Абдоминальная хирургия у детей (Исаков Ю.Ф.) - часть 88

Повреждения 

Нередко при ревизии печени и селе­

зенки можно увидеть подкапсульные 
гематомы. Множественные мелкие под­
капсульные гематомы неопасны и не 

требуют оперативного лечения. При 

крупных одиночных подкапсульных ге­
матомах обычно сильно выражен боле­
вой синдром и существует опасность 
спонтанного разрыва. Такие гематомы 
пунктируют под визуальным контролем. 
Продолжение кровотечения из места 
пункции обычно не наблюдается. Целе­
сообразно все же в таких случаях оста­
вить в брюшной полости страховочный 
катетер, который можно также исполь­
зовать для наложения пневмоперито-
неума при необходимости в повторной 

лапароскопии. 

Определенные сложности возникают 

при обнаружении забрюшинных гема­

том в области латеральных каналов. В 
этих ситуациях эндоскопист не может 
точно ответить, имеется ли поврежде­

ние почки. С большей степенью ве­
роятности об этом можно говорить 

лишь при больших, напряженных гема­
томах, полностью занимающих весь ла­
теральный канал. 

Лечение. Консервативные мероприя­

тия при травме селезенки должны 
основываться на настороженном наб­
людении, выявлении четкой регрессии 
симптомов повреждения селезенки, ис­

ключении интраабдоминального крово­

течения. В сомнительных случаях прибе­
гают к лапароцентезу с методом „шаря­
щего катетера" и еще к более досто­

верной лапароскопии. Консервативная 

терапия включает строгий постельный 
режим в течение 8-12 дней, холод на 
левую эпигастральную область, гемоста-
тическую терапию (внутримышечное 

введение 1 % раствора викасола, внут­
ривенное введение 10 % раствора хлори­

да кальция, пероральное назначение глю-
ноната кальция в таблетках или внутри­

венное введение 10 % раствора, перораль­
ное введение 3 % раствора гемофоби-
на - все в возрастной дозировке). После 

выписки необходимо диспансерное наб­
людение хирурга в течение 3-5 мес. 

Диагноз повреждения селезенки с 

кровотечением в брюшную полость, 

бесспорно, служит показанием для 
срочного оперативного вмешательства. 

При изолированном повреждении селе­

зенки предоперационная подготовка 
должна быть кратковременной, ее про­

водят одновременно с подготовкой пер­
сонала к операции. 

Адекватность противошоковой тера­

пии контролируют по гемодинами-
ческим показателям (АД, частота пуль­
са, центральное венозное давление, ана­
лиз крови, почасовой диурез с опреде­

лением удельной плотности мочи). 

Быстронарастающая интранраниаль-

ная гематома, профузное кровотечение 
в плевральную полость с массивным 

повреждением легочной ткани или 

разрыв бронха, кровотечение при пов­
реждении крупных или магистральных 
сосудов (угрожающем гангреной конеч­

ности) требуют выполнения одномо­

ментных операций. 

Оперативные  д о с т у п ы . При ясном 

топическом диагнозе изолированного 

повреждения селезенки наиболее рас­

пространен левосторонний косой подре­
берный разрез по Шпренгелю. 

При сомнении или затруднении в то­

пическом диагнозе при яркой картине 
продолжающегося внутриабдоминаль-
ного кровотечения показана верхнесре­

динная лапаротомия. Из этого доступа 
удается определить характер поврежде­

ния и источник кровотечения. Для 

удобства манипуляций на селезенке 

верхнесрединную лапаротомию допол­
няют поперечным разрезом влево. 

После вскрытия брюшной полости 

незначительное количество крови 

удаляют электроотсосом, уточняют 
источник кровотечения. 

Разрыв паренхимы селезенки, про­

ходящий через ворота, а также мно­
жественные глубоние разрывы селезен­

ки или ее размозжение, безусловно, 

3 5 5 

Абдоминальная хирургия у детей 

служат показанием для спленэктомии. 
Хирург, вводя пальцы левой руки в 
левое поддиафрагмальное простран­
ство, захватывает и частично выводит 
селезенну в рану. Выделяют сосудистую 
ножку, перевязывают тремя лигатурами 
и пересекают сначала селезеночную ар­
терию, затем вену. Однако раздельная 
перевязка элементов ножки не всегда 

возможна. Часто с целью остановки 
кровотечения приходится захватывать и 
пережимать всю сосудистую ножку 
кровоостанавливающим зажимом с по­

следующим лигированием и пересе­
чением ее. В этот момент необходимо 

проявить осторожность, чтобы не захва­

тить зажимом и не повредить ткани 
хвоста поджелудочной железы. Затем 

между зажимами рассекают диафраг-
мально-селезеночную и желудочно-

селезеночную связки. Селезенку 
удаляют. После этого еще раз необ­
ходимо убедиться, что хвост поджелу­
дочной железы не поврежден. 

Отдельные надрывы капсулы или тре­

щины селезенки ушивают отдельными 
капроновыми или кетгутовыми швами 

атравматической иглой с последующим 

прикрытием линии швов сальником. 
Для перитонизации и укрепления шва 
раны селезенки Б.Е.Стрельников (1976) 
использовал не только сальник, но и 
свободный лоскут париетальной 
брюшины, который брал с места 
вскрытия брюшной полости. При отрыве 
участка верхнего или нижнего полюса 
селезенки следует пережать пальцами 
селезеночную ножку, отсечь ножница­
ми травмированный фрагмент и образо­
вавшийся дефект ушить П-образными 
кетгутовыми швами с последующим 
прикрытием сальником на ножке. Бол­
гарские детские хирурги [Иванчев Ив. и 
др., 1979] располагают положительным 
опытом применения (при органосох-
раняющих операциях на поврежденной 
селезенке) клея из цианакрилата, а в 
последние годы специального клея „Ка-
ноконлит-Б" (НРБ). При поверхностных 

разрывах и трещинах селезенки с пов­
реждением капсулы раневую поверх­
ность авторы заливают нлеем и прик­
рывают сальником, при удалении раз­
мозженного участка, после остановки 
кровотечения перевязкой сегментарных 
сосудов раневую поверхность покры­

вают тонким слоем клея, а затем лос­
кутом большого сальника на ножке. 
Сторонники органосохраняющих опе­
раций при повреждении селезенки у де­

тей M.Slim, M.Najjar, H.Mishalany (1979), 

Ю.Ф.Исаков и соавт. (1983) отметили, 

что удаление селезенки приводит к сни­
жению сопротивляемости организма ин­
фекции и септическим осложнениям. 

При спленографии или парциальной 

спленэктомии они рекомендуют дрени­

ровать брюшную полость в течение 48 

ч - 7 сут в зависимости от состояния 
больного. 

При отрыве селезенки необходимо 

найти и перевязать двумя шелковыми 

лигатурами сосуды ножки, а затем мо­

билизовать селезенку путем ревизии и 
рассечения между зажимами диафраг-
мально-селезеночной и желудочно-
селезеночной связок. 

Операция должна заканчиваться пов­

торной ревизией брюшной полости с 

целью выявления снрытых поврежде­
ний других органов и тщательности ге­
мостаза, так как возможно возобновле­
ние кровотечения после нормализации 
гемодинамики и восполнения кровопо-
тери. При одновременном повреждении 
паренхиматозных и полых органов опе­
рацию вначале выполняют на селезенке, 
печени, почке, а затем на желудочно-
кишечном тракте. 

После спленэктомии по поводу изоли­

рованного повреждения селезенки пос­
леоперационный период протекает 
большей частью благополучно. Назна­
чают антибиотики, обезболивающие, 
сердечные средства, оксигенотерапию. 
В связи с дефицитом ОЦК, нередко раз­
вивающейся анемией рекомендуются 
2-4-кратные переливания крови и эрит-

356 

Повреждения 

роцитной массы. Внутривенно вводят 
20-40 % растворы глюкозы с инсули­
ном, витамины Bi, Be, С, К и РР, В12. 
После спленэктомии иногда возрастает 
количество тромбоцитов, особенно к 
концу первой недели после операции 
[БаировГ.А., КущН.Л., 1975], в этих 
случаях назначают антикоагулянты в 

минимальных дозах в течение 3-4 дней. 
В первые двое суток парентеральное 
питание. С восстановлением перисталь­

тики на 2-3-и сутки назначают щадя­

щую диету. С 4-5-го дня переводят на 
общий пищевой режим. Швы снимают 
на 9-10-й день, выписывают на 

16-18-й день. 

При сочетанной абдоминальной трав­

ме послеоперационный период проте­
кает более тяжело. В комплекс лечения 
входит не только более длительная ин-
фузионная терапия, но и дополнитель­
ные хирургические процедуры и мани­
пуляции (репозиции, скелетное вытяже­
ние, люмбальная пункция и т.д.) и 
целый ряд дополнительных медикамен­
тозных назначений. 

Изучая отдаленные результаты опера­

тивного лечения с повреждениями селе­
зенки, Г.А.Баиров, Н.Л.Кущ (1975), 
А.В.Габай, В.В.Гаврюшов (1969), 
С.П.Миронов (1971) не обнаружили ка­

ких-либо отклонений в развитии детей. 

Однако учитывая то, что селезенка 

является не только резервуаром крови, 

но несет гемопоэтическую и защитную 

функции, является местом образования 
иммунных тел, участвует в обмене ве­
ществ, регулирует деятельность костно­
го мозга и т.д., следует по возможности 

выполнять органосохраняющие опера­
ции при повреждениях селезенки, осо­

бенно у детей раннего возраста [Иса­

ков Ю.Ф. и др., 1983; Смирнов А.Н. и 

др., 1983]. Правильно высказывание 

Б.Е.Стрельникова (1976): „После 
спленэктомии при разрыве нормальной 

селезенки хирург не всегда может быть 
уверен в будущей полноценности орга­
низма". 

• Повреждения печени 

Частота повреждений печени у детей 

составляет 5 - 24,4 % всех закрытых 
травм органов брюшной полости [Вла­
дыкин СЕ., и др., 1971; Гридина Г.И. и 
др., 1971; Завьялов П.В., Малюга В.В., 
Харитонов Н.И., 1971; Пугачев А.Г., Фин-

кельсон Е.И., 1981]. Среди пострадав­
ших наиболее часто встречаются дети 
6 - 1 2 лет. -

Очень редко наблюдаются „спонтан­

ные" разрывы патологически изменен­
ной печени (гемангиома, эхинонокк, 

злокачественные опухоли и т.д.) при ми­

нимальном травматическом воздейст­
вии и у новорожденных при родовспо­
можении [БаировГ.А., КущН.Л., 1975; 
Пугачев А.Г., Финнельсон Е.И., 1981]. 

Повреждения печени полиморфны: от 

подкапсульных гематом, надрывов кап­

сулы и поверхностных трещин до глубо­
ких разрывов - одиночных и множествен­
ных, линейной и звездчатой формы, с 
ровными и размозженными краями 
центральных разрывов. Наиболее часто 

повреждаются нупол правой доли, пе­
редние отделы правой и левой долей. 
Несколько реже страдает нижняя по­
верхность правой доли. Однано при по­
вреждении нижней поверхности печени 
кровотечения особенно тяжелые, тан 
как в этой области расположены основ­
ные тонкостенные ветви стволов пор­

тальной системы [Баиров Г.А., Шапки-
наА.П., 1970; Браташ Б.М., 1976]. 

Повреждения желчного пузыря и на­

ружных желчных протоков встречаются 
у детей крайне редко. Мы наблюдали 
только один случай разрыва желчного 

пузыря с краевым разрывом правой 
доли печени. 

Вариабельность повреждений печени 

породила множество классификаций, из 
которых наиболее приемлема для прак­

тики предложенная Г.А.Баировым и 

соавт. (1976). 

Все закрытые повреждения печени 

разделены на три группы: 

357 

Абдоминальная хирургия у детей 

1) повреждения паренхимы печени без 

разрыва напсулы (поднапсульные гематомы); 
2) разрывы печени с повреждением напсулы; 
3) центральные разрывы печени. 

В зависимости от глубины и протяжен­

ности повреждений различают: поверхност­
ные ссадины и трещины, трещины протяжен­
ностью до половины толщины органа, 
размозжение и секвестрация отдельных 
сегментов и долей. 

К л и н и ч е с к а я  к а р т и н а . Выраженность 

клинических проявлений определяется 
многообразием форм повреждений пе­
чени, величиной нровопотери. Повреж­

дения печени сопровождаются болью, 
кровотечением, приводящими к разви­
тию шока (бледность  к о ж н ы х понровов 

и видимых слизистых оболочек, появле­
ние холодного пота, судорожное подер­
гивание  м ы ш ц , учащение и затруднение 

дыхания, тахикардия с частым малым 
пульсом, падение  А Д , нарушение созна­
ния вплоть до его потери). А.Г.Пугачев, 

Е.И.Финнельсон (1981) наблюдали шок 
при изолированных повреждениях пече­
ни у 24,4 % детей, при множественных 
повреждениях органов брюшной поло­

сти - у 74,6 %, при сочетанных - у 

77,7 %. Массивное кровотечение, сопро­
вождающее значительные повреждения 
печени, трудно поддается компенсации, 
состояние ребенка прогрессивно ухуд­
шается. Однако переливание нрови, 
плазмы, кровезамещающих жидкостей 

лишь кратковременно восстанавливает 
ОЦК и улучшает состояние. Промедле­

ние с оперативным вмешательством и 
остановкой кровотечения вновь приво­
дит н декомпенсации гемодинамики. 

Чем меньше ребенок, тем скоротеч­

нее и внезапнее появляется декомпен­
сация гемодинамики. Артериальная ги­
потония на фоне шона у детей, особен­
но младшего возраста, является небла­
гоприятным прогностическим призна­
к о м [Цибулькин Э.Н., 1976]. 

При менее массивной нровопотере 

(ссадины, поверхностные трещины, не­
глубокие и небольшие разрывы-повреж­

дения I-II степени) организм ребенка 

м о ж е т сравнительно быстро компенси­
ровать ОЦИ и скорость кровотока за 
счет тахикардии, сокращения перифери­
ческих артерий и вен, мобилизации нро­
ви из депо и поступления тканевой  ж и д ­
кости в кровяное русло. Пострадавший 
постепенно выходит из ноллаптоидного 

состояния, улучшаются гемодинамиче-

ские показатели. 

При поднапсульных гематомах и цен­

тральных разрывах печени иногда на­
блюдается двухфазное клиническое те­
чение. В момент травмы и сразу после 

нее ребенок отмечает сильные боли в 

животе с последующим полным или 

почти полным временным их исчезно­
вением. Относительно „хорошее" со­

стояние ребенка  м о ж е т продолжаться 
от нескольних часов до 2-3 сут. Затем 
внезапно при полном покое или малей­
шем физическом напряжении вновь 
возникают боли в животе, сопровожда­
ющиеся  о б м о р о к о м , головокружением, 
общей слабостью, развивается нартина 
внутрибрюшного кровотечения или ге-
мобилии (кровотечение в желчные пути 
из центральной гематомы со рвотой ко­
фейной гущей и дегтеобразным стулом). 
Подобные проявления вторичных кро­

вотечений при разрывах капсулы, под­
напсульных гематомах и центральных 

разрывах наблюдаются у детей крайне 
редко, но о них необходимо помнить. 

При изолированных повреждениях 

печени ребенок чаще всего жалуется на 
боли в правом подреберье или правой 

половине живота, усиливающиеся при 

дыхании, особенно при вдохе, и при 
движении. Значительно реже беспокоят 
боли по всему животу, они носят разли­
той характер - это более характерно для 

детей младшего возраста. Интенсив­

ность боли зависит не только от степени 
повреждения печени, но и от объема 
кровотечения в  б р ю ш н у ю полость. Боли 
почти всегда постоянные. Иногда с тече­
нием времени усиливаются, что объя­
сняется раздражением  б р ю ш и н ы при 

358