Абдоминальная хирургия у детей (Исаков Ю.Ф.) - часть 81

Патология печени и желчных путей 

Основным показанием к удалению 

селезенки служит гиперспленизм. 

Обсуждая иммунологические показа­

ния к спленэктомии [Павлюн В.Д., 1973; 
Левин Г.С., 1977; Lazar G. et. al., 1973], 
полагают, что, удаляя орган, в котором 
вырабатываются агрессивные аутоанти-
тела к тканям печени, селезенки, эле­

ментам периферической крови и т.д., 
прерывают аутоиммунный механизм 
прогрессирования хронических заболе­
ваний печени. 

Операция „разобщения" усматривает 

прерывание естественных сообщений 
между сосудами портальной и наваль­
ной систем в наиболее опасной гастроэ­
зофагеальной зоне. Большая часть таких 
операций предложена для остановки 
кровотечений из варикозно расширен­
ных вен, но затем их стали применять и 
в плановом порядке. 

По мере накопления опыта и оценки 

результатов стала очевидной недоста­

точная действенность операции по Тан-

неру для предупреждения кровоте­
чений. По данным А.Ф.Шамсиева 
(1979), обобщившего самый большой 
опыт применения этой операции у де­
тей, накопленный в НИИ педиатрии 

АМН СССР, плохой результат в отдален­

ные сроки констатирован у 24 из 41 
больного. Столь же скромные резуль­

таты получили мы. 

Гастротомия с  п р о ш и в а н и е м ва­

р и к о з н о расширенных вен желуд­
ка и пищевода со стороны слизистой 
оболочки, впервые выполненная 

М.Д.Пациорой в 1958 г., заслуживает 

особого внимания. Операция приобре­
тает все большее число сторонников, 
считающих ее самой рациональной на 
высоте кровотечений. Малая травма-
тичность, высокие результаты, возмож­

ность повторного выполнения дали 

основание для применения ее в плано­

вом порядне. По мнению А.Г.Шерцинге-
ра (1974), К.Н.Цацаниди, А.К.Ерамишан-
цева (1975), М.Д.Пациоры, А.К.Ерами-
шанцева (1977), гастротомию с лигиро-

ванием вен можно применять при не­
выполнимости сосудистых анастомозов 

у взрослых больных. 

Результаты гастротомии с прошива­

нием вен желудка и пищевода, выпол­
ненной в качестве самостоятельного 
вмешательства и в комбинации со 
спленэктомией, перевязкой венечной 
вены желудка и левой желудочной 
артерией, дают основание утверждать, 
что эта операция является одной из 
наиболее результативных при порталь­
ной гипертензии. Мы наблюдаем 100 
больных (более половины из них 7-14 

лет) с внепеченочной формой порталь­

ной гипертензии, перенесших до опе­
рации одно или несколько кровотече­

ний. Варикозное расширение вен в 
пищеводе и желудке сохраняется у 
27 % детей. Рецидив кровотечения воз­
ник только у 9 % оперированных. 

Следует подчеркнуть, что эта опера­

ция выполнима в любом возрасте, мо­

жет быть предпринята повторно и со­
храняет возможность радикального 

вмешательства в будущем. 

Э н д о в а с к у л я р н ы е способы опе­

раций  „ р а з о б щ е н и я " (склеро­
зирование и  э м б о л и з а ц и я вари­

к о з н о расширенных вен  ж е л у д к а 
и пищевода). Введение в расширен­
ные вены пищевода склерозирующих 
растворов предложено более 40 лет на­
зад, однако из-за весьма скромных ре­
зультатов не получило широкого 
распространения. Успехи химии и 
эндоскопической техники возродили 
интерес к этой идее. 

Зарубежные хирурги широко практи­

куют остановку кровотечений и превен­

тивное лечение введением в варикозно 

расширенные вены жидких препаратов, 
способствующих тромбообразованию 
(тромбовар, варикоцид и т.п.), и эмболи-

зирующих веществ, представляющих 
собой либо изначально плотные, либо 

полимеризующиеся после введения сое­

динения (синтетические гели, препараты 
желатина, тромбина, цианакрилаты). 

327 

Абдоминальная хирургия у детей 

Чаще проводят пункции через эндо­

скоп. Отдельные авторы имеют опыт 
сотен наблюдений, в том числе и у 
детей [Johnston P.W., Rodgers H.W., 

1973; DenckH., 1977]. Кровотечение, 

как они утверждают, удается остано­
вить у большинства больных. Препараты 
м о ж н о вводить и путем чреспеченочной 
катетеризации коронарной вены желуд­
ка. Сообщений о применении снлерози-
рующих препаратов у детей в нашей 

стране пока нет, а метод эмболизации у 
детей еще вообще не применяли. 

В совместном исследовании с 

В.Т.Кондраковым и В.В.Щербачевым 
нами у животных с вызванной порталь­
ной гипертензией, а затем и в клинике 

были изучены возможность и эффек­
тивность эмболизации варикозно рас­
ширенных вен желудка и пищевода с 
п о м о щ ь ю вспенивающейся композиции 
для заполнения полостей в организме. 
Применение вспенивающего компонен­
та и антивирующих добавок находит 
применение в гнойной и торакальной 
хирургии, офтальмологии. 

Эмболизация выполнена нами у 10 

больных: у 9 из них - внепеченочная 
форма портальной гипертензии на 
почве тромбоза воротной вены, у одно­
го - сформированный цирроз печени, у 

трех больных операция выполнена на 

высоте кровотечения. 

Изучение отдаленных результатов 

свидетельствует о полной облитерации 
эмболизированных вен. Простота техни­
ки, минимальная травматичность и бе­
скровность выгодно отличают этот спо­
соб от других операций „разобщения". 
Первый опыт позволяет нам высказать 

убеждение в его перспективности и 
целесообразности внедрения в практи­

ку. 

Усиления регенерации и внутрипе-

ченочного артериального кровообраще­
ния достигают путем резекции печени, 
периартериальнои неврэктомии общей 
печеночной артерии, созданием арте-
риопортальных анастомозов. 

Торанализация декапсулированной 

печени предложена и впервые выпол­
нена нами в 1968 г. для лечения цир­
роза печени, осложненного  у п о р н ы м 
асцитом. Вмешательство направлено на 

улучшение органного кровообращения. 
Оно основано на известной концепции, 
связывающей происхождение асцита с 
нарушениями функций печени и постси­
нусоидальной блокадой кровотока. В 
возникновении блокады, как мы пола­
гаем, немалую роль,  п о м и м о органи­
ческих изменений эфферентных сосу­
дов печени, играет повышение внутри-
органного давления, приводящее преж­
де всего к нарушению кровотока в бо­
лее податливой системе отводящих со­
судов. Внутриорганная гипертензия 
обусловлена повышенным лимфообра­
зованием на фоне относительной недо­
статочности лимфоотводящей системы, 
интерстициальным отеком и внешним 
давлением, обусловленным измененной 
капсулой печени, сковывающей ее в 
виде фиброзного чехла, интимно сра­
щенного с внутриорганными соедини­
тельнотканными перегородками. 

Для устранения перечисленных факто­

ров операция предусматривает 

[Акопян ВТ., 1970] резекцию правого 
купола диафрагмы, перемещение пе­

чени на границу грудной и брюшной по­
лостей для усиления кровообращения 
из-за брюшноплевральной разницы в 
давлении. Верхнепереднюю поверхность 
печени, перемещаемую в плевральную 
полость, денапсулируют. Таким обра­
з о м , идея операции принципиально 
отличается от гепатопневмопексии, рас­
считанной на длительное формирование 
межсистемных сосудистых анастомо­
зов, которые неизбежно дополняются 
со временем печеночно-легочными сра­
щениями. 

Эффект торакализации декапсулиро­

ванной печени проявляется через 10-15 
дней после операции в виде усиления 
кровообращения печени, улучшения 
функциональных показателей и исчез-

3 2 8 

Патология печени и желчных путей 

новения асцита. Энспериментальное изу­

чение операции [Гонджилашвили Г.В., 

1979] поназало существенное улучше­

ние минроцирнуляции печени, умень­
шение дистрофических изменений гепа-

тоцитов и стенок синусоидов, увели­

чение количества гликогена, рибосом и 
митохондрий в цитоплазме гепатоцитов. 
В большинстве экспериментов констати­
ровано уменьшение или исчезновение 
признаков активности цирроза. 

Эти результаты дают нам основание 

считать целесообразным применение 
торакализации декапсулированной пе­
чени при циррозе, осложненном 
упорным асцитом. 

Кровотечения из варикозно-расши-

ренных вен - наиболее опасное про­
явление портальной гипертензии. Диа­
гностика и хирургическая тактика при 
остро возникшем кровотечении - ак­

туальная проблема ургентной хирургии. 

Мы сочли целесообразным рассмотреть 

ее отдельно, несмотря на то что она 
входит в общую проблему хирурги­
ческого лечения. 

Причиной разрыва варикозных вен и 

возникновения кровотечений считают: 

1) гипертонический криз в портальной 

системе; 2) изменения слизистой обо­
лочки желудка и пищевода вследствие 
нарушений кровообращения, проявляю­
щиеся в виде эрозий и язв (важную 
роль в образовании последних играет 
кислотно-пептический фактор); 3) на­
рушения свертывающей системы крови. 
Чаще всего возникновение кровоте­
чения является результатом сочетанного 
действия указанных факторов. 

В педиатрической практике крово­

течения преимущественно наблюдают 

при внепеченочной форме портальной 
гипертензии. 

Клиническая картина. Состояние ре­

бенка ухудшается, как правило, за 1-2 
дня до явных признаков кровотечения. 

Появляются слабость, недомогание, не­

редко боли в эпигастральной области, 
тошнота, иногда жидкий стул. Повы­

шается температура тела до 39-40 °С. 

Эта своеобразная продрома заболева­

ния обычно расценивается педиатрами 
как острое респираторное заболевание 
или грипп. 

Далее наступает резкое ухудшение: 

усиливается слабость, становится замет­
ной бледность кожи и слизистых оболо­
чек, появляются жажда, сухость во рту. 
У больных циррозом (реже при внепе­
ченочной форме портальной гипертен­
зии) появляется иктеричность склер. На­
растает тахикардия, снижаются напол­
нение и напряжение пульса, падает АД. 

Постепенно развертывается клиничес­

кая картина геморрагического шока. 

Абсолютным симптомом кровотече­

ния является появляющаяся вскоре рво­

та алой кровью или „кофейной гущей". 

Первое отнюдь не означает, что исто­

чник кровотечения локализуется в пи­
щеводе. Чаще она свидетельствует о 
массивности кровотечения из вен кар­
диального отдела. Рвотный рефлекс 
вызывается быстрым наполнением же­

лудка. Поэтому в рвотных массах со­
держится неизмененная кровь. 

Через несколько часов после начала 

кровотечения появляется дегтеобразный 
стул. При профузных кровотечениях 

стул в виде малинового желе может 
появиться в течение ближайших 30-40 
мин. Это зависит от выраженности 
рвотного рефлекса и снорости поступле­

ния крови в кишечник. 

У больных циррозом через несколько 

часов от начала кровотечения могут 
появиться признаки печеночной недо­
статочности. 

Диагностика кровотечений из вари-

козно расширенных вен при описанной 

картине относительно проста. Однако 
при первичных кровотечениях, воз­

никших на фоне „полного здоровья", 

диагноз может быть затруднен. Хирург 

не всегда имеет возможность опереться 
на данные анамнеза (маленький ребе­
нок, недостаточно ориентированные ро­
дители, отсутствие анамнеза). Реша-

3 2 9 

Абдоминальная хирургия у детей 

ющее значение приобретает оценка 
косвенных симптомов портальной ги-
пертензии: расширенная венозная сеть 
на передней грудной и брюшной стен­
ках, увеличение селезенки. Несмотря на 

то что в ближайшие часы после начала 

кровотечения селезенка обычно сокра­
щается, она практически всегда доступ­
на пальпации. 

Внимательное изучение клинических 

проявлений, характера каловых и 
рвотных масс позволяет с достаточной 
уверенностью отвергнуть такие заболе­
вания, как инвагинация, дивертикул 
Меккеля, язвенная болезнь. 

В неясных случаях прибегают к эзо-

фагогастроскопии. При отсутствии воз­
можностей эндоскопической диагности­
ки целесообразно исследовать пищевод 
с бариевой взвесью. Рентгенононтраст-
ные методы (спленопортография, ме-
зентерикопортография и т.п.) нежела­
тельны из-за опасности усилить крово­

течение. Для ответа на вопрос об исто­

чнике кровотечения (вены желудка или 

лежащие ниже отделы желудочно-

кишечного тракта) может быть исполь­
зован простой прием - введение в 
желудок тонкого зонда с последующим 
промыванием, эвакуацией и осмотром 
содержимого. 

Лечение. Выбор метода лечения 

определяется продолжительностью и 

интенсивностью кровотечения, коли­
чеством предшествовавших эпизодов 
кровотечений, общим состоянием, ха­
рактером основного и сопутствующего 
заболеваний. В любом случае вначале 

должны быть предприняты энергичные 

попытки консервативной терапии. В 

зависимости от условий она может 
быть направлена на временную или 
окончательную остановку кровотечения 
либо использоваться как мера интен­
сивной предоперационной подготовки. 

Режим строгий постельный. С целью 

уменьшения перистальтики и секретор­

ной деятельности желудка исключают 
питание через рот. 

Основное место в лечении занимает 

инфузионная терапия. Ее задачи: кор­
рекция гиповолемии, предупреждение 
патологического фибринолиза, паренте­
ральное питание. Решая первую задачу, 
руководствуются принципом объемного 
возмещения кровопотери посредством 
переливания крови и кровезаменителей. 
Строгое соблюдение упомянутого прин­
ципа особо важно при лечении крово­

течений у больных циррозом печени. 

Резервные возможности сердечно-сосу­

дистой системы у них снижены изна­
чально и срыв механизмов компенса­
ции органной и центральной гемодина­
мики при геморрагическом шоке проис­
ходит значительно быстрее. Об адекват­

ности инфузионной терапии судят по 

стабильности артериального и централь­

ного венозного давления, частоте пуль­

са, показателям гемоглобина и гематок-
рита, диурезу. Особое внимание 
уделяют профилактике патологического 
фибринолиза. Инфузия ингибиторов 
фибринолиза (альфа-аминокапроновая 

кислота, трасилол и др.) и препаратов 
крови (фибриноген, нативная плазма) 
показана на первых же этапах лечения. 

Тщательная регулярная санация но­

соглотки и трахеобронхиального дерева 
предупреждает развитие аспирационной 
пневмонии, часто возникающей у детей 
младшего возраста. 

Для профилактики эндогенной инток­

сикации каждые 4 ч выполняют сифон­
ную клизму 1 % раствором хлорида нат­
рия, добавляя антибиотики широкого 
спектра действия (неомицин, канамицин 
и др.) в количестве до 1 000 000 ЕД. 
Эта процедура предусматривает очище­
ние толстой кишки и подавление жизне­
деятельности ее микрофлоры. 

Зонд-обтуратор Блекмора у детей 

применяют редко. По мнению боль­
шинства хирургов, его эффективность в 

детском возрасте минимальна [Пуга­
чев А.Г. и др., 1971, 1979; Gliedman M., 

1965; Inberg M. et al., 1974]. Наш опыт 

дает основание присоединиться к такой 

3 3 0