Абдоминальная хирургия у детей (Исаков Ю.Ф.) - часть 79

Патология печени и желчных путей 

печеночной недостаточности и леталь­
ности у детей практически не при­
меняют. 

При невозможности выполнить шун­

тирующую операцию прибегают к на­
р у ж н о й деваскуляризации желудка, гас-
тротомии с прошиванием варикозно 

расширенных вен кардиального отдела 
желудка и абдоминального отрезка пи­
щевода. 

Наиболее сложно решить вопрос о ха­

рактере и объеме лечебных мер при 
циррозе, сопровождающемся стойким 
асцитом. На основании данных литера­

туры и собственного опыта полагаем, 
что наиболее показана в такой ситуации 

гепатопневмопексип [Гульман М.И., 

1979] и предложенная нами операция 

торакализации денапсулированной пе­
чени. 

Для быстрой ликвидации асцита, не 

поддающегося терапевтическому лече­
нию, и подготовки больных к операции 
м о ж н о использовать наружное дрени­
рование грудного протона с принуди­

тельным возвратом лимфы в венозное 

русло [Акопян В.Г., Кондаков ВТ., 1979]. 

Лимфовенозные анастомозы в боль­
шинстве наблюдений оказываются без­
результатными из-за низкого давления 
в грудном протоке [Лебезов В.М., 1979]. 
Эти операции не нашли применения у 
детей. 

В н е п е ч е н о ч н а я  ф о р м а 

п о р т а л ь н о й  г и п е р т е н з и и 

Причины нарушения проходимости 

сосудов портальной системы многооб­
разны: пороки развития, постнатальная 
облитерация вследствие флебита и 

тромбоза, сдавление извне опухолями, 

кистами, рубцами и т.п. По данным 
J.Auvert (1959), аномалии развития 
являются причиной портальной гипер­

тензии у детей в 80 % наблюдений. 

Препятствие току портальной крови 

наиболее часто локализуется в области 
ствола воротной вены. Изолированная 

блокада селезеночной вены представ­
ляет чрезвычайную редкость. 

Изменения портопеченочного кро­

вообращения при внепеченочной форме 
портальной гипертензии характери­
зуются прежде всего  в ы с о к и м уровнем 
портального давления ниже места бло­
кады и нормальными его показателями 
в сосудах печени.  У ж е на ранних ста­
диях заболевания раскрывается широ­
кая сеть коллатеральных сосудов. Ос­
новным путем портонавального сброса 
крови являются гастроэзофагеальные 
вены. Наряду с портокавальными ана­

стомозами развивается система порто-

портальных анастомозов, обеспечива­
ющая поступление в печень части пор­

тальной крови в обход окклюзирован-

ного участка воротной вены. В воротах 
печени многочисленные извитые вари­
козные портопортальные анастомозы 

образуют кавернозный конгломерат, 

называемый кавернозной трансформа­
цией воротной вены. 

Портальная гипертензия при внепече­

ночной блокаде, по современным пред­
ставлениям, не просто повышение дав­
ления вследствие механического 
препятствия - это сложная компенса­

торная реакция, способствующая прод­

вижению крови по портокавальным и 
портопортальным анастомозам, причем 
количество крови, поступающей в пе­
чень через портопортальные анасто­
м о з ы , является  в а ж н е й ш и м регули­
р у ю щ и м фактором. 

Кровотечения при внепеченочной 

форме портальной гипертензии у детей, 
по нашим данным, возникают исключи­
тельно из варикозно расширенных вен 
кардиального отдела желудна и наблю­

даются у 85 % больных. Вероятно, 

причиной столь частого возникновения 
кровотечений является меньший запас 
возможностей компенсации повышен­
ного давления. В отличие от постепенно­
го нарастания блокады при циррозе, 
когда приспособительные механизмы 
включаются постепенно, последователь-

3 1 9 

Абдоминальная хирургия у детей 

но и рационально, наличие сформиро­
ванного механического препятствия при 
внепеченочной блокаде приводит к от­
носительно быстрой мобилизации всех 
путей компенсации, их максимально 
функциональному напряжению и более 
раннему истощению. 

Клиническая картина. Основные при­

знаки внепеченочной формы порталь­
ной гипертензии у детей: спленомега-

лия (с гиперспленизмом или без него), 

варикозное расширение вен пищевода и 
кардиального отдела желудка и крово­

течения из них. Общее состояние до 

кровотечения и в периоды между кро­
вотечениями, как правило, остается 
удовлетворительным. У большинства 
больных наблюдают увеличение живота, 
которое объясняют слабостью мышц 
брюшной стенки, метеоризмом, уве-

Рис. 80. Внепеченочная форма пор­

тальной гипертензии. От­

мечается извитость селезе­

ночной вены, блокада крово­

тока по воротной вене кол-

латерали. 

личением селезений. Характерно усиле­

ние рисунка вен передней брюшной и 
грудной стенок. Типичны жалобы на 

чувство тяжести в левой половине 
живота, снижение аппетита, неустой­
чивый стул, носовые кровотечения, по­
явление „синяков" на туловище и ко­

нечностях. 

Печень бывает увеличенной в основ­

ном у детей младшей возрастной 
группы, у которых в анамнезе перене­

сенный пупочный сепсис. Вероятно, ге-
патомегалия является следствием гепа­
тита, развивающегося при пилефлебите. 
Селезенка обычно увеличена значитель­

но, малоподвижна, безболезнена. Асцит 
развивается редко, после массивных 
кровотечений, и довольно быстро лик­
видируется после устранения гипопро-
теинемии и анемии. 

Заболевание может протекать прак­

тически бессимптомно. Первым призна­
ком нередко бывает увеличение селе­
зенки, случайно обнаруженное при 
осмотре, или внезапно развившееся 

кровотечение из варикозных вен же-

лудна. 

При другом варианте течения время 

от времени наблюдают довольно про­
должительные (до 10-15 дней) пе­

риоды „необъяснимой" лихорадки, со­
провождающейся болями в животе, 

увеличением печени и селезенки. Их 

происхождение связывают с обостре­
нием хронического пилефлебита, тром­
бозом вен портальной системы, разви­
тием инфарктов селезенки и периспле-
нитом. 

Диагностика. Основными методами 

распознавания внепеченочной формы 
портальной гипертензии являются рент-
генононтрастные исследования - спле-
нопортография, мезентеринопортогра-

фия. Выполняя последовательно снача­
ла первое, а затем при необходимости 

второе исследование, определяют уро­
вень блокады: селезеночная вена, 
основной ствол воротной вены, полное 
отсутствие нормальных образований 

3 2 0 

Патология печени и желчных путей 

портальной системы (следствие тромбо­
за или порок развития), двойная блока­
да (тромбоз селезеночной вены и бло­
када в основном стволе) и т.д. По ан-
гиограммам устанавливают пути колла­
терального портокавального сброса кро­

ви (рис. 80). Манометрия, производи­
мая перед контрастным исследованием, 
показывает уровень гипертензии. Ра­

диоизотопные методы с введением нсе-

нона в прямую кишку могут выявить 
полный портальный блок, если РФП пол­
ностью выводится легкими. 

Варикозное расширение вен пищево­

да и желудка диагностируют с по­
мощью рентгенологического исследова­

ния рельефа слизистой оболочки с ба­
риевой взвесью и при необходимости 
(сомнениях) эндоскопическими метода­
ми (рис. 81). Изменения геморроидаль­
ных вен выявляют при ректороманоско-
пии. 

Изучение периферической крови поз­

воляет установить гиперспленизм. Био­
химическое исследование крови, нак 
правило, не обнаруживает существен­

ных патологических изменений. Лишь 
при значительных вторичных измене­
ниях печени могут иметь место умерен­
ная гипо- и диспротеинемия. 

Лечение. Показания к хирургическо­

му лечению определяются интенсив­
ностью триады клинических признаков: 
варикозным расширением вен, частотой 
и массивностью кровотечений из них, 
проявлениями гиперспленизма. 

Основным и абсолютным показанием 

к хирургическому лечению являются ва­
рикозное расширение гастроэзофагеаль-
ных вен и кровотечения из них. Ставить 
показания к операции при варикозном 
расширении вен пищевода и желудка 
при отсутствии нровотечений столь же 

логично, сколько логично оперативное 
лечение любого другого хирургическо­

го заболевания до развития тяжелых 

осложнений. 

Абсолютным противопоказанием к 

операции считают комбинацию некор-

Рис. 81. Пищевод с бариевой взвесью 

при портальной гипертен­

зии. Дефекты наполнения 

соответствуют варикозно-

расширенным венам. 

ригируемых пороков развития. Относи­
тельными противопоказаниями служат 
сопутствующие заболевания и постге­
моррагический синдром. Хирургическое 
лечение может быть предпринято после 
соответствующей терапии. 

Выбор метода оперативного лечения 

в каждом случае определяет рентгено­
логическое исследование портальной 
системы (уровень блокады, наличие со­
судов, пригодных для анастомозирова-
ния, их диаметр и т.п.), а также тяжесть 
гиперспленизма. 

Единственным радикальным спосо­

бом снижения портального давления и 
предупреждения кровотечений, а пото­
му методом выбора, являются сосу­
дистые анастомозы. Предпочтение от­
дают спленоренальному и кавомезен-

териальному анастомозам. 

2 1 Ю.Ф. Исаков и др. 

321 

Абдоминальная хирургия у детей 

Однако выполнение шунтирующих 

операций в детском возрасте - доволь­
но сложное дело. 

Наложение сосудистых анастомозов у 

детей сопряжено с рядом дополнитель­

ных трудностей: малый диаметр или 
полное отсутствие нормальных анато­
мических образований портальной сис­

темы, пригодных для анастомозирова-

ния, хронический пилефлебит. Назван­
ные причины могут исключить техни­
ческую возможность выполнения опе­
рации или обречь ее на неудачу. Имен­
но поэтому в педиатрической практике 
чрезвычайно велик удельный вес пал­
лиативных вмешательств. Собственный 
опыт 200 операций дает нам основание 
сформулировать показания и критерии 
выбора метода. 

Только при выраженных и стойких 

явлениях гиперспленизма показана 
спленэнтомия. Она может быть опера­
цией выбора при изолированном тром­
бозе селезеночной вены. При спленоме-
галии с умеренными или транзитор-

ными проявлениями гиперспленизма 
целесообразны попытки сохранения се­

лезенки путем перевязни селезеночной 
артерии, перемещения декапсулирован-

ной селезенки в забрюшинное прос­

транство. 

Коллатеральный сброс по гастроэзо-

фагеальному пути, значительное вари­
козное изменение вен кардиального от­
дела желудка и пищевода являются по­
мазанием н операции „разобщения". 
Наиболее действенным вмешатель­
ством является гастротомия с прошива­

нием варикозно расширенных вен со 
стороны слизистой оболочни. 

Сброс по коронарной и коротким ве­

нам желудка является показанием к их 

тщательной, изолированной перевязке 

на протяжении. 

Если гастротомия выполняется в ком­

бинации со спленэнтомией или пере­
вязкой селезеночной артерии, то ее 

необходимо дополнить лигированием 

левой желудочной артерии. 

У детей младшей возрастной группы 

при умеренных вторичных изменениях 
печени операции „разобщения" патоге­
нетически целесообразно дополнять гас-

тро- или кологепатопексией (в зависи­

мости от типа сброса). 

При рецидивах нровотечений и необ­

ходимости повторных операций, по на­
шему мнению, более безопасна и 
эффективна повторная гастротомия. 

Смешанная форма блокады порталь­

ного кровообращения возникает вслед­
ствие тромбоза сосудов портальной 
системы при циррозе печени либо на 
почве вторичных фиброзных и цирроти-
ческих изменений печени, в результате 
аномалий и изолированного тромбоза 
воротной вены. Протяженный тромбоз 
сосудов портальной системы у детей с 
циррозом печени встречается чрезвы­
чайно редко. 

При выборе метода хирургического 

лечения тщательно оценивают вид и 
тяжесть морфофункциональных нару­

шений печени, активность патологи­
ческого процесса. 

Лечение хронического гепатита и цир­

роза предусматривает рациональное со­
четание терапевтических и хирурги­

ческих методов. Обязательным фоном, 

на котором проводят лечение больных 

хроническим агрессивным гепатитом, и 
одним из условий, способствующих 
эффективности лечения, является ком­

плекс мероприятий. 

Постельный режим обеспечивает ми­

нимум энерготрат и оптимальное кро­
вообращение в печени; он должен быть 

тем строже, чем более выражены явле­

ния печеночной недостаточности. 

Диета механически и химически ща­

дящая, с ограничением острых, экстрак­

тивных и раздражающих веществ; все 
блюда в отварной или паровой обработ­

ке. При выраженной печеночной недо­

статочности, особенно при циррозе 
печени с синдромом портальной гипер-
тензии и развитым коллатеральным 
кровообращением, необходимо огра-

3 2 2