Абдоминальная хирургия у детей (Исаков Ю.Ф.) - часть 89

Повреждения 

продолжающемся кровотечении. При 
изолированном повреждении купола 
печени боли сосредотачиваются в ни­
жних отделах правой половины грудной 
клетки, при повреждении дорсальной 
поверхности печени или отрыве ее ве­
нечной связки боли иррадиируют в 

поясничную область, при повреждении 

нижней поверхности они локализуются 
ближе к пупку [Баиров Г.А., Шап-
кинаА.П., 1970; Баиров Г.А., Кущ Н.Л., 

1975]. 

Изливающаяся кровь с примесью 

желчи скапливается в поддиафрраг-
мальном пространстве, стекает по пра­
вому латеральному каналу в полость 
малого таза, вызывает раздражение 
брюшины и появление болей по ходу 
правого латерального канала, в правой 
подвздошной области, над лоном, ирра­
диацию болей в правое плечо, правую 

лопатку (френикус-симптом справа), 

поясничную область, очень редко в пра­
вую нижнюю конечность. 

Сразу же после травмы нередко воз­

никает рвота - рефлекторная реанция на 
чрезмерное раздражение перифери­
ческих нервных окончаний. Ей чаще 
всего предшествует тошнота с последу-
щими мучительными рвотными позы­
вами. Повторные рвоты свидетель­
ствуют о значительном повреждении 
печени и продолжающемся нровоте-
чении в брюшную полость. Рвота 
„кофейной гущей", возникшая через 
несколько часов или суток после 

травмы, является признаком гемобилии, 

продолжающегося кровотечения при 
центральных разрывах печени и про­
рыве центральной гематомы в желчные 
ходы. 

При изолированных значительных по­

вреждениях печени с выраженным кро­
вотечением при сохраненном сознании 
ребенок чаще всего принимает вынуж­
денное положение в постели: на правом 

боку с поджатыми к животу ногами, со­
гнутыми в тазобедренных и коленных 
суставах. Наблюдается симптом „вань­

ка-встанька". При подкапсульных гема­

томах, неглубоних разрывах паренхимы 
с надрывами капсулы печени ребенок 
редко принимает вынужденное типич­

ное положение. 

Легкая иктеричность склер, неба и 

кожи выявляются через несколько су­

ток, в основном при центральных гема­
томах печени и гемобилии. Г.А.Баиров и 
А.П.Шапкина (1970) связывают появле­

ние желтухи с посттравматическим ге­
патитом, всасыванием желчи из брюш­
ной полости при желчном перитоните, а 
танже с закупоркой желчных путей 

сгустнами крови. 

На локальное повреждение печени 

могут уназывать ссадины кожи и крово­
подтеки в правой верхней половине жи­
вота, нижних отделах грудной стенки 
справа, особенно в области правой ре­
берной дуги. При повреждении печени 
и кровотечении в брюшную полость од­
ним из наиболее постоянных симптомов 
является локальное мышечное напря­
жение. Степень выраженности напряже­
ния мышц живота более заметна при 
разрывах отделов печени, расположен­

ных ближе к передней брюшной стенке, 
менее - при разрывах купола или зад­
ней поверхности печени. При поднап-

сульных гематомах и центральных раз­

рывах наблюдается локальное защитное 
напряжение мышц правого подреберья, 
которое через несколько часов после 

травмы ослабевает или исчезает. Досто­
верным признаком повреждения пече­

ни, в чем мы неоднократно убедились, 
является резкая боль в эпигастральной 
области и правом подреберье (проекция 
печени), возникающая при глубоком на­
давливании на пупок - это результат 
натяжения круглой связки печени 
(симптом пупка) [Баиров Г.А., Шап-
кинаА.П., 1970]. 

При глубокой пальпации всегда опре­

деляется локальная болезненность в 
эпигастральной области с большей 
выраженностью в правом подреберье. 
Симптомы Щеткина-Блюмберга и Иу-

359 

Абдоминальная хирургия у детей 

ленкампфа положительны. Притупление 

перкуторного звука изменяется или сов­
сем исчезает при перемещении ребенка 
на левый бок. 

Вздутие живота, ослабление пери­

стальтических шумов до полного их 
исчезновения при травме печени разви­
вается постепенно, через несколько 
часов. 

Ректальное исследование пальцем 

при скоплении крови в полости малого 

таза определяет болезненность и нави-
сание переднего свода. 

Содержание гемоглобина и количе­

ства эритроцитов в первые 1-1

  1

/г ч 

после травмы, так же как и величина 
гематонрита, не могут служить для 
оценки кровопотери, так как у боль­
шинства детей они остаются в пределах 
возрастной нормы. Только исследова­
ние в динамике, каждые 30-40 мин, 
позволяет обнаружить уменьшение со­
держания гемоглобина и количества 

эритроцитов. При повреждениях печени 

рентгенологически определяют высокое 
расположение правого купола диаф­
рагмы с ограничением дыхательных 

экскурсий. Скопление большого коли­
чества крови в брюшной полости опре­
деляют по затемнению правого лате­
рального канала с некоторым смеще­
нием слепой, восходящей и тонкой 

кишки к средней линии, гомоген­
ному затемнению полости малого таза. 

Топическая диагностика повреждений 

печени при  м н о ж е с т в е н н о й и соче-
танной  а б д о м и н а л ь н о й травме 

крайне затруднена. Ребенок поступает в 

состоянии шока, иногда симптомы раз­
дражения брюшины преобладают над 
признаками внутрибрюшного кровоте­
чения. Кожные покровы бледны, отме­
чается резкая слабость, вялость, безу­
частное отношение к окружающему, 

рвота. Ребенок чаще жалуется на 
резкую разлитую боль в животе. При 
пальпации определяется напряжение 
мышц передней брюшной стенки, поло­
жительный симптом Щеткина-Блюм-

берга при перкуссии - укорочение 

звука в отлогих местах за счет скопле­
ния крови, кишечного содержимого или 
реактивного выпота. 

Как уже указывалось, при поврежде­

нии органов, расположенных в погра­
ничных областях с брюшной полостью, 
возникает ложная нартина травм орга­
нов живота. 

Повреждение почки нередко симули­

рует повреждение печени, при этом так­
же наблюдается рефлекторное напря­
жение мышц передней брюшной стенки 

в верхнем отделе справа, но для по­
вреждения правой почки характерны 

кровоподтеки, ссадины кожи в правой 
поясничной области, а также выбухание, 
обусловленное паранефральной гемато­
мой. Резко положителен симптом Пас-
тернацкого. Живот мягкий, симптом 
Щеткина-Блюмберга отрицательный, от­
сутствует притупление перкуторного 
звука в отлогих местах живота, наблю­
дается макрогематурия. Для уточнения 
диагноза необходимо обследование по-
чен (эхография, радиоизотопное иссле­
дование, экскреторная урография). 

Переломы нижних ребер справа, соче­

тающиеся с ушибом или поврежде­

нием легкого с гемопневмоторансом, 
проявляются болями в правой половине 
грудной клетки и живота, затруднен­
ным, резко болезненным поверхност­
ным дыханием, напряжением мышц 
правого подреберья, явлениями шока и 
коллапса, что затрудняет дифферен­
циальную диагностику с травмой пе­
чени. Однако, появление локальной 
болезненности, иногда с крепитацией, в 
области ребер при пальпации и сдавле-

нии грудной клетки в переднезаднем и 

боновом направлениях указывает на пе­

релом ребер. Ослабление дыхания, осо­

бенно в нижних отделах правого лег­

кого, коробочный перкуторный звук или 
притупление при перкуссии указывают 
на пневмогидроторакс. Рентгенографи­
ческое исследование подтверждает пе­
релом ребер и пневмогидроторакс. Ва-

360 

Повреждении 

госимпатичесная шейная блокада по 
Вишневскому справа, спиртоновокаино-
вая блокада перелома ребер или пара-
вертебральная блокада снимают боль, 
увеличивают глубину дыхания, при этом 
исчезает гиперестезия кожи и напря­
жение мышц передней брюшной стен­
ки. В случае одновременного поврежде­
ния грудной стенни и печени новокаино-
вые блокады способствуют улучшению 
дыхания, уменьшая боль, но не снима­
ют напряжение мышц правого подре­
берья, выраженную болезненность при 

глубокой пальпации. Остаются положи­

тельными симптомы Нуленкампфа и 

Щеткина-Блюмберга. В затруднитель­
ных случаях проводят лапароскопию, 
которая разрешает сомнения. 

При повреждении полых органов 

появляются сильные боли в животе, 
многократная рвота, возникает картина 
перитонита. При осмотре ребенка оп­
ределяется резкое напряжение мышц 
передней брюшной стенки (нередко, 
особенно у детей старшего возраста, 
доскообразный живот), разлитая болез­
ненность с выраженной локализацией 
боли в первые часы после травмы в об­

ласти повреждения, положительный 
симптом Щеткина-Блюмберга. Иногда 

отсутствует печеночная тупость. Рентге­

нологическое исследование определяет 

свободный газ в брюшной полости, что 
дополнительно убеждает в разрыве по­

лого органа и позволяет исключить 

повреждение печени. 

Лечение. Диагноз разрыва печени с 

кровотечением в брюшную полость слу­
жит показанием для срочного оператив­
ного вмешательства. Шок и коллапс не 

могут служить противопоказанием. На­
ряду с противошоковой терапией и на 

ее фоне оперативное вмешательство 
следует рассматривать как средство 
борьбы с острыми нарушениями гемо­
динамики и кровопотерей. 

Ясный топический диагноз поврежде­

ния печени позволяет использовать тра­

диционные, классические доступы по 

Федорову-Нохеру, Рио-Бранно. Несколь­

ко реже применяют правостороннюю 
верхнюю поперечную лапаротомию, ко­

торую можно продлить поперечно вле­
во (верхняя поперечная тотальная лапа-
ротомия) при обнаружении поврежде­
ний левой доли печени, селезенки, же­
лудка. При сомнении в топическом диа­

гнозе повреждения печени или предпо­

ложении о множественных поврежде­

ниях органов брюшной полости наряду 
с травмой печени лучше выполнить уни­
версальную верхнесрединную лапаро­
томию. При затруднении манипуляций 
на печени, особенно на ее правой доле 
и диафрагмальной поверхности, неред­
ко срединную лапаротомию дополняют 
поперечным разрезом вправо, но лучше 
срединную лапаротомию перевести в 
разрез типа Рио-Бранко - Иалиновской: 
от нижнего угла лапаротомной раны 
разрез продолжают вправо косо и квер­
ху параллельно ходу межреберных и 
поясничных нервов, с выходом к ребер­
ной дуге на вершину IX ребра. При 

вскрытии брюшной полости кровь бы­

стро удаляют элентроотсосом. Затем 
тщательно и последовательно обследу­
ют все отделы печени с целью исключе­
ния множественных повреждений. При 
лапаротомии осмотру доступны перед­

ний край и нижняя поверхность печени. 
Выпуклая диафрагмальная и дорсаль­

ная поверхности скрыты от осмотра, их 
обследуют осторожным введением 
пальцев между реберной частью стенки 

живота и печенью, постепенно продви­

гая их кверху и кзади для ощупывания 
всего органа. Локализация, степень по­
вреждения печени и интенсивность кро­
вотечения определяют тантику хирурга. 

В основе оперативного вмешательства 

при повреждении печени лежит оста­
новка кровотечения и удаление нежиз­
неспособных тканей. 

Если рана небольшая и неглубокая с 

ровными гладкими краями, то ограни­
чиваются удалением кровяных сгустков 
и наложением отдельных узловых или 

361 

Абдоминальная хирургия у детей 

лучше П-образных кетгутовых швов с 
помощью большой изогнутой колющей 
атравматической иглы. Шов начинают, 

вкалывая иглу отступя от края раны с 
одной стороны на 1

 л

/г см, проводят 

под дном раны, выналывают на другой 
стороне на расстоянии 1

  1

/ г с м от края. 

После проведения всех швов ассистент 
осторожно сближает пальцами края 

раны, а хирург поочередно затягивает и 
завязывает швы до соприкосновения 
поверхностей, чтобы избежать про­
резывания. Нровотечение после наложе­

ния швов останавливается. 

При более глубоких ранах с размоз­

женными краями и выраженным кро­
вотечением необходимо иссечь нежиз­
неспособные тнани. Кровоточащие со­
суды и открытые внутрипеченочные 
желчные протоки лигируют кетгутом. 
Для остановки паренхиматозного крово­

течения в просвет раны вводят гемоста-
тическую губку или биологический анти­
септический тампон (ВАТ), фибринную 

пленку [Боровков А.А., 1967]. При про­
должающемся кровотечении следует 
прибегнуть к тампонаде сальником на 
ножке, который выкраивают из распо­

ложенного ближе к ране печени бокового 
отдела большого сальника. Первый кет-

гутовый шов накладывают на дно раны, 
захватывая мобилизованный участок 

большого сальника, тан чтобы при завя­
зывании узла сальник втягивался в рану 

[Браташ Б.М., 1976]. Затем ушивают 

рану печени отдельными узловыми нет-
гутовыми швами с прошиванием биоло­
гического тампона. И ране печени под­

водят дренажную резиновую трубку 

для эвакуации желчи и крови. Дренаж 

выводят через отдельный прокол 

брюшной стенни под нраем реберной 
дуги по среднеаксиллярной линии. Если 
возникает опасность прорезывания 
швов на ране печени, необходимо на 
края раны наложить защитные полоски 
или из свернутого в виде жгута кусочка 
сальника, или еще надежнее из синте­

тического материала (тефлона, лавсана, 

капрона) и через них ушить разрыв. 
После выполнения тщательного гемоста­
за путем простого лигирования или об­
калывающего обвивного кетгутового 
шва В.В.Лебедев, В.П.Охотский, Н.Н.Пан­
шин (1980) рекомендуют укрыть рану 

печени большим сальником, фиксиро­
вав его к краям раны слабо затянутыми 
швами, и подвести перфорированную 

силиконовую трубку. 

При массивном кровотечении в рану 

печени следует ввести марлевый там­
пон, смоченный горячим изотоническим 
раствором хлорида натрия, на 5 - 10 
мин. Если кровотечение после удаления 
его возобновилось, необходимо немед­
ленно прибегнуть к пальцевому пережа­

тию печеночно-двенадцатиперстной 
связки. Для этого II палец левой руки 

вводят в винсловово отверстие, между 
II и I пальцами сдавливают печеночно-

дуоденальную связку. Кровотечение 
резко уменьшается. Срок выключения 

печени из нровообращения не должен 
превышать 10 мин, так кан на фоне 
нровопотери это может привести к не­

обратимым дегенеративным измене­

ниям паренхимы [Бочаров А.А., 1967; 
БаировГ.А., КущН.Л., 1975]. 

При разрыве диафрагмальной поверх­

ности печени, особенно заднедиафраг-
мальной, когда наложение швов очень 

затруднено, рационально выполнить ге-

патопексию по Хиари-Алферову-Нино-

лаеву. После удаления из раны детрита 

в нее вводят гемостатичесную губку или 
БАТ. Печень осторожно смещают в глу­
бину поддиафрагмального простран­

ства. Свободный передний край печени 
подшивают к диафрагме, последняя, 

плотно прилегая к раневой поверхности, 
как бы тампонирует рану. Для оттока 
крови и желчи в образовавшееся меж­
ду диафрагмой и печенью щелевидное 
пространство подводят перфорирован­
ную силиконовую трубку, которую 
выводят через отдельный пронол 
брюшной стенки в правом подреберье 
по ансиллярной линии. Если разрыв рас-

3 6 2