Абдоминальная хирургия у детей (Исаков Ю.Ф.) - часть 86

Повреждения 

лиянием по передней и задней ее по­

верхности с образованием иногда 

обширной гематомы в подкожной и 
предбрюшинной нлетчатне в результате 
разрыва сосудов; возможно и повреж­
дение нервных стволов. Кровоизлияния 
верхней и нижней надчревных артерий 

могут стать угрожающими для жизни 
[Бочаров А.А., 1967]: может учащаться 
пульс и дыхание, возникать рвота, отме­

чаться слабое участие в акте дыхания 
передней брюшной стенки. 

При разрыве прямой мышцы живота, 

как правило, появляются жалобы на 
боли в животе. Над местом разрыва 
мышцы наблюдается синюшная окрас­
ка кожных покровов. Пальпация живота 
болезненна, иногда появляется защит­
ное напряжение брюшных мышц, кото­
рое может быть выраженным, но огра­
ниченным областью повреждения. При 
поверхностной пальпации болезнен­
ность и защитное напряжение усили­
ваются. При глубокой пальпации болез­
ненность несколько уменьшается в от­
личие от повреждения внутренних орга­
нов. В данной ситуации напряжение 
мышц не сопровождается симптомом 
Щеткина-Блюмберга. Боль в брюшной 
стенке усиливается при кашле, движе­
ниях, активном напряжении мышц. Для 

уменьшения боли ребенок расслабляет 

поврежденную мышцу, принимает не­

редко вынужденное положение с огра­
ничением дыхательных движений, при­
водит согнутые ноги к животу. С целью 
дифференциации боли, связанной с пов­
реждением брюшной стенни, от боли 
при повреждении внутренних органов 
следует попросить больного самостоя­

тельно приподнять в постели выпря­

мленные ноги или, взяв его за кисти, 
приподнять голову и верхний отдел ту­
ловища, т.е. вызвать активное напряже­
ние брюшных мышц. При повреждени­
ях брюшной стенки боль резко усилива­

ется. Этот прием помогает дифферен­

циации гематомы, образовавшейся в 

толще брюшной стенки, от инфильтрата, 

расположенного в брюшной полости. 

Внутрибрюшное образование в данном 

случае при пальпации не определяется 
под активно напряженной брюшной 
стенкой, в то время как внутристеноч-
ное четко контурируется и прощупыва­
ется в толще брюшной стенки. 

Крайне редко у детей могут наблю­

даться травматические грыжи в резуль­
тате разрыва апоневроза и боковых 
мышц брюшной стенки. При этом в об­
ласти повреждения наряду с синюшным 
окрашиванием кожи, осаднениями оп­
ределяется „выпячивание": мягкоэлас-
тическое, болезненное, без флюктуации, 
при этом выявляются резко болезнен­

ные контуры дефекта в мышцах, кото­
рые активно напряжены и болезненны. 

Травматическая грыжа может сформи­

роваться через некоторое время. 

Гематомы, образовавшиеся в перед­

ней брюшной стенке, обычно рассасы­
ваются в течение 2-3 нед. На месте раз­
рыва мышцы и апоневроза постепенно 
формируется рубцовая ткань, функция 
мышцы полностью восстанавливается. 
Очень редко при организации гематомы 
формируется серозная киста, еще реже 
гематомы оссифицируются, а при инфи­
цировании нагнаиваются. 

Лечение. При закрытых поврежде­

ниях передней брюшной стенки реко­
мендуется постельный режим, поной, 

холод на область травмы (пузырь со 
льдом), а через 3-4 дня тепловые про­

цедуры. При тяжелых повреждениях 
назначают обезболивающие (1 % раст­
воры по 0,1 мл) промедола, пантопона 
в возрастной дозировке. Необходимо 

динамическое наблюдение хирурга. 

Вскрывать гематомы не следует. Об­

ширные гематомы, особенно при от­
слойке подкожной клетчатки, можно 
эвакуировать пункциями через 1-3 дня 

после травмы. Если не удается устра­
нить гематому пункциями, то приходит­

ся делать разрез. Нагноившаяся гемато­

ма подлежит вскрытию. 

При травматической грыже брюшной 

3 4 7 

Абдоминальная хирургия у детей 

стенки, если нет признанов кишечной 
непроходимости, от экстренного вмеша­

тельства следует воздержаться и выпол­

нить операцию в плановом порядке. 

Если почасовое динамическое наблю­

дение не позволяет исключить повреж­
дение органов брюшной полости, реко­
мендуется выполнить лапароцентез с 
методикой шарящего катетера или лапа­

роскопию. 

• Повреждения селезенки 

У детей они наблюдаются часто. По 

данным различных публикацй, они со­
ставляют  5 0 % [Баиров Г.А., 1976], 

4 6 , 9 % [Пугачев А.Г., Финкельсон Е.И., 

1981],  3 9 , 5 % [Миронов СП., 1971], 

3 3 , 3 % [RohnerrA., 1977],  3 6 % [Kimdor-
fer D., Filler D., Schwemmle K., Feustel H., 

1979] всех повреждений органов  б р ю ш ­

ной полости. 

Морфофункциональные особенности 

селезенки способствуют легкой рани­
мости ее  д а ж е при незначительном воз­
действии (падение с небольшой высоты, 
прямой удар). Этим объясняется высо­
кая частота изолированных поврежде­
ний. Повреждения селезенки могут со­
провождаться разрывами печени, поч­
к и , кишечника - это нередко обнаружи­
вается при операции. У детей благодаря 
эластичности реберной дуги (что имеет 
важное значение в момент травмы) пе­
реломы ребер при повреждении селе­
зенки практически не встречаются. 

Для облегчения диагностики, выбора 

рациональной хирургической тактики 

удобно закрытые повреждения селе­
зенки разделить следующим образом 

[Баиров Г.А., КущН.Л., 1975; Баи­
ров Г.А.,  1 9 7 6 ; Пугачев А.Г., Финкель­

сон Е.И., 1981]: 

1. Изолированные повреждения: 

а) одномоментные (с выраженной нарти-

ной внутрибрюшного кровотечения); 

б) двухмоментные разрывы. 

2. Множественные повреждения. 

3. Сочетанные повреждения. 

По патологоанатомическим критериям мо­

гут наблюдаться следующие виды поврежде­
ний: 

1. Ушиб селезенки без повреждения кап­

сулы, без подкапсульной гематомы и с 
образованием подкапсульной гематомы. 

2. Поверхностные надрывы капсулы. 
3. Разрывы капсулы и паренхимы единич­

ные и множественные, поверхностные и 
глубокие. 

4. Размозжение селезений, отрыв части селе­

зенки или всего органа от сосудистой 
ножки. 

Клиническая картина. Закрытые изо­

лированные повреждения селезенки 

могут протекать с типичной картиной 
разрыва паренхиматозного органа и 
внутрибрюшного кровотечения или со 

слабо  в ы р а ж е н н ы м и , стертыми, не­

ясными симптомами (подкапсульные и 
внутриорганные разрывы). Следует за­
метить, что часть признаков - общие 

для повреждения других паренхима­
тозных органов брюшной полости и 
только небольшое количество симпто­

мов специфичны для закрытых повреж­
дений селезенки, так как определя­
ю щ и м клиническим фактором является 
интенсивность внутрибрюшного нрово-

течения. Известно, что селезенка чаще 
всего повреждается при воздействии 
травмирующей силы на эпигастральную 
область, реберную дугу и нижние ребра, 
поясничную область - все слева. Это 

происходит как при  п р я м о м ударе дви­
ж у щ и м с я предметом или о неподвиж­
ный предмет при падении с высоты, тан 
и по касательной или при сдавлении 
живота и нижних отделов грудной клет­
ки слева. 

При изолированном  о д н о м о м е н т н о м 

повреждении селезенки состояние ре­

бенка при поступлении в стационар 
чаще всего оценивается как удовлетво­
рительное, реже средней тяжести. Были 
случаи, когда ребенок после травмы са­
мостоятельно приходил  д о м о й и лишь 
через несколько часов возникала 
брюшная катастрофа. 

348 

Повреждения 

Кратковременная потеря сознания 

сразу после травмы по типу обморока 

наблюдается у детей нечасто, причем в 

основном у старших. И моменту госпи­
тализации сознание обычно восстанав­
ливается, и только в крайне редких 
случаях изолированных повреждений 
селезенки на фоне шока оно может 
быть спутанным или даже полностью 
отсутствовать. 

Боли в животе - один из самых по­

стоянных признаков. Боли носят по­
стоянный, ноющий характер, интенсив­

ность их различна. Дети старшего воз­
раста могут отметить чувство распира-
ния, ощущение полноты слева в эпига­
стрии и подреберье. В первые часы 
после травмы боль сосредоточена здесь 
же - непосредственно над местом пов­
реждения. Дети младшего возраста не 

локализуют боль и жалуются на разли­
тые боли, но чаще всего в области пуп­

ка, даже в ближайшие срони после 
травмы. У детей среднего и старшего 
возраста боли приобретают разлитой ха­
рактер через некоторое время после 

травмы, что связано с распростране­

нием излившейся крови по брюшной 

полости. Однако интенсивность боли в 
области селезенки остается более выра­
женной, причем отмечается иногда ее 
усиление при глубоком вдохе и движе­
нии. Боль может иррадиировать в левое 
надплечье, лопатну и плечо в результате 
раздражения брюшинного покрова диа­
фрагмы и окончаний диафрагмального 
нерва. У ряда больных отмечается поло­
жительный френикус-симптом. 

Отмечается бледность кожных покро­

вов и видимых слизистых оболочек, не­
которая сухость и обложенность языка, 
похолодание конечностей, иногда хо­

лодный пот. 

Нередко наблюдается тахипное и 

уменьшение глубины дыхательных 
экскурсий. В легких слева (чаще в зад-
ненижних отделах) иногда отмечается 
ослабление дыхания. АД, несмотря на 

внутрибрюшное кровотечение, может 

оставаться стабильным. Падение АД -
плохой прогностический признак. У всех 
детей наблюдается частый и малого на­
полнения пульс. Увеличение его ча­
стоты, несмотря на комплекс проти­

вошоковых мероприятий, указывает на 
продолжающееся кровотечение. 

Поведение ребенка в момент осмотра 

не всегда адекватно тяжести травмы. 

Одни дети возбуждены, негативны и 
сопротивляются осмотру, другие угне­
тены и безучастны. У большинства де­
тей наблюдается стремление к вынуж­
денному положению в постели: лежа на 
левом боку с поджатыми к животу сог­
нутыми коленями. Изменение положе­
ния ребенка в момент осмотра прояв­

ляется усилением боли, что заставляет 

его немедленно принимать прежнюю 
позу - симптом „ванька-встанька" 
(Б.С.Розанов). Иногда этот признак не 
столь выражен у детей младщего воз­
раста и для его выявления требуются 
деликатная нежная настойчивость и 
внимание хирурга. 

При осмотре живота следует обратить 

внимание на кровоподтеки, ссадины 
слева в эпигастральной области, нижних 
отделах грудной стенки и поясничной 
области. Иногда наблюдаются слабые 

дыхательные энснурсии передней 
брюшной стенки или отставание в дыха­
нии левой половины живота. У детей 

младшего возраста иногда наблюдается 

умеренное вздутие живота. 

При пальпации живота в первые часы 

после травмы отмечается болезнен­
ность слева в эпигастральной области и 

левом подреберье. Болевые ощущения 

в брюшной полости по проекции селе­
зенки выявляются также надавлива­
нием на реберную дугу и легким сме­
щением ее в сагиттальной плоскости. В 
последующем пальпаторная болезнен­
ность может определяться по ходу ле­
вого латерального канала и в нижних от­

делах живота. Болезненность при изоли­

рованном повреждении селезенки соче­

тается с умеренной пассивной ригид-

3 4 9 

Абдоминальная хирургия у детей 

ностью мышц в левой эпигастральной 

области. При распространении крови по 
брюшной полости умеренное пассивное 
напряжение мышц может стать разли­

тым. В некоторых случаях, независимо 
от возраста ребенка, наблюдается не­

соответствие резкой болезненности в 
животе и незначительного напряжения 
мышц (симптом Куленкампфа). При 
этом чем глубже пальпация, тем отчет­

ливее локальная болезненность и 
уменьшение выраженности защитного 

напряжения. Для определения локаль­
ной болезненности и степени резистент­
ности мышц брюшной стенки может по­
мочь диагностический прием Вейнерта: 
4 пальцами по ходу реберных дуг спра­
ва и слева охватывают верхние поясни­
чные отделы, а I пальцами выполняют 
нежную глубокую сравнительную паль­
пацию передней брюшной стенки (об­

ласть подреберий). При травме селезен­

ки справа ткани безболезненны и по­

датливы, слева отмечается резистентная 
болезненность, иногда уплотнение 

[Глянц P.M., Рожинский М.М., 1973; 
Баиров Г.А., Кущ Н.Л., 1975]. 

Симптом Щеткина-Блюмберга, отра­

жающий раздражение брюшины излив­
шейся нровью, слабо выражен даже у 
детей старшего возраста; у детей млад­
шего возраста он чаще всего сомните­

лен. При подкапсульных внутриорган-

ных разрывах и незначительном кро­
вотечении в брюшную полость симптом 

Щетнина-Блюмберга отрицательный. 

Перкуссия живота позволяет опреде­

лить локальную болезненность и ее гра­

ницы, но главное - установить наличие 
излившейся в брюшную полость нрови 
уже в первые часы после травмы. Уко­
рочение перкуторного звука наблю­
дается в левой эпигастральной области, 
по ходу левого латерального канала, а 
при нарастающем кровотечении и в ле­
вой подвздошной области. В первые 
часы после травмы при разрыве селе­

зенки кровь свертывается и образуются 
сгустки, чем объясняется отсутствие 

притупления в других отлогих местах 
живота, даже при изменении положе­
ния тела. Скопление в брюшной по­

лости крови в виде сгустков в коли­

честве 400-450 мл проявляется уко­
рочением перкуторного звука. 

При ректальном исследовании паль­

цем скопление в полости малого таза 
крови можно определить по болезнен­
ности и нависанию переднего свода. 

Уже в первые часы после поврежде­

ния селезенки наблюдается повышение 
количества лейкоцитов до 18-20-10

9

/л 

с нейтрофильным сдвигом формулы 
влево и умеренной лимфопенией. 
Г.А.Баиров, Н.Л.Нущ (1975), Г.А.Баиров 
(1976) отмечают особенно высокий лей­

коцитоз в первые 6 ч после травмы, 
причем в дальнейшем наблюдается сни­
жение количества лейкоцитов с прибли­
жением к норме к концу первых суток, 
даже если пострадавший не опериро­
ван. 

Показатели гемоглобина и эритроци­

тов снижаются незначительно, у боль­

шинства больных остаются в пределах 
возрастной нормы. Небольшие измене­
ния в картине нрасной нрови Р.М.Гланц, 
М.М.Рожинский (1973), Г.А.Баиров, 
Н.Л.Нущ (1975)объясняют тем, что при 
разрыве селезенки в брюшную полость 
изливается нровь, депонированная селе­
зенкой и не участвовавшая в общем 
кровотоке. Кроме того, в момент пов­
реждения происходит сокращение тра-

бекул паренхимы селезенки, кровото­

чащие сосуды пережимаются и тромби-
руются с временной остановкой или 

уменьшением нровотечения. Уснорение 

СОЭ наблюдается к концу первых суток 
после травмы. Следует заметить, что 

тольно динамическое наблюдение через 

каждые 40-45 мин за показателями 
крови может помочь в расшифровке 

диагноза повреждения паренхиматозно­

го органа и внутрибрюшного нровоте­
чения. Рентгенологическое обследова­
ние выполняется при положении боль­
ного на спине в дорсовентральном на-

3 5 0