Абдоминальная хирургия у детей (Исаков Ю.Ф.) - часть 82

Патология печени и желчных путей 

оценке. Одной из причин неэффектив­
ности зонда Бленмора, нан мы пола­
гаем, является характерная для детей 
особенность - преимущественная лока­
лизация источника нровотечения в кар­
диальном отделе желудка. Для дей­
ственного сдавливания кровоточащей 
вены необходимо интенсивное подтяги­
вание желудочного баллона. Продолжи­
тельная фиксация зонда в положении 
натяжения, обеспечивающем обтура-
цию, практически невозможна. Кроме 
того, эта манипуляция вызывает у детей 
мучительный и опасный в условиях кро­
вотечения рвотный рефлекс, справиться 
с которым удается не всегда. Длитель­
ное пребывание зонда вызывает гипер­
саливацию, мешает откашливанию мок­
роты и способствует развитию пневмо­
нии. Мы используем зонд Блекмора 
лишь в редких случаях с целью умень­
шения кровопотери при транспорти­
ровке больного в операционную и под­
готовке к операции. 

Если после консервативных мер кро­

вотечение остановилось, кормление 
через рот начинают не ранее чем через 

48-72 ч. Назначают щадящую диету, 
включающую фруктово-ягодное желе, 

5 % манную кашу, нрупяные отвары, 
протертый жидкий творог, сырые яйца 
и т.д. Через 3-4 дня диету постепенно 

расширяют. 

При неэффективности консерватив­

ных мероприятий показано хирурги­
ческое лечение. 

Операцию выполняют через 6-8 ч 

наблюдения, если кровотечение продол­
жается и за это время не удается до­

биться стабилизации гемодинамики. 

Если ее нарушения, свидетельствующие 

о возобновлении кровотечения, чере­
дуются с периодами стабилизации 
протяженностью 4-5 ч и более, консер­
вативную терапию целесообразано про­
должать 2 сут. 

Операцией выбора считают гастрото-

мию с прошиванием кровоточащих вен. 
Прошив и перевязав кровоточащий со­
суд, мы, как правило, производим обра­
ботку всех видимых вен кардиального 
отдела желудка и абдоминального от­
резка пищевода. При быстрой останов­
ке кровотечения и корригированных и 
стабильных основных параметрах го-
меостаза во время операции мы до­
полняем операцию перевязкой коронар­

ной вены желудка и левой желудочной 
артерии. Лишь в отдельных случаях, при 

тяжелых проявлениях гиперспленизма, 

операция может быть дополнена пере­
вязкой селезеночной артерии или 
спленэктомией. 

При легких кровотечениях эффект от 

консервативных мероприятий дости­
гается у большинства больных, при 
значительных - у 66,6% [Пугачев А.Г. и 
др., 1979]. 

Из 40 наших больных, оперированных 

на высоте кровотечения, 8 человек по­
гибли от различных осложнений. Во 
всех случаях операция была выполнена 
на 4-5-е сутки кровотечения. Подчерки­
ваем, что летальность находится в 
прямой зависимости от сроков выпол­
нения операции. По мнению большин­
ства хирургов, при неэффективности 
консервативного лечения операцию 
необходимо предпринимать не позднее 
чем через 2 сут от момента возникно­
вения кровотечения. 

ГЛАВА 

9 

Патология 

селезенки 

• Аномалии развития 

Врожденное отсутствие встречается 

редио и чаще всего вместе с другими 

тяжелыми пороками развития, может 

сочетаться с частичным или полным об­
ратным положением органов. 

Недоразвитие селезений (гипоплазия, 

или минроспления) встречается таиже 
редио: анатомичесии орган сформиро­
ван правильно, имеет обычное строе­
ние, но уменьшен. 

Добавочные селезений - наиболее 

частый и важный с прантичесной точии 
зрения вид аномалии - встречаются 
приблизительно в 20 % всех посмерт­
ных всирытий, чаще у детей раннего 
возраста и новорожденных. Строение 

добавочных селезенои подобно основ­

ному органу; они могут быть одиночны­
ми и множественными, локализуются 
чаще в области ворот селезений (54,2 %), 
в ее связнах, по ходу сосудистой ножки, 
в сальниие, имеют величину от просяно­
го зерна до нормальной селезенки, осо­
бенно в патологических ситуациях, ког­

да добавочные селезений берут на себя 
фуннцию удаленного органа 

Иногда добавочные селезений имеют 

самостоятельную брыжейку с отдель­
ным сосудом, в этих случаях возможны 
завороты, протенающие с илиничесиой 
картиной острого живота. 

Помнить о наличии добавочных селе­

зенои необходимо в связи с возможны­

ми рецидивами заболеваний крови пос­

ле произведенной спленэктомии. 

• Кисты 

Нистозные образования селезенки 

подразделяются на непаразитарные и 
паразитарные. Чаще описывают отдель­

ные наблюдения, реже публииуют свод­
ные статистиии. 

Непаразитарные нисты в свою оче­

редь подразделяются на истинные и 
ложные, Стениа истинной кисты, кото­
рая чаще имеет врожденное происхож­

дение, состоит из соединительной ткани, 
выстланной эндотелием или эпителием, 
в полости содержится серозная жид­

кость. Редио встречаются дермоидные 
нисты. 

Чаще встречаются приобретенные 

нисты, не имеющие внутренней выстил-
ни (псевдоиисты), они развиваются 
после травмы (в 50 %) или каких-либо 
инфекций (сыпной и брюшной тифы, 
малярия, туберкулез). Псевдокисты при 
травме образуются в результате аутоли-
тичесних процессов, происходящих в ге­
матоме, и образования фибринной кап­
сулы, преобразующейся с течением вре­

мени в фиброзную. По характеру содер­
жимого кисты подразделяют на сероз­
ные, геморрагичесиие и серозно-гемор-
рагичесиие. Они могут располагаться 

внутри селезений или субкапсулярно. 

Величина нист различна - от мелких 
множественных до единичных огром­
ных, содержащих до 1 л жидкости и 
более. 

Клиничесная картина непаразитар­

ных иист зависит в основном от их раз­
мера и проявляется чувством тяжести, 
небольшими болями в левом подре­
берье. При больших кистах могут раз­
виться явления кишечной непроходимо­
сти, редко другие симптомы. 

При осмотре больного обращает на 

себя внимание асимметрия живота, вы­
бухание в левом подреберье, где при 

Патология селезенки 

пальпации определяется увеличенная, 
эластичная безболезненная селезенна. 
При интимном предлежании кисты н 
передней брюшной стенке может 
определяться флюктуация. 

Диагноз непаразитарной кисты доста­

точно сложен. Приходится проводить 
дифференциацию с опухолями селезен­
ки, почки, забрюшинными опухолями, 
различными спленопатиями и т.д. Та­
ким образом, в план обследования 
должны быть включены рентгенографи­
ческие методы исследования желудоч­
но-кишечного тракта (для выявления де­
формации и смещения желудка, селезе­

ночного изгиба ободочной кишки), ин-

фузионная урография. Наибольшую ин­
формацию дают ультразвуковое скани­
рование и лапароскопия. 

Лечение хирургическое. Большинство 

авторов считают показанной спленэнто-

мию, мотивируя невозможность энук­

леации кисты без массивной кровопоте-
ри и риском оставления нист при их 

множественности. Однако, у детей осо­

бенно, следует стремиться н органосох-
раняющей операции - ушиванию кисты 
или сегментарой резекции селезенки. 

При кистах, грубо сращенных с окружа­
ющими органами и тканями, можно 
вскрыть кисту и тампонировать ее саль­
ником, который в последующем осу­
ществляет дренирование скапливаю­
щейся жидкости в полости кисты. 

Среди паразитарных кист чаще встре­

чаются эхинококковые. При этом селе­
зенка поражается очень редко (лишь в 
2-5 % случаев по сравнению с 70-80 % 
поражения печени). Селезенка поража­
ется кистозной формой эхиноконкоза. У 

детей описаны единичные случаи пора­
жения селезенки. В связи с медленным 
ростом эхинококковых кист диагноз 
ставят чаще уже у взрослых больных. 

Клиническая картина сходна с непарази­

тарными кистами: тупые боли в левом 

подреберье, симптомы сдавления со­

седних органов. Диагностике помогают 
серологические реакции (Наццони, ла-

тексная проба), обнаружение в крови 

стойкой эозинофилии. 

Эхинококкоз может осложниться на­

гноением, разрывом, сдавлением кисты; 
разрыв ее чреват обсеменением всей 
брюшной полости. 

Наиболее радикальным методом 

лечения является спленэктомия. При 

невозможности удаления селезенки до­
пустимо ограничиться вскрытием кисты, 
удалением хитиновой оболочки с обра­

боткой полости кисты 10 % раствором 
формалина, иссечением ее стенок и 

наложением швов. 

• Абсцессы 

Они чаще вознинают гематогенным пу­

тем при септикопиемических процессах, 
некоторых инфекциях (малярия, дизен­
терия, тифы), переходе гнойного процес­
са с соседних органов, при перитоните, 

после травмы. Абсцессы селезенки 
часто сочетаются с метастатическими 
абсцессами в других органах (печени, 
почнах, легких); могут быть мелкими 
множественными и единичными круп­
ными. Гной нровянистый, шоколадного 
цвета. В посевах содержимого абсцесса 
обнаруживается патогенная флора: ста­
филококк, E.coli. 

Клиническая нартина абсцесса селе­

зенки разнообразна, зависит от фона, на 
котором он появился, и от локализации 
в толще селезенки. При абсцессе в ниж­

нем полюсе пальпируется увеличенная, 

болезненная селезенка, положительные 
симптомы раздражения брюшины. При 
расположении абсцесса в верхнем пол­

юсе селезенки выражены явления со 

стороны плевры: выпот, ограничение 
подвижности левого купола диафрагмы, 
ослабление дыхания в нижних отделах 
левого легкого. Общее состояние боль­

ного нарушено: высокая лихорадка, вос­
палительные изменения со стороны 
формулы крови, интонсинация. В неко­

торых случаях на фоне массивной анти­
бактериальной терапии абсцесс селезен-

3 3 3 

Абдоминальная хирургия у детей 

ки протенает вяло, подостро. Осложне­
ния могут быть связаны с прорывом 

абсцесса в свободную брюшную по­
лость, прилежащие органы (желудон, 
толстую нишну). 

Диагноз поставить трудно. Помочь 

(иснлючая абсцессы другой локализа­
ции) может ультразвуковое сканирова­
ние, проведенное параллельно с тща­

тельным анализом всех описанных 
симптомов. 

Лечение. Наиболее рациональным 

методом считают вскрытие гнойника с 
последующим его дренированием. При 
локализации абсцесса в нижнем полюсе 
селезенки разрез брюшной стенки 

производится ниже реберной дуги над 

местом флюктуации (если она опреде­
ляется). Селезенка оказывается подпаян­
ной к брюшине в этом месте и инфици­
рования брюшной полости, как правило, 
не происходит. При локализации абсцес­
са в верхнем полюсе более оправдан 
трансторакальный доступ через девя-
тое-десятое межреберье с резекцией 
ребер и изоляцией плевры путем сшива­

ния ее с диафрагмой. Предварительно в 

этих случаях можно произвести пунк­
цию поддиафрагмального пространства 

и вскрыть гнойник по игле. Спленэкто-
мия показана в тех случаях, когда селе­
зенка свободна от сращений и имеются 
множественные абсцессы или расплав­

ление паренхимы. 

Естественно, что операция проводится 

на фоне интенсивной антибактериаль­
ной, инфузионной и иммунной терапии. 
В этом же очерне мы рассматриваем 

заболевания, в патогенезе которых игра­
ет роль селезенка и спленэктомия вхо­
дит в комплексное лечение. 

• Тромбоцитопеническая 

пурпура 

Хотя со времени первого описания 

этого заболевания P.G.Werlhof (1735) 
прошло более двух столетий, этиология 
его остается неизвестной. 

Биохимические, цитохимические и 

иммунологические исследования обна­
ружили, что в патогенезе тромбоцито-
пении ведущее значение имеют: 1) ан-

титромбоцитарные антитела; 2) дефект 

выработки тромбопоэтинов; 3) нару­
шения в мембране тромбоцитов; 4) де­
фицит ферментов. 

В тромбоцитах снижено содержание 

гликогена, ЛДГ, глюнозо-6-фосфатде-
гидрогеназы, повышена активность кис­

лой фосфатазы [Мазурин А.В., Остров­

ская Л.В., 1979]. 

Продолжительность жизни тромбоци­

тов укорочена до 1-3 дней вместо 

7-10. В происхождении заболевания 
придается значение гормональным фак­

торам, воздействию инфекционных и 
лекарственных агентов, генетическим 

факторам. У новорожденных тромбоци-
топения может быть связана с транс­
плацентарной передачей детям антител 

матери к тромбоцитам плода. 

Роль селезенки при этом заболевании 

сводится к тормозящему влиянию на 
костномозговое кроветворение и обра­
зованию антитромбоцитарных антител, 
разрушению тромбоцитов. Об усилении 
иммунных процессов свидетельствует 
выраженная гиперплазия лимфоидной 
ткани селезенки. 

В происхождении кровоточивости иг­

рает роль нарушение образования 

тромбопластина, уменьшение использо­

вания протромбина и фибриногена, что 
замедляет образование кровяного сгуст­
ка. Имеют значение также нарушения 
сосудистых и плазменных компонентов 
системы гемостаза. 

Существуют острая и хроническая, 

иммунная и неиммунная формы тром-
боцитопеничесной пурпуры. В детском 
возрасте чаще встречается хроническая 
форма. Иммунные формы чаще встре­
чаются после 20 лет (82 %) и чаще при 
острой форме заболевания. В анамнезе 
у больных с иммунными формами есть 
указание на инфекционные, лекарствен­
ные и другие провоцирующие факторы. 

3 3 4