Абдоминальная хирургия у детей (Исаков Ю.Ф.) - часть 87

Повреждения 

правлении рентгеновсних лучей. Основ­
ные признаки занрытых повреждений: 
более высокое расположение левого ку­
пола диафрагмы, ограничение его под­
вижности и неполное развертывание ре-
берно-диафрагмального синуса слева; 
гомогенное затемнение в левой под-
диафрагмальной области по проекции 

селезенки (за счет скопления кровяных 
сгустков); затемнение может прослежи­

ваться по левому латеральному каналу 

до подвздошной области; смещение га­
зового пузыря желудка происходит 

чаще медиально и несколько вниз. 

LH.Griffin, A.F.Ganison, M.C.Jhnen 

(1978) в случаях затруднений в диагно­

стике повреждений селезенки, особенно 
при небольших разрывах с быстрым 

прекращением кровотечения, рекомен­

дуют радиоизотопное сканирование 
после внутривенного введения  " т Т с , 
фиксированного на коллоидной среде. 

Выявление дефекта на сканограммах 

селезенки указывает на разрыв ее. 
Авторы получили ложноотрицательные 
результаты в 2 %, а ложноположитель-
ные в 8 % наблюдений и сделали вывод 
о достаточно объективной ценности ме­
тода. 

Двухмоментные изолированные пов­

реждения селезенки наблюдаются чрез­
вычайно редно при внутриорганном 
разрыве без повреждения капсулы с об­
разованием постепенно нарастающей 

поднапсульной гематомы или при вре­

менном прекращении кровотечения в 
результате сокращения трабекул с пере­
жатием сосудов, тромбированием и об­
разованием тампонирующих рану сгуст­
ков (первая фаза). Через некоторое 
время (латентная фаза) - от несколько 
часов, суток и даже месяцев [Ивашко 

Л.И., 1964; Баиров  Г А , Кущ Н.Л., 1975] 
- может произойти самопроизвольно 
или в результате незначительного по­
вышения внутрибрюшного давления 

(кашель, смех, дефекация), неловкого 

движения, легкого насилия разрыв кап­

сулы при чрезмерном ее перерастяже­

нии гематомой, отторжение тромба и 
кровяных сгустков с возникновением 

обильного быстро нарастающего крово­
течения (вторая фаза). A. Garginlo, 

G.Simonetti (1979) для диагностики под-
капсульных разрывов применяли селек­

тивную ангиографию селезеночной арте­

рии, при ноторой выявляли поступление 
контрастного вещества за пределы со­

судов в паренхиме селезенки. При пов­
торной процедуре через 10-14 дней от­
мечали полное восстановление нор­
мальной ангиографичесной картины, 

констатируя факт самостоятельного за­

живления подкапсульных надрывов па­
ренхимы селезенки. Вместе с тем они 
уназывали на возможность образования 
геморрагической псевдокисты селезен­

ки. 

Чаще повреждения селезенки соче­

таются с повреждениями печени, под­

желудочной железы, левой почни, реже 
с повреждениями различных отделов 
желудочно-нишечного тракта. Ребенок 
поступает в стационар в тяжелом или 
крайне тяжелом состоянии, с выражен­
ной картиной посттравматической ка­
тастрофы и явлениями внутриабдоми-
нального кровотечения. 

В связи с особенностями клинических 

проявлений и диагностики необходимо 
особо остановиться на одновременном 
повреждении селезенки и почни. Подоб­
ные сочетания у детей нередки. Ребенок 
поступает в стационар в состоянии 
шока, жалуется на боли не тольно в ле­
вой половине живота или эпигастраль­
ной области, но и в левой поясничной 
области. Иногда наблюдается рвота. 
Живот несколько вздут, умеренно на­
пряжен и болезнен в левой эпигастраль­
ной области. Симптом Щетнина-Блюм-
берга чаще сомнительный. Симптомы 
Куленнампфа, Вейнерта положительные. 
В левой поясничной области наблю­
дается выбухание, боль, пастозность с 
отсутствием пальпаторной четкости вер-

теброкостального угла, кроме того, иног­

да обнаруживают осаднения и нрово-

3 5 1 

Абдоминальная хирургия у детей 

подтеки. Четко выражен симптом 
Пастернацного. Характерны макрогема­

турия, микрогематурия. При поступле­

нии больного с повреждением органов 

брюшной полости надо взять за прави­
ло исследование мочи. 

При подозрении на повреждение 

почки одновременно с травмой селезен­
ки следует выполнить экскреторную 

урографию, если состояние больного 

позволяет, то сразу же при поступлении 
или после нормализации АД в случае 
шока. В серии экскреторных урограмм 
можно определить на фоне гомогенного 
затемнения области левого подреберья 
некоторое смещение вверх купола диа­
фрагмы и медиально газового пузыря 
желудка, деформацию чашечно-лоха-
ночной системы слева, снижение конт­
растности собирательной системы пов­
режденной почки, затек контрастного 
вещества в паренхиму с образованием 
подкапсульной гематомы, нечеткий кон­
тур m.psoas major с функциональным 
сколиозом и выраженное смещение мо­
четочника [Ерохин А.П., Иузнечихин Е.П., 
Остапно М.С., 1976]. 

Особая трудность диагностики пов­

реждений органов брюшной полости, в 
частности селезенки, вознинает при со-
четанной травме. Это обусловлено тем, 
что одно из повреждений (чаще неаб­

доминальное) с более выраженными 

признаками, доминирует и маскирует 
хорошо знакомые симптомы изолиро­
ванной травмы другого. Иногда наблю­

дается псевдоперитонеальный синдром, 
особенно при травме пограничных с жи­

вотом областей. В данной ситуации тра­
диционные диагностические критерии 
абдоминальной травмы не всегда ин­
формативны. 

Большинство пострадавших с сочетан-

ной травмой поступают в тяжелом со­
стоянии, с нарушением сознания, явле­
ниями шока. 

При одном из наиболее частых видов 

сочетанной травмы у детей, одновре­
менном повреждении головного мозга 

и органов брюшной полости, когда шок 
протекает на фоне различных форм на­
рушения сознания, диагноз поврежде­
ния селезенки затруднен. 

Время проведения противошоковой 

терапии используется для выполнения 

дополнительных методов исследования: 
эхоэнцефалографии, электроэнцефало­
графии; каждые 40-50 мин исследова­
ние крови (гемоглобин, количество эрит­
роцитов, лейкоцитов, показатель гема-

токрита, рОг и рС02, КОС); рентгено­

графия черепа, конечностей, грудной и 

брюшной полости - по показаниям (на 

месте, в реанимационном отделении); 
консультации невропатолога, окулиста. 

За этот период решаются не только 
диагностические, но и тактические воп­

росы. 

Если в течение 2-3 ч терапия не дает 

эффекта, характер черепно-мозговой 
травмы не может объяснить тяжести 
состояния больного, а симптоматика аб­
доминальной травмы остается сомни­
тельной, то прежде всего необходимо 
думать о травме органов брюшной по­
лости. В этом случае для уточнения 
диагноза необходимо выполнить лапа-

роцентез с методикой „шарящего кате­

тера". 

Трудности диагностики возникают при 

переломах нижних ребер, проксималь­
ных отделов бедренных костей, нижне­
грудного и поясничного отделов позво­
ночника, костей таза с формированием 

забрюшинной гематомы. На фоне ука­
занных переломов нередко развивается 
ложная картина острого живота или 

псевдоперитонеальный синдром, даже 
при отсутствии внутрибрюшных повреж­

дений. Это объясняется общностью ин­

нервации грудной клетки и брюшной 
стенки ветвями нижних межреберных и 

диафрагмальных нервов, иннервацией 
брюшной стенки ветвями подвздошно-
подчревного и подвздошно-пахового 

нервов из поясничного сплетения, внут­
ренних органов обеих полостей за счет 

блуждающего нерва. При отсутствии 

3 5 2 

Повреждения 

повреждений органов брюшной полости 
проведение в комплексе противошоко­
вой терапии новонаиновой блокады по 

Вишневскому, внутритазовой анестезии 

по Школьнинову-Селиванову дает анал-
гетичесний эффект, приводит к улучше­
нию общего состояния, исчезновению 

ложных симптомов острого живота. И 

наоборот, при повреждении селезенки 
или других органов брюшной полости 

симптомы острого живота остаются, 
становятся ярче и отчетливее локальные 
симптомы. 

В сложных ситуациях следует прибег­

нуть к лапароцентезу с применением 
шарящего катетера идентично методи­
ке, рекомендуемой В.Е.Закурдаевым 

(1976) для взрослых больных. Лапаро-
центез у детей, особенно при сочетан-
ной травме, лучше выполнять под об­
щим обезболиванием, так как это сни­
мает болевые импульсы, исходящие из 
других очагов повреждений, как бы до­
полняя комплекс противошоновой тера­
пии, асептина соблюдается как при опе­
рации. Положение больного - лежа на 
спине. Через ткани пупка проводят 
8-образную шелковую лигатуру-держал­
ку или ткани пупка захватывают цапкой. 
По средней линии живота, на 2-3 см 
ниже пупка (бессосудистая зона), про­
изводят разрез кожи длиной от 0,5 до 

1 см. За держалку максимально при­

поднимают переднюю брюшную стенку 
и через разрез кожи под углом 45° к 
фронтальной плоскости тела вращатель­
ными движениями троакара прокалы­
вают брюшную стенку до ощущения 
провала. Стилет троакара извлекают, в 
этот момент иногда по тубусу из брюш­
ной полости изливается кровь или 
экссудат - в таних случаях процедура 
закончена, приступают к лапаротомии. 

Если кровь не появилась, то по тубусу 

троакара в брюшную полость вводится 
уретральный катетер (лучше прозрач­
ный полиэтиленовый для визуального 
нонтроля). Скопления крови или другого 
жидкого содержимого выявляются при 

первой же попытке аспирации шпри­
цем. Небольшое количество крови, раз­

литое по боковым отделам живота, 
подреберий, в полости малого таза, 
обнаруживается не сразу. Поэтому, 

меняя направление тубуса троакара, 
катетер вводят в левое подреберье, 
левый латеральный канал, полость 
малого таза, правый латеральный канал 
и правое подреберье с одновременной 
аспирацией шприцем, иногда меняя 
положение тела больного. Обнаружение 
крови или другого содержимого служит 
показанием для экстренной лапарото­

мии. Если при малом количестве (60-80 

мл) содержимого аспирация не удалась 
и на стенке натетера остались только 
следы крови, то в брюшную полость 

вводят 100-300 мл 0,85% раствора 

хлорида натрия с последующей аспира­
цией и исследованием аспирата (гемо­
глобин, эритроциты, лейкоциты, диаста­
за). Появление в шприце явной примеси 
крови или кишечного содержимого сви­
детельствует о повреждении внутренних 
органов. Небольшое окрашивание диа­
лизата кровью может наблюдаться при 
диапедезном кровотечении в брюшную 
полость из забрюшинной гематомы, 
если исследование выполняется через 

6-8 ч после травмы. По окончании ис­
следования на рану накладывают один 
шелковый шов. 

Если клиническая картина закрытой 

травмы живота выражена, а пункция 
брюшной полости оказалась „сухой", т.е. 

крови и патологичесной жидкости не 

обнаружено, лапароцентез рекомен­
дуется закончить оставлением в брюш­
ной полости катетера (на 12-24 ч), фик­
сированного к коже и наращенного сте­
рильной резиновой трубкой, свободный 

конец которой опускают во флакон, 
привязанный сбоку к кровати [Закур-
даев В.Е., 1976; Лебедев В.В., Охот­

ский В.П., КаншинН.Н., 1980; Bi-
dullsku A., Botesen M., Рапа S., Popovici С, 

1974]. 

Иногда кровь начинает выделяться по 

23 Ю.Ф. Исанов и др. 

353 

Абдоминальная хирургия у детей 

катетеру через несколько часов после 

лапароцентеза (двухмоментный разрыв 

поднапсульной гематомы селезенки, 
отторжение сгустков раны селезенки, 

усиление кровотечения при нормализа­

ции АД и т.д.). При подозрении на 
разрыв диафрагмы В.В.Лебедев, 

В.П.Охотский, Н.Н.Каншин (1980) реко­
мендуют ввести по катетеру небольшое 
количество воздуха и сделать рентгено­
грамму грудной клетки, приподняв го­

ловной конец кровати. Выявление пнев­

моторакса, не обнаруженного ранее, 
подтверждает разрыв диафрагмы. 

Единственным противопоказанием 

для лапароцентеза является спаечный 
процесс в брюшной полости. 

Простота исполнения и диагности­

ческая надежность лапароцентеза с ме­
тодикой „шарящего катетера" способ­
ствовали широкому его распростране­

нию при абдоминальной травме [Берку­

тов А.Н., Цыбулян Г.Н., Занурдаев В.Е., 

1971; Кузнечихин Е.П., Андронов СВ., 

Шеин В.Н., 1979; Doubvick D., CazalaaJ., 

1972]. 

Лапароскопия дает возможность ви­

зуального осмотра органов брюшной 
полости, особенно если кровотечение 

неинтенсивное. На диагностическую 
значимость лапароскопии при закрытой 
абдоминальной травме указывают мно­
гие хирурги [Калнберз В.К., Фрей-

дусБ.А., 1968; Баиров Г.А., 1975; 

Кущ Н.Л., Тимченко А.Д., Гречаный В.П., 

1976; Ставинский Р.А., Боташану В.В., 
1979; Финнельсон Е.И., Гранников О.Д., 
1979; Karamehmedovic О., Dangel P., Hir-

sig J., Rickham P., 1977]. 

Введение лапароскопа в верхней 

точке Калька облегчает осмотр органов 

верхнего этажа брюшной полости, осо­

бенно селезенки. 

Первый и наиболее важный признан 

травматического повреждения паренхи­

матозных органов - свободная кровь в 

брюшной полости. При большом коли­
честве нрови, когда она скапливается в 

малом тазу и обоих латеральных ка­

налах, можно быть уверенным в серьез­
ном повреждении, что дает основания 
для лапаротомии. Пока проводится под­
готовка к операции, эндоскопист уточ­
няет локализацию повреждения, это 
важно для выбора доступа. Предвари­

тельно производят аспирацию крови. 

Наиболее удобно это делать в области 
малого таза и в области печеночного 
изгиба, где легко найти участки, в 
которых кишечник и сальнин не будут 
подтягиваться к аспиратору. Затем сле­
дует детальная ревизия печени и селе­
зенки. Печень осматривают в обычном 
положении больного (на спине): хорошо 
видна передняя часть диафрагмальнои 
поверхности правой и левой долей пе­
чени, с помощью манипулятора удается 
осмотреть нижнюю поверхность печени, 
ворота. Для полноценного осмотра селе­
зенки необходимо повернуть больного 
на правый бон, при этом видны диа-
фрагмальная поверхность селезенки, ее 
верхний край, передний отдел. 

Травматические повреждения парен­

химатозных органов варьируют от не­
больших линейных надрывов, подкап-
сульных гематом до обширных размоз-
жений. При эндоскопии в области раз­

рыва органа чаще всего обнаруживают 
сгустки крови, которые прикрывают 
повреждение. Это достоверный приз­
нак, позволяющий локализовать источ­
ник кровотечения. Нет необходимости 
снимать сгустки манипулятором, пы­

таться определить направление, коли­

чество разрывов - все это будет сдела­
но на операции. 

Если в брюшной полости имеется не­

большое количество крови, которое 

после аспирации не нарастает, а при 
ревизии выявляются небольшие линей­
ные поверхностные надрывы органа без 
признаков кровотечения, то возможно 
консервативное лечение. Иногда целе­
сообразно оставить страховочный кате­

тер, который можно подвести непосред­
ственно к поврежденному органу или к 

полости малого таза. 

3 5 4