Абдоминальная хирургия у детей (Исаков Ю.Ф.) - часть 90

Повреждения 

положен на задненижнем отделе пе­
чени, то возможно непосредственно в 
ране или некотором отдалении от нее 
наложить обкалывающие швы, блоки­
рующие крупные сосуды, но целесооб­
разнее выполнить гепатопексию по 

В.С.Шапнину (1967): печень осторожно 

смещают под диафрагму, к заднему 
краю и нижней поверхности подшивают 
отдельными швами дорсальный листок 
париетальной брюшины и частично диа­
фрагму, отграничивающие от брюшной 
полости раневую поверхность; к по­
следней подводят силиконовую трубку. 
При размозжении краевых участков 
печени допустима нраевая резекция. С 
этой целью швами по Кузнецову-Пен-
скому или Жордано прошивают край 
печени, отступя 1 - 1

  1

/ г с м от раны, а 

поврежденные участки иссекают. К ра­
невой поверхности подшивают сальник 
на ножне. 

При повреждении диафрагмальной 

или висцеральной поверхности печени 
(чаще диафрагмальной поверхности 

правой доли в поперечном направле­

нии) возможна клиновидная резекция: 
вокруг раны накладывают гемостати-
ческие кетгутовые швы, отступя от края 

1 - 1

  1

/ г с м , размозженные ткани иссе­

кают клиновидно, что позволяет сбли­
зить швами края раны (гепатизация). 
Если иссечен большой участок у основа­
ния и гепатизация невозможна, то ране­
вую поверхность покрывают сальником 
на ножке. Однако при выполнении ати­
пичных резекций, особенно клиновид­
ной, существует опасность повреждения 
сосудов остающейся части печени с по­
следующим ее некрозом и секвестра­
цией (рис. 83). 

При повреждении с размозжением на 

любом уровне левой классической доли 
печени возможны резекции, тан как 
расположение сосудов и протоков этой 
доли таково, что остающаяся часть 
печени не лишается кровоснабжения 

[Баиров Г.А., ИущН.Л., 1975]. И типич­
ной анатомической лобэктомии и сег-

ментэктомии при повреждениях печени, 
по-видимому, следует относиться сдер­
жанно, чтобы не расширять границы 
операции и не удлинять ее. Тем более 
что существует возможность регенера­
ции печени с восстановлением функции 
при удалении только нежизнеспособных 
тканей или экономной атипичной резек­
ции. H.Stone, J.Ansley (1977), анализи­
руя результаты резекции печени у детей 

при повреждении ее с сильным крово­

течением, отметили, что быстрой оста­

новки кровотечения добиться не удава­
лось, длительное время, необходимое 

для выполнения лобэктомии, небла­

гоприятно отражалось на послеопера­
ционном периоде - наблюдались выра­
женные симптомы печеночной недоста­

точности. N.Pachter, F.Spencer (1979) от­

мечают высокую летальность при анато­

мических резекциях (50 %) и перевязке 
печеночной артерии при повреждениях 
печени. 

Существенную помощь в определе­

нии объема операции, особенно при 
обширных повреждениях печени и лока­

лизации раны на нижней поверхности 
органа по проекции крупных сосудов, 
оказывает чреспузырная холангиогра-
фия, чреспупочная портография [Баи­
ров Г.А., ШапкинаА.П., 1970; Иса­

ков Ю.Ф., Лопухин Ю.М. и др., 1977] и 

сегментарная ангиография [Лебе­
дев В.В., Охотский В.П., Каншин Н.Н., 

1980]. 

М.В.Громов и соавт. (1975) рекомен­

дует во время операции дренировать 
пупочную вену тонким хлорвиниловым 
дренажем с целью проведения после 
операции длительной инфузионной те­
рапии, что способствует, по данным ав­
торов, нормализации портального кро­
вообращения и функции печени. Однако 
исследованиями Т.М.Лариной (1980) 
выявлены изменения в печени, связан­
ные с инфузионной терапией путем ка­
тетеризации пупочной вены у ново­
рожденных: гемолиз эритроцитов и об­
разование гиалиновых тромбов в мик-

3 6 3 

Абдоминальная хирургия у детей 

Рис. 83. Опасные зоны при атипичных резекциях 

печени (заштрихованы). 

а-при клиновидной резекции правого угла печени воз­

можно повреждение места деления правой латеральной 

ветви на ветви VI и VII сегментов; б - при клиновидной 

резекции области ямки желчного пузыря опасно повреж­

дение сосудисто-секреторной ножки правой парамедиан-

ной доли печени; в - клиновидная резекция в области бо-

розйтси круглой связки опасна повреждением сосудисто-

секреторных ветвей левой парамедианной и латеральной 

долей. 

роциркуляторном русле печени, гидро-
пическая дистрофия гепатоцитов, рас­

пространение возникающего тромбоза 
на внутрипеченочные ветви пупочной 
вены и на систему воротной вены, что в 
последующие годы может привести и 

развитию портальной гипертензии. 

Операцию при повреждении печени 

зананчивают тщательным освобожде­
нием брюшной полости от крови, про­
веркой на гемостаз, подведением к 
ране печени дренажной трубки (лучше 
из силиконовой резины) для оттока 
скапливающейся крови и желчи, и в 
исключительно редких случаях подведе­
нием марлевого тампона для отграниче­

ния раны от свободной брюшной поло­

сти или при сомнении в надежности ге­

мостаза. 

Закрытые повреждения желчного пу­

зыря наблюдаются очень редко. При не­

значительном повреждении рекомен­

дуют ушивание стенки желчного пузыря 
с наложением холецистостомы. Рану в 
области дна пузыря можно использо­
вать для этой цели. При значительном 
повреждении пузыря показана холе-

цистэктомия с дренированием брюш­
ной полости. 

Послеоперационный период протекает 

тяжело. Не только в первые сутки и во 

время операции, но и в последующие 

3 6 4 

Повреждения 

дни необходимы возмещение кровопо-
тери, тщательный лабораторный кон­
троль красной крови в связи с анемией, 
развивающейся в течение первых 4-7 
дней. Поэтому рекомендуется перели­

вать свежецитратную кровь, лучше 
прямым путем в небольших дозах до 
нормализации показателей крови. В 

течение 3-6 дней проводят паренте­

ральное питание, регидратацию и лече­
ние, способствующее регенерации и 
восстановлению функции печени. В пер­
вые дни после операции рекомендуют 
сердечно-сосудистые и обезболиваю­
щие средства, кислородотерапию. В 

течение 7-10 дней вводят антибиотики 

широкого спектра действия, за исключе­
нием препаратов тетрациклинового ря­
да в связи с их токсическим влиянием 
на гепатоциты. 

Целесообразно назначение витаминов 

группы В, С, PP. 

Кормление через рот и питье воды 

исключают в течение первых суток. 

Через сутки при отсутствии тошноты и 
рвоты разрешают небольшими глотками 
пить воду или теплый чай. С 3-го дня в 
зависимости от состояния больного 
назначается печеночный стол (нежир­
ные сорта мяса и рыба, нежирный тво­
рог детям до 3 лет - до 100 г, более 
старшим - до 200 г ежедневно, яйца, 
сливочное масло, сметана, сливки, до­
статочное количество углеводов: сахар, 
белый хлеб, манная, овсяная и рисовая 
каши, картофель, фрукты, номпоты, ки­
сели). 

Для предотвращения дегенеративных 

изменений печеночных клеток, когда 
разрешено кормление, назначают ме-

тионин в течение 10-14 дней (за 30 

мин до еды с киселем, сиропом или ва­
реньем в возрастной дозировке). При 
появлении печеночно-почечного синдро­
ма с признаками интоксикации (нару­
шение сознания, тошнота, рвота, олигу-
рия, желтушное окрашивание склер, 

слизистых оболочек и ножи, увеличение 
содержания белна в моче и гематурия) 

лечение дополняют гормонами (предни-

золон 3 мг/кг/сут в течение 3-5 дней). 

Марлевый тампон шевелят и подтяги­

вают на 5-6-й, удаляют на 8-10-й день. 
Резиновый дренаж удаляют после пол­
ного прекращения поступления отделяе­
мого, что чаще всего совпадает с 
3-10-м днем после операции. Дренаж 
из холецистостомы извлекают на 

12-14-й день, швы снимают на 8-10-й 

день после операции. 

Смертность при повреждениях печени 

имеет тенденцию к снижению: с 
50-65% [ИвашкоЛ.М., 1964],  2 3 % 
[Баиров ГА., Шапкина А.П., Гуляева Т.И., 

1971] до 6,5 - 11 % [Пугачев А.Г., Фин-

кельсон Е.И., 1981; Stone H., AnsleyJ., 

1977]. 

• Повреждения 

поджелудочной железы 

При закрытой травме живота изоли­

рованные повреждения поджелудочной 
железы, защищенной предлежащими 

органами брюшной полости, встречают­
ся у детей крайне редко [Баиров А.Г., 

1978; Пугачев А.Г., Финкельсон Е.И., 
1981], составляя, по K.Schwemmle, 

J.Hunger (1977), A.AIIaway, P.Raine 
(1979), 15 % всех видов абдоминальных 
повреждений. 

Отнрытые повреждения поджелудоч­

ной железы - казуистика, но множест­
венные и сочетанные абдоминальные 

травмы нередко сопровождаются пов­

реждением ее. 

Закрытые являются следствием 

прямого форсированного удара в эпи­
гастрии или значительного и длительно­
го сдавления верхней половины живота 
(падение с высоты, автомобильная ка­

тастрофа, удар кулаком во время спор­
тивных игр и т.д.). Наиболее типичный 

механизм травмы у детей - падение с 
велосипеда, удар эпигастральной об­

ластью живота о руль велосипеда (при 
этом происходит быстрое и интенсивное 
локальное сдавление железы между ру­

кояткой руля и L| — L||). 

365 

Абдоминальная хирургия у детей 

В практике для определения тактики 

оперативного вмешательства наиболее 
приемлема классификация А.Г.Баирова 

(1978), в которой выделены следующие 
формы повреждений поджелудочной 
железы: ушиб и отек, подкапсульная ге­
матома, поверхностный разрыв с нару­
шением целости капсулы, глубокий 
разрыв без повреждения вирсунгова 
протока, размозжение и отрыв участка 
железы: при этом различают поврежде­
ния хвоста, тела и головни железы. Кро­
ме того, как и при других абдоминаль­

ных повреждениях, эта классификация 
включает изолированные, множествен­

ные и сочетанные повреждения. 

Нарушение целости паренхимы желе­

зы приводит к жировым некрозам, мо­
жет сопровождаться тромбозом сосу­
дов, иногда прогрессирующим в тром­
бозы портальной системы с развитием 
обширных некрозов ткани органа [Боча­
ров А.А., 1967; Баиров Г.А., Кущ Н.Л., 

1975]. При присоединении инфекции 

могут возникать тяжелые формы пан­
креатита. Нередко после повреждения 
поджелудочной железы развиваются 

травматические псевдокисты. 

Клиническая картина. При изолиро­

ванном повреждении поджелудочной 
железы общее состояние ребенка при 
поступлении чаще всего тяжелое. Ребе­
нок вял, заторможен, бледен. Сразу 
после травмы возникают сильные боли 
в эпигастрии, развиваются коллапс и 
шок. Появление резких болей обуслов­

лено раздражением и повреждением 

нервных узлов и ветвей солнечного 
сплетения [Бочаров А.А., 1967; Иса­
ков Ю.Ф. и др., 1977]. 

Боли локализуются в основном в эпи­

гастральной области по средней линии, 
могут иррадиировать в зависимости от 
локализации повреждения в спину, ле­
вое или правое подреберье, левый ре-
берно-позвоночный угол. При значи­
тельном повреждении органа боли 

носят опоясывающий характер и рас­
пространяются по всему животу. Боли 

сопровождаются рвотой. При развитии 
посттравматичесного панкреатита рвота 
становится неукротимой, мучительной. 

Рвота „кофейной" гущей в первые часы 
после травмы настораживает в отноше­

нии одновременного повреждения 
(наряду с поджелудочной железой) 
двенадцатиперстной кишки и желудка. 

АД в большинстве случаев остается в 

пределах возрастной нормы. Пульс сла­

бый, частый. Отмечается некоторое 
вздутие живота, более заметное в верх­
ней половине, обусловленное постепен­

но развивающимся парезом кишечника 
вследствие поступления в брюшную по­

лость крови и панкреатического сока. 

На коже в эпигастральной области мож­
но заметить кровоподтек, ссадины. 
Живот отстает или слабо участвует в 
дыхании. Отмечается умеренное напря­
жение мышц передней брюшной стен­
ки, особенно в эпигастрии. Симптом 

Щеткина-Блюмберга слабо положитель­
ный. Глубокая пальпация выявляет бо­

лезненность над пупком по средней 
линии или несколько слева. Динами­
ческое наблюдение в течение 4-6 ч 

выявляет обострение симптомов: более 
выражено напряжение мышц передней 

брюшной стенки, симптом Щеткина-
Блюмберга становится положительным 
не только при пальпации, но и при пер­

куссии выявляется боль в эпигастрии (в 
проекции поджелудочной железы), 

отчетливее болезненность при паль­
пации левого реберно-позвоночного 
угла (симптом Мэйо-Робсона). Иногда 
могут выявиться признаки внутрибрюш-

ного кровотечения. 

На двухмоментное течение поврежде­

ния поджелудочной железы указывают 
Л.М.Ивашко (1964), И.Г.Климнюн 
(1966), А.Г.Баиров (1978). В первые 
часы после травмы ребенок жалуется 
на умеренные боли в эпигастрии, тош­
ноту, иногда бывает однократная рвота. 
Удовлетворительное общее состояние 
ребенка заставляет думать об ушибе пе­
редней брюшной стенки и рефлектор-

3 6 6