадцати­
перстной нишки замедление пульса, 

обусловленное раздражением блужда­
ющего нерва. АД снижено, ребенок вял, 
адинамичен. 

Иногда наблюдаются осаднения нож­

ных покровов, кровоподтеки в эпигаст­
ральной области. Передняя брюшная 

стенна не участвует в дыхании. Наблю­
дается пассивное напряжение  м ы ш ц и 

резкая болезненность эпигастральной 
области. При пернуссии более выражена 

болезненность над проекцией двенадца­
типерстной нишки, иногда  м о ж н о опре­
делить сокращение границ печеночной 
тупости. Симптомы раздражения брю­
шины более выражены в верхних отде­
лах живота. Диагноз проникающего по­

вреждения двенадцатиперстной  к и ш к и 
диктует необходимость срочной лапаро-

томии на фоне противошоковой тера­

пии. 

Диагноз повреждения забрюшинной 

части двенадцатиперстной  к и ш к и без 
разрыва париетальной  б р ю ш и н ы неред­
ко затруднен, клинические явления в 

течение нескольких часов вызывают 

сомнения в необходимости срочного 
оперативного вмешательства. В первые 
часы после травмы локальные явления 
со стороны живота незначительны, ре­
бенок жалуется только на умеренные 
боли в эпигастральной области [Овчин­
ников И.И., Разумова Л.И., 1968; Баи-
ровГ.А., Куш Н.Л.,  1 9 7 5 ; Vayre Р., 
GostJ., HurenJ., 1978]. Через  6 - 1 2 ч 
боли в верхней половине живота 
постепенно нарастают, приобретают 
резкий характер, с более выраженной 

локализацией в проекции двенадцати­

перстной  к и ш н и - неснольно выше и 
правее пупка, что связано с развитием 

3 7 2 

Повреждения 

забрюшинной флегмоны. Больной ста­

новится беспокойным, стонет. Поя­
вляются рвота, явления интоксикации. 
Пульс частый, слабого наполнения. 

Температура тела повышается до 

37,5-37,8°С. В эпигастральной области 
появляется мышечное напряжение и 
резкая болезненность при пальпации, 
иногда определяющаяся в поясничной 
области справа. При нарастании за­

брюшинной гематомы через 3-5 ч 

после травмы можно выявить притупле­
ние в правом латеральном нанале [Ша-
мисА.Я., Гумеров А.А., Петкевич Г.В., 

1976]. Симптом Щеткина-Блюмберга 

положительный. Редко наблюдается 
исчезновение или уменьшение границ 
печеночной тупости. 

K.Maull, H.Fallahzadeh, E.Mays (1978), 

указывая на возможность развития об-
турирующей интрамуральной гематомы 
двенадцатиперстной кишки, по клиниче­
ским признакам выделяют две группы. 

Больные первой группы - с обширными 

обтурирующими интрамуральными ге­
матомами - поступают в стационар сра­
зу после травмы с симптомами повреж­
дения двенадцатиперстной кишки и 
явлениями высокой кишечной непрохо­
димости; этих больных обычно опери­

руют по срочным показаниям. Вторую 
группу составляют больные с изолиро­
ванной дуоденальной гематомой, 

обычно они обращаются через несколь­
ко часов или дней после травмы с жа­
лобами на боли в эпигастрии и рвоту, в 
этих случаях показаны рентгенологиче­
ское исследование с сульфатом бария 

[Hughes С, Conn J., Shermann J., 1977], 

лапароскопия. 

Наиболее часто наблюдается одновре­

менное повреждение двенадцатиперст­
ной кишки и поджелудочной железы 
[Lucas С, 1977]. 

П о в р е ж д е н и я тощей и  п о д в з д о ­

шной  к и ш к и , т.е. мезентериальной 
части тонкой кишки, у детей наблюда­
ются в 15,3 - 20,4% всех абдоминаль­
ных повреждений [Томчинян и др., 

1971; Пугачев А.Г., Финкельсон Е.И., 
1981]. Преимущественно травмируются 

более фиксированные участки кишки, 
т.е. проксимальный отдел тощей и дис-
тальный отдел подвздошной, чаще под­
вержен повреждению свободный край 
кишки [Ивашко Л.М., 1964; Боча­
ров А.А., 1967; ShuekJ., Lowe R., 1978]. 

Клиническая картина изолированных 

повреждений тощей и подвздошной 
кишки определяется разрывом стенки. 
При циркулярных или занимающих 
часть онружности разрывах, проникаю­
щих в просвет кишки, когда содержи­

мое свободно и быстро изливается в 

брюшную полость, возникают шок, кол­
лапс, симптомокомплекс остро разви­

вающегося перитонита и редко - приз­
наки внутрибрюшного кровотечения. 

Общее состояние очень тяжелое. 

Ножные покровы бледны. Ребенок вял, 

адинамичен, жалуется на резкую по­
стоянную боль в животе, нередко сто­
нет или даже кричит. Сразу же после 
травмы наблюдается тошнота, одно­

кратная рвота, несколько реже много­
кратная. Пульс частый, слабого наполне­
ния и напряжения, АД снижено. На 

коже передней брюшной стенни иногда 

можно обнаружить ссадины и крово­
подтеки. Живот запавший, не участвует 
в акте дыхания. Определяется напряже­
ние мышц передней брюшной стенки во 
всех отделах, болезненность. В первые 

1 - 1 У2 ч еще возможно определить 

локализацию боли по проекции повреж­
денной кишки, но в последующем 

выявляется выраженная разлитая бо­

лезненность во всех отделах живота -
признак развивающегося перитонита. 

Перкуссия живота болезненна, иногда 

определяется тимпанит с уменьшением 

или исчезновением границ печеночной 

тупости, очень редко притупление в от­
логих местах живота. Аускультация жи­

вота выявляет редние вялые перисталь­

тические шумы, а иногда и полное их 
отсутствие в результате пареза кишеч­

ника. Симптом Щеткина-Блюмберга по-

3 7 3 

Абдоминальная хирургия у детей 

ложительный, вначале он может выяв­
ляться на ограниченном участке, рас­
пространяясь затем по всему животу и 
прежде всего на нижние отделы. Через 

прямую кишку пальцем определяется 

болезненность переднебоковых отделов 

и нависание передней стенки из-за 
скопления кишечного содержимого, 
крови, воспалительного выпота в дугла-

совом пространстве. 

Скудна симптоматика изолированных 

повреждений стенки кишки, не прони­

кающих в ее просвет (разрывы сероз­
ной, серозной и мышечной оболочек, 

слизистой оболочки, внутристеночные 
гематомы) или проникающих, но при­
крытых повреждений. Клиническая кар­
тина развивается постепенно в течение 

12-24 и даже 48 ч, нередко по типу 

воспалительного процесса. Только дина­
мическое наблюдение с привлечением 
дополнительных методов исследования, 
в частности лапароскопии, позволяет 
своевременно выявить повреждение и 
выполнить оперативное вмешательство. 

Отрыв участка тонкой кишки от 

брыжейки проявляется первоначально 

внутрибрюшным кровотечением, иногда 
шоком и коллапсом. Живот мягкий, у 
детей младшего возраста несколько 
вздут, разлитая умеренная болезнен­
ность более выражена по проекции по­
вреждения брыжейки. Симптомы раз­

дражения брюшины отсутствуют, иног­
да положителен симптом Куленнампфа, 
определяется притупление в отлогих 
местах живота (чаще у детей старшего 
возраста). При необильном кровотече­
нии в брюшную полость своевременный 
диагноз отрыва тонкой кишки от бры­
жейки затруднен. В течение 1-2 сут раз­
вивается перитонит в результате гангре­
ны тонкой кишки, лишенной кровоснаб­
жения. Лапароскопия позволяет убе­

диться в том, что чаще возникают 
ушибы, надрывы и гематомы брыжейни 
тонкой кишки, причем последние иног­
да обширные, создающие угрозу крово­
снабжения кишки. 

П о в р е ж д е н и я толстой  к и ш к и 

наблюдаются редко и составляют оноло 

4,5 % повреждений органов брюшной 
полости. 

Они идентичны повреждениям тонкой 

кишки, чаще всего возникают надрывы 
серозного и мышечного слоев, а прони­
кающие разрывы встречаются редко 
[ИвашкоЛ.М., 1964]. 

Своеобразны и обособлены по меха­

низму травмы и клиническому течению 
повреждения прямой кишки. Своевре­

менный диагноз и хирургическое посо­

бие нередко запаздывают, что можно 
связать с редкостью подобного пов­
реждения у детей. 

Механизм повреждения обусловли­

вает характер и форму травмы: от по­
верхностной раны слизистой оболочки 

до тяжелого проникающего ранения, не­

редко с одновременным поражением 
соседних органов. Повреждения прямой 
кишки могут быть нанесены разбитой 
стеклянной трубочкой при взятии кала 
на анализ, разбившимся термометром 
при измерении температуры в прямой 
кишке, неосторожным введением твер­
дого клизменного наконечника, ректо­
скопом. Несколько чаще происходят 
повреждения при падении на острые 
предметы: палки, сучья, части забора, 
кол; в подобных случаях одновременно 
травмируется мочевой пузырь, под­
вздошная кишка, брыжейка тонкой 
кишки и т.д. Возможны ранения прямой 
кишки при переломах костей таза, 

обширных скальпированных ранах про­

межности и нижних конечностей при 

автомобильной, трамвайной катастрофе, 

падении с большой высоты [Бас М.М., 
Ситковский Н.Б., 1968; Овчаренко В.В., 

1975; Qureshi M., 1977]. 

Различают повреждения внебрюшин-

ной части и брюшинного отдела прямой 
кишки. При внутрибрюшинном повреж­
дении развивается перитонит, при вне-
брюшинном - флегмона параректальной 

тазовой клетчатки, осложняющаяся сеп­
сисом. 

3 7 4