Абдоминальная хирургия у детей (Исаков Ю.Ф.) - часть 85

Заболевания гениталий у девочен 

тельной реанции труб мы не наблю­
дали таной патологии, как пиосаль-

пинкс, гнойный выпот в малом тазу. 

В послеоперационном периоде всем 

больным проводился курс антибакте­

риальной терапии, и через 5-6 дней их 
переводили в гинекологический стацио­
нар для противоспаечной реабилита­
ционной терапии. 

Лапароскопия позволила нам наблю­

дать состояние внутренних половых ор­
ганов и при различных формах аппенди­
цита, причем не только в острой стадии, 
но и в отдаленные сроки после опера­
ции. Практически всегда наблюдалась 
реакция со стороны матки и придатков 
на воспаление червеобразного отростка 
в виде серозита, выраженность которо­
го зависела от количества и качества 
выпота в малом тазу. При деструктив­
ных формах аппендицита, большой дли­

тельности заболевания отмечалась осо­
бенно острая воспалительная реакция 
внутренних половых органов. В полости 
малого таза определялся мутный гной­

ный выпот, резкая гиперемия матки, 
маточных труб и париетальной брюши­
ны. Яичники отечны, онруглой формы, 

тусклого цвета. Особенно выражена 
отечность маточных труб - они утолще­
ны и гиперемированы на всем протяже­
нии. Указанная эндоскопическая карти­

на расценивалась нами как острый 

двусторонний сальпингоофорит вторич­

ной природы, обусловленный местным 
перитонитом. 

Мы наблюдали аналогичную реакцию 

внутренних гениталий у части больных с 

флегмонозным аппендицитом, у кото­
рых во время операции изменения в 
брюшной полости не были расценены 
как местный тазовый перитонит. Осо­
бенно часто такие случаи касались тазо­
вого расположения червеобразного от­
ростка. 

Лапароскопия подтвердила диагноз 

аппендицита у 116 из 540 девочен, из 

которых у 49 был обнаружен вторич­
ный сальпингоофорит. Следует учесть, 

что истинное число таких больных зна­
чительно выше, тан как лапароскопии 
проводились только при неясной клини­
ческой картине. 

В группу риска по бесплодию следует 

относить также больных, перенесших в 
послеоперационном периоде такие ос­
ложнения, как инфильтрат тазовой об­

ласти, абсцесс дугласова пространства. 

В отдаленные сроки, через несколько 

лет, проводя лапароскопию по поводу 
подозрения на спаечную кишечную не­
проходимость, мы отмечали спаечный 
процесс не только в области послеопе­
рационного рубца, но и в области мало­
го таза. В анамнезе этих девочек был 
деструктивный аппендицит, тазовый пе­
ритонит. У ряда больных спаечный про­
цесс был настолько выражен, что яич­
ники и фимбриальные концы труб были 
практически замурованы. 

• Апоплексия яичника 

Это нарушение характеризуется вне­

запно возникшим нровоизлиянием в 
яичнике с нарушением целостности его 
тнани и кровотечением в брюшную по­
лость. Это, как правило, происходит в 
овулирующем яичнике, хотя опублико­
ваны единичные наблюдения апоплексии 
яичника и в более раннем возрасте. 

Чаще всего разрыв яичника возникает 

в области желтого тела или его кисты, 
реже происходит разрыв паренхимы. 

Длина разрыва составляет от 0,5 до 

1,5-2 см. Иногда повреждение ткани 

яичника едва заметно, но сопровожда­
ется массивным кровотечением. 

Патогенез кровоизлияния в яичники 

зависит от степени морфологической 
зрелости и функциональной активности 
нейровегетативной и эндокринной си­
стем. В период овуляции или стадии 
васкуляризации и расцвета желтого тела 

происходит физиологическое повыше­
ние уровня гормонов яичников, что 
вызывает гиперемию, вазодилатацию и 

повышение проницаемости сосудистой 

3 4 3 

Абдоминальная хирургия у детей 

стенки. У большинства больных, опери­
рованных по поводу апоплексии яични­
ков, выявляются мелкокистозые изме­
нения, кисты яичников, хроническое 
воспаление придатков. Провоцирующим 
моментом при апоплексии яичников 
может стать травма, физическое напря­
жение, но апоплексия часто возникает и 
в состоянии полного покоя. 

Заболевание начинается остро с появ­

ления внезапных, иногда очень сильных, 

схваткообразных болей внизу живота, 
сопровождающихся тошнотой и рвотой, 
головокружением и слабостью. 

Температура тела при апоплексии яич­

ника нормальная, реже субфебрильная. 

При ректальном исследовании отме­

чается характерная болезненность при 
смещении матки, в области правого сво­
да. Матка обычных размеров или не­
сколько увеличена, тестоватой консис­
тенции. При небольшой гематоме 
можно пропальпировать болезненный 
шаровидный яичник. При более выра­
женном кровоизлиянии прощупывается 
образование, похожее на кисту яичника. 
При значительном кровоизлиянии в 
брюшную полость и раздражении 
брюшины пальпация матки и придатков 
затруднена. 

Правильному диагнозу помогает тща­

тельно собранный анамнез. Апоплексия 
яичника наступает внезапно, среди пол­
ного благополучия и чаще в конце 

менструального цикла (в период овуля­
ции и в стадии васкуляризации желтого 

тела). 

Клиническая картина заболевания 

зависит также от степени кровотечения. 

Чаще всего в брюшную полость изли­
вается от 25 до 150 мл крови и это не 
сопровождается гемодинамическими 
нарушениями. Крайне редко отмечается 

значительная кровопотеря (до 500-800 

мл), что вызывает снижение АД, учаще­
ние пульса, падение гемоглобина. 

Несмотря на особенности клиническо­

го проявления апоплексии яичника, 
дифференциальная диагностика этого 
заболевания с острым аппендицитом 
бывает затруднительной. Часто хирург, 

даже подозревая апоплексию яичника, 

идет на аппендэнтомию, так как не мо­
жет исключить острый аппендицит. На 
операции выявляется кровь в малом 
тазу; червеобразный отросток не изме­
нен или отмечаются вторичные измене­
ния (отечность, незначительная гипере­
мия). При ревизии органов малого таза 
обнаруживается апопленсия яичнина 
(обычно правого). 

Лечение. Оперативное лечение апо­

плексии яичнина показано лишь при 

значительном кровотечении. Оно сво­
дится к наложению швов на разрыв, 
аспирации крови из брюшной полости. 
Удаление пораженного яичника являет­
ся грубой врачебной ошибкой. 

С большой осторожностью следует 

рассматривать вопрос о попутной ап-
пендэнтомии. В данной ситуации удале­
ние неизмененного червеобразного от­

ростка нецелесообразно по следую­
щим причинам. Во-первых, это лишняя 
операция, чреватая осложнениями; во-
вторых, даже скудное скопление крови 

в малом тазу резко увеличивает опас­
ность инфицирования. Если поврежде­
ние ткани яичника небольшое и крово­

течение самопроизвольно остановилось, 
то следует применять консервативную 
терапию: назначение гемостатических 
препаратов, обеспечение покоя, холод 

на нижний отдел живота. Необходимо 

динамическое наблюдение за состоя­

нием ребенка. 

К сожалению, из-за упомянутых выше 

диагностических трудностей в большин­
стве случаев вне зависимости от выра­
женности апоплексии проводится опе­
ративное лечение. 

ГЛАВА 

Повреждения 

Частота повреждений органов брюш­

ной полости колеблется довольно широ­
ко, составляя от общего числа травмато­

логических больных 1 % [Губов Ю.П. и 
др., 1971]; 2-3% [Дамье Н.Г., 1960]; до 

20,2 % [Шлепов А.В. и др., 1971]. 

Абдоминальная травма чаще встреча­

ется в возрасте от 5-6 до 12-13 лет, 
причем страдают чаще мальчики [Завь­
ялов П.В., Малюга В.В., Харинов Н.И., 

1971; Ситковский Н.Б. и др., 1979]. 

Наибольшее количество травм при­

ходится на весенние и осенние месяцы. 

Наиболее частые причины травмы: не­

достаточное знание и несоблюдение 

правил уличного движения, неорганизо­

ванный досуг детей, шалости, недостат­
ки в организации занятий спортом и 
трудовых процессов. Выделяют следую­
щие виды детского травматизма: быто­

вой (55,7 %), транспортный (33,3 %), 

спортивный (7,8 %), прочий (3,2 %) [Пу­
гачев А.Г., Финкельсон Е.И., 1981]. 

Повреждения внутренних органов 

брюшной полости могут быть при непо­
средственном, нередко внезапном уда­
ре движущимся предметом по животу 
или спине, ударе животом или спиной 
по неподвижному твердому предмету, 
сдавлении живота, резком инерцион­
ном смещении органов при падении с 
высоты. Степень повреждения органа 
зависит от механизма травмы. Резкий 
прямой удар по животу или спине мо­
жет привести к ушибу и разрыву мало-
защищенного органа, расположенного в 
точке приложения травмирующей силы. 
Медленное, но сильное сдавление жи­

вота вызывает размозжение, раздавли­

вание, разрыв даже надежно защищен­
ных и глубоко расположенных органов. 
Резкое инерционное смещение органов 

при падении с большой высоты вызы­
вает чаще всего отрыв фиксированной 
части органа или, реже, всего органа. 
Наряду с физичесной разрушающей си­

лой следует учитывать ряд предраспо­
лагающих факторов: напряжение мышц 

передней брюшной стенки в момент 

травмы, степень наполнения полых ор­
ганов, набухание селезенки, поджелу­
дочной железы, печени в период фи­
зиологической активности и т.д. [Завья­

лов П.В. и др., 1971; Баиров Г.А., Иуш 

Н.Л., 1975; Ситковский Н.Б. и др., 1979; 
Пугачев А.Г., Финкельсон Е.И., 1981]. 

Повреждения органов живота приня­

то разделять на закрытые и открытые. 

Закрытые повреждения характеризуют­
ся целостностью кожных покровов. У 

детей, особенно в мирное время, преоб­
ладают закрытые повреждения. Откры­
тые подразделяют на две основные 

группы: непроникающие и проникаю­
щие. При непроникающих ранениях жи­
вота в большинстве случаев поврежда­

ется брюшная стенка, однако вполне 
возможны и повреждения органов. От­

крытые повреждения, или ранения, жи­
вота бывают колото-резаные (ножевые) 
и огнестрельные. Колото-резаные ране­
ния - это чаще одиночные поврежде­
ния, они протекают несколько легче ог­
нестрельных и закрытых повреждений 

органов живота, однако возможны и 
тяжелые повреждения (ранения аорты, 
поджелудочной железы). 

Повреждение одного органа брюшной 

Абдоминальная хирургия у детей 

полости нан при отнрытой, так и при 

закрытой травме живота принято назы­

вать изолированным, или локальным, 
повреждение двух и более органов 
брюшной полости - множественным. 
Одновременное повреждение органов 
брюшной полости и других частей тела 
относят к сочетанной травме. 

Среди повреждений органов брюш­

ной полости могут быть ушибы с субсе­
розными и поднапсульными гематома­
ми, подкапсульные и внутриорганные 
разрывы с образованием гематом, на­
рушение паренхимы органа с одновре­
менным разрывом капсулы, отрыв и 
размозжение части или всего органа, 
сопровождающееся выраженным кро­
вотечением в брюшную полость; дефек­

ты стенки кишки или желудка, не про­

никающие и проникающие в просвет 

органа, иногда с полным разрывом по 
всей окружности. 

Нестереотипность и разнообразие 

клинических проявлений повреждений 
органов брюшной полости обусловлены 

механизмом травмы, характером пов­

реждения, возрастом больного и анато-
мо-физиологическими особенностями. 
Этим определяются нередко трудности 
диагностики, особенно при сочетанных 
повреждениях, когда на фоне шока и 
доминирования травмы опорно-двига­
тельного аппарата или других органов 
симптомы абдоминального поврежде­

ния выражены слабо. Изолированное 
повреждение органов брюшной полости 

характеризуется рядом типичных приз­

наков, что нередко помогает правиль­
ной топической диагностике, проведе­
нию предоперационной подготовки и 
анестезиологического пособия, выбору 
рационального оперативного доступа и 
объема оперативного вмешательства. 
Однако ошибка в топическом диагнозе 
не является опасной, важно поставить 
диагноз кровотечения в брюшную по­
лость и своевременно провести опера­
тивное вмешательство [Блинов Н.И., 

1965, 1970]. 

• Повреждения 

передней брюшной стенки 

При осмотре больного с закрытой 

травмой живота практически всегда 

приходится решать вопрос, имеет место 

ушиб брюшной стенки или повреждение 
абдоминальных органов. 

Закрытые повреждения передней 

брюшной стенки наблюдаются редко и 
в основном у детей старшего возраста 

начиная с 10 - 11 лет. 

Травма возникает в результате прямо­

го ушиба, сдавления при защитном 
мышечном напряжении брюшной стенки, 
при резком внезапном сокращении или 
насильственном перерастяжении мышц 
во время спортивных упражнений. 

Среди занрытых повреждений перед­

ней брюшной стенни - отслойка под­
ножной клетчатки, разрывы апоневроза, 
мышц, брюшины, крупных сосудов с 

одновременным повреждением нерв­

ных сплетений, иннервирующих брюш­
ную стенну, что и определяет клиниче­
скую картину. 

Отслойка подкожной клетчатки на­

блюдается у детей очень редко и возни­
кает при приложении травмирующей 
силы в косом направлении или по каса­
тельной к плоскости брюшной стенки со 
смещением кожи, подножной клетчатки 

и поверхностной фасции с разрывом 
поверхностных надчревных сосудов. 
При этом обычно образуются поднож­
ные гематомы, иногда обширные, мед­

ленно рассасывающиеся и склонные н 

превращению в серозные нисты. От­
слойка подкожной клетчатки сопровож­

дается осаднением кожных покровов; 
определяется локальная болезненность, 

но живот участвует в акте дыхания, 
мягкий, над гематомой может 
выявляться флюктуация. 

Полный разрыв прямой мышцы жи­

вота наблюдается также редко и чаще 
всего происходит в патологически изме­
ненных тканях. Это тяжелое поврежде­
ние мышцы сопровождается кровоиз-

3 4 6