Абдоминальная хирургия у детей (Исаков Ю.Ф.) - часть 84

Заболевания гениталий у девочен 

Многочисленные формы пороков раз­

вития являются следствием нарушения 

слияния и канализации половых прото­
ков. Патогенез этой патологии изучен 
недостаточно, возможно, определенную 
роль играют генетические факторы. 

Частота пороков развития матни со­

ставляет 0,32 %, по данным Н.Н.Федо­
ровой (1967), по данным Е.М.Демидо­
вой (1974), порони развития внутренних 
половых органов девочен и девушек 
встречаются в 3,8 % случаев. 

Существует много классификаций по­

роков развития матки. Наиболее про­
стой и удобной для клинической практи­
ки считают классификацию, в которой 
выделяют: 1) пороки с полной задерж­
кой оттока менструальной крови и 2) с 
неполной односторонней задержкой от­

тока. Естественно, что до начала мен­
струаций клинических проявлений по­

роки развития матки не вызывают. 

К порокам развития первой группы 

относится полная или частичная аплазия 
влагалища. Считаем необходимым 
обратить внимание хирургов на данную 
патологию, ибо девочни с таким поро­
ком могут попасть в хирургическое от­
деление по поводу сильных болей внизу 
живота, возникающих при задержке 

отгона менструальной крови. 

К порокам второй группы относятся 

атрезия рога матки, удвоение тела мат­

ки и влагалища с недоразвитием его или 

аплазией. Основные симптомы - болез­
ненные менструации (альгодисменорея), 

нарастание боли с каждой менструа­
цией, при усилении болей появляется 

опухолевидное тугоэластичное образо­

вание внизу живота, расположенное 

асимметрично над лоном. 

Диагностика затрудняется менстру­

альными выделениями, а также и тем, 

что о пороках матки нередко забывают. 

Решающее значение для правильного 

диагноза имеет типичный анамнез: 
схваткообразные боли внизу живота, 
усиливающиеся с каждой следующей 
менструацией. 

При рентоабдоминальном исследова­

нии определяется опухолевидное болез­
ненное образование. Если его диаметр 

более 10 см, тело нормально функцио­
нирующей матки, имеющей в пубертат­
ном возрасте относительно небольшие 
размеры (около 5 см), определить не 
удается. 

К вспомогательным методам иссле­

дования относят выделительную урогра-
фию. По данным Е.М. Демидовой 
(1974), на стороне порока развития мат­

ки очень часто (в 47 % случаев) 
выявляются аномалии мочевыделитель-
ной системы. При этом исследовании 
диагностируется дистопированная поч­
ка, с которой проводится дифферен­
циальный диагноз. 

При наличии детских гинекологиче­

ских зеркал с осветительной системой 

или с помощью любого эндоскопа с во­

локонной оптикой производят влага­
лищное исследование. 

Лечение. Добавочный рог матки 

удаляют, при этом следует избегать 

повреждения стенки нормально функ­
ционирующей матни. 

При пороках с удвоением матни и ап­

лазией второго недоразвитого влагали­
ща вмешательство следует ограничить 
образованием отверстия в этом влагали­
ще. Эта несложная манипуляция доста­

точна для удаления скопившейся нрови. 

Во избежание сужения (рубцевания) об­
разованного отверстия дренируют его 

мазевыми тампонами. Подчеркиваем, 
что в детских хирургических отделениях 
пороки развития матни диагностируют­
ся нередко во время лапаротомии и 
ставят хирурга, незнакомого с подобной 
патологией, в затруднительное положе­
ние. Страдает и больная, обычно под­
вергающаяся неоправданно радикаль­
ной операции. Поэтому при подозрении 
на порок развития матки девочек сле­
дует переводить в специализированные 
гинекологические стационары, где го­
раздо больше шансов сохранить мен­
струальную и генеративную функцию. 

339 

Абдоминальная хирургия у детей 

П о р о к и  р а з в и т и я  в л а г а л и щ а . При 

утрате зародышем проксимальных от­
делов парамезонефральных ходов воз­
никает первичная полная атрезия влага­
лища, которая встречается сравнительно 

редко. В этих случаях могут  т а к ж е от­

сутствовать матка и придатки. В связи с 
тем, что нижняя треть влагалища фор­
мируется из урогенитального синуса, а 
не из парамезонефральных ходов, то 
даже при агенезии влагалища сохраня­
ется небольшое углубление 2-3 см меж­
ду большими срамными губами. 

В о з м о ж н о частичное отсутствие вла­

галища (аплазия влагалища), возникаю­
щее вследствие прекращения канализа­
ции формирующейся влагалищной труб­
ки. Частичная атрезия влагалища  м о ж е т 
быть на разных уровнях, начиная от 
наружного отверстия цервикального ка­
нала (atresia cervicalis). Чем выше атре-

зированный участок влагалища, тем 
труднее диагноз, чаще диагностические 
ошибки. Клинические проявления этой 
патологии выявляются сразу же после 

начала менструальной функции. Обычно 
возникают приступообразные боли в 
животе, рвота, нарушение функции мо­
чеиспускания, запоры. При рентоабдо-
минальном исследовании в малом тазу 
удается выявить плотно-эластическое 

болезненное образование, которое чаще 

расценивают как перекрут кисты яични­
ка, аппендикулярный инфильтрат, опу­
холь брюшной полости. 

Тщательное изучение анамнеза (отсут­

ствие менструаций, периодичность бо­
лей), детальный осмотр влагалища (об­
наружение слепого мешка, отсутствие 
шейни матки), а иногда и пункция свода 
помогают уточнить диагноз [Богоров 
И.И., 1966; Кобозева Н.В., 1981]. Эти 
манипуляции лучше выполнять под нар­
к о з о м , так как они требуют особой 
осторожности. Помогает распознавать 
гематометрий двухмерное ультразвуко­
вое сканирование: удается установить 
резко увеличенную матку, заполненную 
однородной  ж и д к о с т ь ю . 

Л е ч е н и е этого порока относится к 

с л о ж н ы м вмешательствам, требующим 
большого опыта. Разработаны одномо­

ментные методы опорожнения матки и 
пластики влагалища из тазовой  б р ю ш и ­
ны [Курвянова А.Г., 1980]. Сложность 

состоит не только в выполнении самой 
операции, но и в специфическом после­
операционном уходе, от которого зави­
сит исход реконструктивной операции. К 
сожалению, в арсенале хирурга единст­
венный метод лечения этого порока -
ампутация матки - со всеми вытекаю­
щ и м и для женского организма по­
следствиями. Поэтому обнаружив апла­
з и ю влагалища (полную или частичную) 
при функционирующей матке, больную 
следует передать в специализированное 

гинекологическое отделение. В конеч­
ном счете девочки туда и попадают, но, 
к сожалению, после повторных неудач­
ных вмешательств, затрудняющих про­
ведение пластичесной операции. 

П о р о к и  р а з в и т и я  я и ч н и к о в и 

м а т о ч н ы х  т р у б . Относительно часто 
встречается отсутствие одного яичника 
(моноовария), преимущественно при од­
норогой матке. Значительно реже на­
блюдается добавочный (третий) яичник, 
имеющий собственную связку. Этот 
яичник, как правило, функционально не­
полноценен. При выполнении оператив­
ных вмешательств необходимо учиты­
вать, что неполноценный яичник  м о ж е т 

быть аномально расположен, например 
в паховом канале. Следует знать, что 
добавочный нефункционирующий яич­

ник имеет тенденцию к малигнизации, 
поэтому его необходимо удалять. 

Самая распространенная форма врож­

денной атрезии гениталий - ги-
менальная. До наступления периода 
полового созревания этот вид непро­
ходимости влагалища себя не прояв­

ляет. Скопление менструальной крови в 

полости влагалища возникает из-за 
врожденного отсутствия отверстия в 
девственной плеве. Причиной абдоми­
нального синдрома является гемато-

3 4 0 

Заболевания гениталий у девочен 

кольпос. Заболевание начинается посте­
пенно с приступообразных болей внизу 
живота, слабости, недомогания, голов­
ных болей, нарушения сна, нередко 
сопровождается субфебрильной темпе­
ратурой, тошнотой, рвотой. Боли 
приобретают циклический характер, 
возобновляясь ежемесячно. Из анам­
неза выясняется полное отсутствие 

менструаций при достаточном развитии 
вторичных половых признаков. При 

осмотре обнаруживается полное зара-
щение девственной плевы, ноторая ку­

полообразно выбухает наружу. Через 
нее просвечивает темная кровь и опре­

деляется флюктуация. При пальпации 

внизу живота выявляется опухолевид­

ное образование, которое более четко 
определяется при бимануальном ректо-
абдоминальном обследовании. 

Гематокольпос требует оперативного 

лечения - крестообразного рассечения 

плевы. При этом изливается большое 
количество вязкой дегтеобразной массы 

темно-вишневого цвета. После освобож­
дения влагалища от содержимого иссе­

кают лоскуты девственной плевы для 
профилактики вторичного стеноза. 

Возможна резкая гипоплазия яични­

ков, представляющая собой различные 
виды дисгенезий. При этом паренхима 
яичников прантичесни отсутствует, 
имеется лишь разрастание соединитель­

ной тнани (синдром Шерешевского-Тер-
нера). 

Недоразвитие или отсутствие одной 

маточной трубы почти всегда сопут­
ствует порокам развития матки. Крайне 

редко наблюдаются такие пороки ма­
точных труб, как атрезии либо удвоение. 

• Альгодисменорея 

Чаще всего болезненные менструации 

имеют функциональный характер, на­

блюдаются у девочек с регулярным 
менструальным циклом. Боли появ­
ляются за 1-2 дня до начала месячных, 

носят схваткообразный характер, ирра-

диируют по внутренней поверхности 
бедер и в лобок, сопровождаются тош­

нотой, иногда рвотой, холодным потом, 

бледностью, снижением АД, жидким 

калом. Эта симптоматика связана с на­
рушением функции вегетативной нерв­
ной системы, неустойчивость которой 

характерна для пубертатного периода. 
Установлено, что основной причиной 

болезненной менструации является на­
рушение синтеза простагландинов -

тканевых гормонов, обладающих широ­

ким спектром действия, в том числе 
усиливающим тонус гладкой мускула­

туры матки. Повышение уровня проста­

гландинов в эндометрии перед мен­
струацией вызывает спастические сок­
ращения, ишемию матки, воспринимае­
мые как схваткообразные боли [Gosset 
С, 1980]. Описанная картина может 

быть ошибочно принята за хирурги­
ческое заболевание брюшной полости и 

привести больную на операционный 

стол. 

Установлению диагноза помогает пра­

вильно собранный анамнез: совпадение 
болей с месячными, отсутствие симпто­
мов раздражения брюшины и отсут­

ствие изменений со стороны крови -

СОЭ, лейкоцитоз, гемоглобин в пре­
делах нормы. 

Лечение альгодисменореи консерва­

тивное, применяют препараты, подавля­

ющие синтез простагландина: индомета-
цин, бутадион, ацетилсалициловая кис­

лота (препараты перечислены в порядке 

активности), а также антиспастические, 
сосудорасширяющие и аналгетические 
средства. 

• Воспалительные 

заболевания 

В литературе приводятся лишь еди­

ничные случаи воспалительных заболе­
ваний внутренних половых органов у де­
вочек. 

Внедрение лапароскопии в ургентной 

хирургии детского возраста позволило 

341 

Абдоминальная хирургия у детей 

более детально изучить острую воспали­
тельную патологию органов малого таза 
у девочек. В нашей клинике лапароско­
пия выполнена у 540 девочек с остры­
ми болями в животе (в возрасте до 7 

лет - 110, 7-9 лет - 123 и 10-14 лет -

307). У 19 (3,5%) из обследованных 
установлен первичный процесс - острый 
сальпингит, у 46 (8,5 %) - криптогенный 
пельвиоперитонит, у 49 (9 %) воспали­

тельный процесс придатков матки был 

вторичным, обусловленным тазовым 
перитонитом аппендикулярного генеза. 

Острое неспецифическое воспаление 

придатков матки обнаружено у наших 

больных исключительно благодаря 
эндоскопическому диагнозу. В кли­
нической картине заболевания не было 
специфических признаков, позволя­
ющих заподозрить эту патологию, за 
исключением болезненности придатков 
при ректальном исследовании. Постоян­
ный симптом - болезненность в нижней 
части живота, больше справа, иногда 
неотчетливые признаки раздражения 
брюшины. Менее постоянны субфеб-
рильная температура и лейкоцитоз. В 
анамнезе иногда удавалось установить 

Рис. 82. Острый сальпингит у девоч­

ки 13 лет. 

3 4 2 

фактор переохлаждения или острой рес-
пираторно-вирусной инфекции, перене­
сенной накануне. У части девочек ана­
логичные приступы болей были ранее. 
Возраст больных - 7-14 лет. У 13 детей 
было правостороннее поражение при­
датков, у остальных - двустороннее. 

Изолированного поражения придатков 

слева мы не наблюдали. 

Эндоскопический диагноз острого 

сальпингита основывался на таких приз­
наках, как выраженная гиперемия и 
отечность маточной трубы, отечность, 

полнокровие сосудов mesosalpinx (рис. 
82). При двустороннем процессе наблю­

дался серозит матки. Отмечалась в ряде 
случаев реакция париетальной брюши­

ны малого таза в виде гиперемии и пол­
нокровия сосудов. Лишь у 4 больных 
мы наблюдали реакцию яичников, кото­

рая выражалась в их отечности. Они 
приобретали шаровидную форму и 
тусклый цвет. У остальных больных яич­
ники были интактны. В полости малого 
таза обнаруживалось небольшое коли­
чество желтоватого выпота, иногда с ге­
моррагическим оттенком. При деталь­
ной ревизии червеобразного отростка, 
кишечника, других органов брюшной 

полости патологии не было обнаружено. 

У 5 девочек воспалительные измене­

ния маточных труб были обнаружены в 
момент менструации. При этом наблю­
дался рефлюкс маточной крови в по­
лость малого таза. Однано, если обычно 
реакция труб на рефлюкс крови отсут­
ствует или проявляется в виде неболь­
шого отека и полнокровия сосудов се­
розной оболочки, то в уназанных 

случаях явная гиперемия и выраженная 
отечность маточных труб свидетель­
ствовала о воспалительном процессе. 

Приведенные наблюдения демонстри­

руют необычность воспаления придат­
ков у девочек. В отличие от взрослых 
женщин у них, как правило, наблюдает­
ся изолированное поражение труб -
сальпингит. Оофорит встречается редко 
и не выражен. Даже при яркой воспали-