Абдоминальная хирургия у детей (Исаков Ю.Ф.) - часть 80

Патология печени и желчных путей 

ничение и даже временное исключение 
из рациона животного белка (мяса, 
рыбы) в целях уменьшения аутоинток­
сикации из кишечника и профилактики 
шунтовой комы. Добавление к рациону 
изюма, кураги и их отваров, печеного 
картофеля обеспечивает доставку солей 
калия, тан как при хронических заболе­
ваниях печени выражен его дефицит. 

Желчегонная терапия показана даже 

при отсутствии явных симптомов пора­
жения желчевыводящих путей. При­
меняют желчегонные препараты преи­
мущественно растительного происхож­

дения (кукурузные рыльца, холосас), 
обеспечивающие дренаж желчевывод­

ящих путей, улучшение оттока желчи и 
условий работы печеночной клетки. 
Этой же цели служат спазмолитические 
препараты (но-шпа, платифиллин), при­
меняемые, тан же как и желчегонные, 
двухнедельными циклами с таким же 
перерывом. 

Щелочные минеральные воды (бор­

жоми, смирновская, славяновская, ес­
сентуки № 4 и 17 и др.) способствуют 
снятию спазмов и нормализации функ­
ции желудочно-кишечного тракта. Наз­
начаются в теплом виде по

  1

/1-

1

/з-

1

/г 

стакана перед едой, а также в виде 
дюбажей 2-3 раза в неделю. 

Витамины группы В парентерально 

( B

v

 B

6

) и per os (B

15

) особенно показаны 

детям с циррозом печени, у которых 
обычно имеется эндогенный полигипо­

витаминоз. При длительной ахолии 
происходит нарушение всасывания жи­
рорастворимых витаминов, в связи с 
чем показано применение витаминов А, 
Е, И. 

Иммунодепрессивная терапия - ос­

нова лечения активных циррозов печени 
и хронических агрессивных гепатитов. 

С этой целью чаще всего применяют 

преднизолон, ноторый наряду с силь­
ным противоаллергическим действием 
(как и триамцинолон, денсаметазон) об­

ладает выраженным противовоспали­
тельным эффектом. 

Показанием к гормонотерапии яв­

ляется выраженная активность про­

цесса и печеночноклеточная недоста­

точность (значительная интоксикация, 

желтушность, высокая активность инди­
каторных ферментов, грубая диспротеи-
немия, сниженные показатели протром-
бинового индекса). 

При хроническом гепатите применяют 

относительно небольшие начальные 

дозы преднизолона (0,5-1 мг/нг/сут), 

поскольку инактивация глюнокортинои-

дов при заболеваниях печени за­
медляется и увеличивается опасность 

возникновения побочных эффектов. 

Ориентировочная начальная доза не/ 

всегда оказывается достаточной. Под 
контролем клинико-биохимических по­
казателей ее можно повысить до опти­
мальной, при которой четно улучшается 
самочувствие, уменьшается желтуха, 
снижается билирубинемия, активность 

трансаминаз и диспротеинемия, повы­

шается протромбиновый индекс. Эту 
дозу ребенок получает вплоть до на­
ступления клинико-биохимической ре­
миссии (иногда 2-3 мес). 

Минимально купирующая доза - та, 

ниже которой закономерно следует 
обострение процесса. Таной крити­
ческой является доза, составляющая 

Уг начальной. Снижение доз преднизо­

лона производят вначале не чаще чем 
один раз в 7-10 дней, а в последующем 
еще медленнее под обязательным био­
химическим контролем перед каждым 
очередным снижением. Главным крите­

рием при этом является уровень актив­
ности трансаминаз. 

По достижении минимально купирую­

щей дозы начинается самый трудный 

этап - поиски поддерживающей дозы с 

последующей отменой гормонов. Ве­

личина поддерживающей дозы также 

индивидуальна - от 5 до 1 5 мг в зави­

симости от возраста ребенка и особен­

ностей лечения заболевания. 

Делагил позволяет достигнуть ремис­

сии раньше и меньшими дозами по 

3 2 3 

Абдоминальная хирургия у детей 

сравнению с преднизолоном, при этом 
также меньше риск возникновения 
синдрома отмены [Подымова С.Д., 

1975]. 

Тренировать собственные надпочеч­

ники, смягчать „синдром отмены", 
можно переходом на импульсный 
прием преднизолона, когда снижение 

дозы достигается не уменьшением ее в 
течение суток, а введением той же 
дозы, но через день. Этот метод осо­
бенно показан у детей с выраженной 
„стероидной зависимостью". 

При хроническом агрессивном гепати­

те и активном суб- и декомпенсирован-

ном циррозе печени со значительной ге-
патоцеллюлярной недостаточностью по­
казана инфузионная дезинтоксикацион-
ная терапия: внутривенное введение 
глюнозо-солевых растворов и белковых 
препаратов (оптимально альбумин). 

Гемотрансфузии проводят при сопут­

ствующей анемизации (в результате ге­
молиза или гиперспленизма). 

Антиферментные препараты типа кон-

трикала, гордокса в больших дозах (до 
40 000-60 000 ЕД/сут контринала и 
400 000-600 000 ЕД гордокса внутри­

венно капельно) необходимы из-за 
угрозы развития гепатоцеребральной 
недостаточности в результате массив­
ных некрозов в узлах регенерации. 

Отечно-асцитический синдром требует 

специального лечения. Прежде всего 
строго соблюдают водный режим: огра­

ничивают вводимую жидкость уровнем 
диуреза, причем должна учитываться 
вся потребляемая жидкость (фрукты, 
супы, вода, используемая для запи­
вания лекарств, и пр.). 

При выраженных отеках и асците вре­

менно назначают бессолевую диету, н 
которой по мере клинического улучше­
ния и под контролем уровня натрия в 
крови добавляют 1-2 г соли в сутки с 
последующим переходом на обычный 
„печеночный" стол. Определенное зна­
чение имеет борьба с гипоонкией 
(введение плазмы, альбумина), но ре­

шающим является назначение мочегон­
ных средств. Оптимально сочетание ан­

тагонистов альдостерона (спиронолакто-

нов) с салуретиками (лазикс, фуросе-
мид). Антагонисты альдостерона, напри­
мер верошпирон, дают длительно в 

дозах от 1 до 4 таблеток 3 раза в день 

в зависимости от возраста и выражен­
ности отечно-асцитического синдрома. 
На этом фоне 2-3 раза в неделю (при 
необходимости ежедневно) назначают 

лазикс. Эта комбинация оправдана па­
тогенетически и позволяет сохранять 

элентролитное равновесие при длитель­
ном применении мочегонных средств. 

Хирургические методы лечения. Все 

многообразие оперативных вмешатель­
ств МД.Пациора (1974) считает воз­
можным разделить на 5 групп: 

1. На отведение асцитической жид­

кости из брюшной полости (дренирова­
ние брюшной полости, анастомоз с 
большой подкожной веной бедра и др.). 

2. На создание новых путей оттока 

крови из портальной системы (оменто-
пексия, органопексия, портокавальные 
анастомозы). 

3. На уменьшение притока крови в 

портальную систему (спленэктомия, пе­
ревязка артерий). 

4. На прекращение связи вен желуд­

ка и пищевода с венами портальной 
системы (перевязка вен желудка и пи­
щевода, операция по Таннеру, резекция 
проксимального отдела желудка и пи­
щевода и др., называемые также опера­
циями „разобщения"). 

5. На усиление регенерации печени и 

внутрипеченочного артериального кро­
вообращения (резекция печени, периар-
териальная неврэктомия общей пече­
ночной артерии, артериопортальные 
анастомозы). 

Оментопексия патогенетичесни обо­

снована при внепеченочной блокаде в 
условиях сохранной печени, теорети­
чески рассчитанная на образование пор-
топортальных анастомозов за счет гра­
диента давления на разные стороны от 

3 2 4 

Патология печени и желчных путей 

места блокады. Однако достаточно ши­

рокую сеть анастомозов у детей вы­
явить не удается. Причиной этого счи­

тают недостаточное развитие, относи­
тельно слабую васкуляризацию саль­

ника и значительные рубцовые измене­
ния в зоне фиксации его к капсуле 
печени. 

Учитывая это, большинство хирургов 

считают нецелесообразным применение 
оментопенсии в качестве самостоятель­

ного вмешательства, но выполняют ее в 
сочетании с такими паллиативными опе­
рациями, как спленэктомия, перевязка 
ветвей чревной артерии, деваскуляри-

зация желудка и др. Правда, анализи­

руя литературу, нетрудно заметить, что 
результаты этих комбинированных опе­

раций, нан правило, обусловлены теми 
вмешательствами, которые выполняют 
в сочетании с оментопексией. 

Гепатопневмопенсия - иссечение 

части правого купола диафрагмы с под­
шиванием нижней поверхности правого 

легкого к печени. М.И.Гульман, Ю.А.Ер­

шов (1977) разработали модификацию, 
позволяющую значительно увеличить 
площадь печеночно-легочного сращения 

за счет перемещения в плевральную по­
лость более

 3

/4 массы правой доли 

печени. После гепатопневмопексии фор­
мируется сеть печеночно-легочных ана­

стомозов, обеспечивающая достаточ­

ный отток крови и лимфы из печени. 
Портальное давление снижается на 

100-150 мм вод.ст., исчезает асцит 

[Гульман М.И., 1979]. Важно отметить, 
что операция не приводит к заметному 

уменьшению объема плевральной по­
лости и нарушениям внешнего дыхания. 

Гепатопневмопенсия может быть реко­
мендована как один из немногих мето­

дов хирургического лечения декомпен-
сированного цирроза печени, осложнен­
ного асцитом и гастроэзофагеальными 
кровотечениями, а танже синдрома 

Бадда-Ииари. 

Перемещение денапсулирован­

ной селезенки в  з а б р ю ш и н н о е 

пространство, по мнению М.Д.Па-

циоры (1974), может быть применено в 
случаях, когда другие вмешательства 
(сосудистые) невыполнимы, а сплен­
эктомия противопоказана. Клинические 
результаты свидетельствуют о возмож­
ности развития функционирующей сети 
межсистемных коллатералей. 

Гастро- и  к о л о г е п а т о п е к с и я , раз­

работанные и впервые примененные 
нами, преследуют цель создать анато­
мические условия для развития анасто­
мозов внутрипеченочных разветвлений 
воротной вены с венами желудка и 

толстой кишки, располагающимися 

проксимальнее места блокады порталь­
ного кровотока. 

Гастрогепатопексия - подшивание к 

денапсулированной левой доле печени 
серозно-мышечного лоскута малой кри­
визны или передней стенки желудка, а 
кологепатопексия - подшивание к де­
напсулированной правой доле печени 
демукозированного сегмента попереч­
ной ободочной кишки на сосудистой 
ножке. Показанием к ним служит вне-
печеночная форма портальной гипер-

тензии с блокадой в области ствола во­
ротной вены. Обе операции могут быть 

выполнены одновременно. 

Оценивая результаты искусственных 

портопортальных анастомозов, следует 
заметить, что с позиций патогенеза вне-
печеночной формы портальной гипер-
тензии они более других обоснованны и 
целесообразны в детском возрасте. 

Портонавальные  а н а с т о м о з ы . 

Отношение к операциям портокаваль-
ного шунтирования базируется на боль­
шом клиническом опыте. 

Устранение портальной гипертензии -

не единственное следствие портокаваль-
ных анастомозов. Искусственное отве­
дение крови из портального русла, од­
номоментно разрушающее сложные 
механизмы компенсации, приводит к 
изменениям гемодинамики и функции 
печени и нарушениям деятельности 
высших отделов ЦНС. 

3 2 5 

Абдоминальная хирургия у детей 

По данным Б.В.Петровского, М.Д.Па-

циоры (1968), послеоперационная энце­
фалопатия при этом варианте шунта 
встречается в 25-50 %, а летальность (в 
основном от печеночной номы) дости­
гает 18-33%. В связи с этим боль­
шинство хирургов отдают предпочтение 

спленоренальному анастомозу, обеспе­
чивающему более умеренный сброс 
с сохранением значительной части 
очень важного для печени мезенте-

риального потока. 

Единственным реальным решением 

следует признать предложение комби­
нировать шунты с периартериальной 
неврэктомией общей печеночной арте­
рии. Первый опыт применения сплено-
ренального анастомоза у детей в ком­
бинации с неврэктомией [Акопян В.Г., 

1970] показал возможность полной 

коррекции гемодинамики печени. 

При внепеченочной форме порталь­

ной гипертензии портокавальные шунты 

у детей не приводят к столь опасным 
последствиям. Несмотря на ухудшение 

кровообращения печени [Акопян В.Г., 

1970; ШамсиевА.Ф., 1977], тотальный 

кровоток сохраняется на достаточно 
высоком уровне за счет увеличения по­
тока по печеночной артерии. Нежела­
тельные последствия такой компенса­
ции можно оценивать лишь с точки зре­
ния долгосрочного прогноза возможных 

вторичных изменений печени. 

Техника выполнения портокавальных 

анастомозов у детей не отличается от 

классических методик. По мнению 

большинства хирургов, надежда на 
функционирование шунта обоснована 
при диаметре сшиваемых сосудов не 

менее 7-8 мм, т.е. в основном у детей 
старше 10 лет. Важным условием для 
портокавального сброса является гра­

диент давления в портальной и наваль­
ной системах не менее 130 мм вод.ст. 

Основной причиной тромбирования 

шунтов в детсном возрасте принято 

считать малый диаметр сосудов. Ис­
ходя из этого, логично полагать, что 

при всех прочих равных условиях (тех­
ника сосудистого шва, микрохирур­

гические методы и шовный материал и 

т.п.) кавомезентериальные анастомозы 
(как правило, большого диаметра) 
должны давать лучшие результаты, чем 
спленоренальные. Однако данные лите­
ратуры приводят к иному заключению. 

Рецидивы кровотечений в ближайшие и 

отдаленные сроки после создания спле-
норенального анастомоза наблюдаются 
у 25-60 % детей, после кавомезен-
териального шунтирования - у 29-50 %. 

Разница, нан видим, несущественная. 
Практически одинаковую малую резуль­

тативность обеих операций объясняют 

наличием хронических неуправляемых 
патологических процессов в сосудах 
портальной системы, в ряду которых 
особое значение придают вялотекуще­
му флебиту. 

Уменьшения притока крови в пор­

тальную систему можно достичь 
спленэктомией - самым распростра­

ненным в хирургии портальной гипер­

тензии вмешательством. В лечебном 
действии этой операции усматривают 3 
аспекта: гемичесний, гемодинамический 

и иммунологический. 

Пересмотрено первоначальное пред­

ставление о возможности существенно­
го сокращения притока крови в порталь­

ную систему и снижения портального 

давления в результате спленэктомии. 
Опыт показывает, что спленэнтомия 
приводит к падению портального давле­

ния в среднем на 40-100 мм вод.ст. и 
не избавляет больных от рецидивов 
кровотечений. Более того, в процессе 

спленэктомии разрушается обширная 
сеть коллатеральных сосудов, что спо­
собствует затруднению оттока по есте­
ственным путям и развитию тромбоза 
сосудов портальной системы. В резуль­
тате этого спленэктомию как самостоя­

тельный способ лечения портальной 

гипертензии считают целесообразной 

только при изолированном тромбозе 
селезеночной вены. 

3 2 6