Абдоминальная хирургия у детей (Исаков Ю.Ф.) - часть 91

Повреждения 

ной рвоте. Однако через несколько 

часов наступает резкое ухудшение; 
появляются резкие боли в животе с ир­
радиацией в поясничную область, левое 
и правое подреберье, левое надплечье и 
плечо, многократная мучительная рвота. 

При изолированном повреждении 

поджелудочной железы лабораторные 
исследования крови выявляют лейкоци­

тоз (до 15—18-10

9

/л) со сдвигом лейко­

цитарной формулы влево, анализы 

красной крови не обнаруживают изме­
нений. Большое значение имеет иссле­
дование активности амилазы в крови и 

моче. Травма поджелудочной железы 
сопровождается постепенным (в тече­
ние нескольких часов после травмы) 

увеличением активности амилазы. В 

практике экстренной хирургии более 
широкое распространение получило оп­
ределение активности альфа-амилазы 
(диастазы) мочи по методу Вольгемута, 
как более простого и удобного. Увеличе­
ние ее в моче зависит от степени по­
вреждения поджелудочной железы и 
проявлений посттравматического пан­
креатита. Активность амилазы мочи мо­

жет быть умеренна (128-512 ЕД) и 
даже значительно повышена (1024 ЕД 
и выше). Г.А.Баиров, Н.Л.Кущ (1975) 
наблюдали в первый час после травмы 
понижение активности амилазы до 2-4 
ЕД, связывая это со спазмом сосудов 
железы. Однако чем больше проходит 
времени с момента травмы, тем чаще 
отмечается повышение активности фер­
мента [Jones R.C., 1 978]. Повреждение 
поджелудочной железы сопровожда­

ется повышением содержания сахара в 

крови (инсулярная гиперглинемия), что 
имеет не только диагностическое, но и 
прогностическое значение. Нарастание 
гипергликемии и глюкозурии свидетель­

ствует о нарушении инкреторной функ­

ции поджелудочной железы. 

Рентгенологическое исследование не 

выявляет характерных признаков пов­
реждения поджелудочной железы. 

При множественной и сочетанной 

травме повреждение поджелудочной 
железы затушевывается чаще всего бо­
лее яркими проявлениями повреждений 
других органов (селезенка, печень, 

почка), особенно протекающих на фоне 
интраабдоминального кровотечения. Пе-
ритонеальную жидкость или получен­
ный из брюшной полости (при выполне­
нии лапароцентеза) диализат рекомен­

дуется исследовать не только на содер­

жание эритроцитов, лейкоцитов, белка, 
но и на панкреатические ферменты. 
Повышение активности амилазы указы­
вает на повреждение поджелудочной 
железы. По данным В.Е.Закурдаева 
(1976), при повреждении поджелудоч­
ной железы активность амилазы абдо­
минального экссудата повышается уже 
в первые 2-3 ч с момента травмы, а 
иногда и гораздо раньше, чем в крови. 
А.Г.Баиров (1978) предлагает простой и 
быстрый способ определения повышен­
ной активности амилазы в диализате и в 
содержимом брюшной полости; не­
сколько капель исследуемой жидкости 
наносят на слой желатина рентгенов­
ской пленки, появление просветления на 
пленке через 5-10 мин указывает на 
повышенную ферментную активность. 

Лечение. При клинической картине 

ушиба (без повреждения брюшинного 
покрова поджелудочной железы) и уме­
ренном повышении активности амилазы 
в моче и сыворотке крови возможно 
консервативное лечение. Назначают 
строгий постельный режим, полное воз­

держание на 2-3 дня от перорального 
приема пищи. При тошноте и позывах 

на рвоту промывают желудок и налажи­
вают постоянную аспирацию желудоч­
ного содержимого через тонний зонд. 
На эпигастральную область укладывают 

холод. Проводят инфузионную терапию 
с элементами парентерального питания. 

При болях в животе рекомендуется па-
ранефральная новокаиновая блокада, а 

для снятия спазма сфинктера Одди и 

повышенного давления в протоках под­
желудочной железы - инъекции 0,05 

3 6 7 

Абдоминальная хирургия у детей 

мл 0,1 % раствора атропина 2 раза в 

день в возрастной дозировке. С лечеб­
ной и профилактической целью (преду­

преждение посттравматичесного панк­
реатита) назначают ингибиторы протео-

литических ферментов: контрикал (тра-
силол, тзалол) от 5000 до 15 000 ЕД 
внутривенно капельно на изотони­
ческом растворе хлорида натрия или 
5 % растворе глюкозы; пантриптин, 
гордокс. С 3-4-го дня назначают легкую 
молочно-растительную диету с большим 
содержанием белнов, ограничением уг­
леводов и жиров, с 5-го дня рекомен­
дуется постепенное расширение диеты. 

Необходим постоянный контроль за 

динамикой активности амилазы в крови 

и моче. Улучшение общего состояния, 
исчезновение симптомов со стороны 

живота и снижение активности амилазы 
указывает на купирование процесса. 

При яркой клинической картине пов­

реждения поджелудочной железы или 
отсутствии эффекта от консервативной 

терапии показано срочное оперативное 
вмешательство. 

Оперативное лечение. Верхняя 

срединная лапаротомия является наибо­
лее рациональным доступом. Кровь из 
брюшной полости удаляют электроотсо­
сом. Косвенными признаками повреж­
дения поджелудочной железы являются 

кровоизлияния в области желудочно-

ободочной связки, корня брыжейки по­

перечной ободочной кишки, забрюшин-
ная гематома, отечность брыжейни тон­
кой и толстой кишки. „Стеариновые" 
бляшки (очаги жирового некроза) на 
большом сальнине, брыжейке тонкой и 
толстой кишки - патогномоничный 
признак травмы поджелудочной желе­
зы, особенно осложнившейся посттрав­
матическим панкреатитом. Тупым пу­

тем в бессосудистой зоне разделяют 

желудочно-ободочную связку, из по­

лости сальниковой сумни удаляют сгуст­

ки крови и обнажают переднюю по­
верхность pancreas. Дальнейшая тантика 
определяется степенью повреждения. 

При ушибе поджелудочной железы с 

кровоизлияниями и отеком инфильтри­
руют парапанкреатическую область 

15-20 мл 0,25 % раствора новокаина с 

антибиотиками и подводят ниппельный 
дренаж для введения в послеопера­
ционном периоде антиферментных пре­
паратов и антибиотинов. 

При надрыве железы тщательно оста­

навливают кровотечение, в окружаю­
щие ткани вводят 0,25 % раствор ново­

каина с антибиотиками. Поврежденную 
капсулу железы ушивают отдельными 

узловыми тонкими капроновыми шва­

ми, перитонизируют сальником и под­

водят тонную полихлорвиниловую тру­
бочку через отдельный прокол брюш­

ной стенки. Несмотря на распространен­
ное в прантике ушивание раны, В.В.Ле­

бедев, В.П.Охотский, Н.Н.Каншин (1980) 

в данной ситуации рекомендуют огра­
ничиваться подведением к зоне пов­
реждения дренажной трубки, фикси­
рованной кетгутовым швом к окружа­
ющим тканям. 

При глубоких разрывах железы, без 

повреждения вирсунгова протока осто­
рожно и экономно отсекают ножница­
ми размозженные ткани, останавливают 
кровотечение. 

При полном поперечном разрыве тела 

железы, глубоком разрыве с поврежде­
нием вирсунгова протока и размозже-
нием хвостовой части производят ре­
зекцию дистального отдела железы от 
уровня разрыва. Панкреатический про­
ток изолированно перевязывают, куль­

тю железы тщательно ушивают П-об-

1

 разными капроновыми швами и перито­

низируют сальником. Для предупрежде­
ния некротического процесса и перито­
нита, а также истечения панкреатиче­
ского секрета в брюшную полость к 
культе железы подводят марлевый там­
пон с резиновой трубкой или сигарный 
дренаж с микроирригатором [Занурда-
ев В.Е., 1976]. В.В.Лебедев и соавт. 
(1980) рекомендуют использовать толь­
ко дренажную резиновую трубку, по но-

368 

Повреждения 

торой в послеоперационном периоде 
осуществляют аспирацию со слабой 

степенью разряжения. 

При крайне редких у детей разрывах 

паренхимы и вирсунгова протока в 
проксимальном отделе поджелудочной 
железы на границе с головкой, когда 
практически невозможно одномомент­
ное сшивание протока, Г.А.Баиров 
(1973) рекомендует, операцию, предло­
женную в 1964 г. M.Sulamaa, G.Viitanen: 
вскрывают двенадцатиперстную кишку, 
расширяют сфиннтер Одди, интубируют 
полиэтиленовой трубочкой панкреати­
ческий проток через проксимальный 

отдел в направлении к хвостовой части 
и над дренажем сшивают железу; 
другой нонец полиэтиленовой трубки 

выводят наружу через начальный отдел 

тощей нишки, для этого на расстоянии 

15-20 см от plica duodenojejunalis 

вскрывают кишку, в отверстие подтяги­
вают дренаж и фиксируют его кисет­
ным швом; через прокол передней 

брюшной стенки дренаж выводят, вок­

руг дренажа кишку подшивают к 

брюшине 3-4 швами. 

При обширном и тотальном размоз-

жении поджелудочной железы, учиты­
вая тяжелое состояние больного, после 
проведения тщательного гемостаза, ог­
раничиваются тампонадой с подведе­
нием микроирригатора. Послеопераци­
онный период протекает тяжело. 

Г.А.Баиров (1973) считает необходи­

мым применение перидуральной анес­

тезии в течение 4-6 дней для обезболи­
вания, улучшения кровообращения в 
поджелудочной железе и предупрежде­
ния пареза кишечника. Аналгетичесний 
эффект оказывает внутривенное введе­
ние 8-15 мл (в зависимости от возра­
ста) 0,25 % раствора новокаина. 

Если состояние ребенка улучшилось, 

не возникает тошнота, восстановилась 
перистальтика, нормализовались пока­
затели активности амилазы в крови и 
моче, то с 4-5-го дня назначают легкую 
молочно-растительную диету с ограни­

чением жиров и углеводов и повышен­
ным содержанием белка. 

Тампон подтягивают с 4-5-х суток, 

удаляют на 8-9-е сутки, образовав­

шийся свищ обычно закрывается само­
стоятельно. Швы снимают на 10-12-е 
сутки. 

Осложнения послеоперационного пе­

риода редки. К ним относится длитель­
но не заживающий панкреатический 
свищ, перипанкреатический инфильтрат. 

Дети, перенесшие травму поджелу­

дочной железы, подлежат диспансерно­

му наблюдению, так как в поздние сро­
ки возможно возникновение диабета, 

хронического панкреатита, посттравма­
тической кисты. 

• Повреждения 

желудка и кишечника 

Закрытые повреждения желудочно-

нишечного тракта у детей составляют 
9-19,8% [Томчин Я.Н. и др., 1971; Пу­
гачев А.Г., Финкельсон Е.И., 1981] всех 
абдоминальных повреждений. Откры­

тые пронинающие повреждения полых 
органов у детей чрезвычайно редки. 

Травма полых органов возникает в ре­

зультате сдавления, прямого резкого 
удара или противоудара, не исключает­
ся роль предрасполагающих к разрыву 

моментов, таких, как наполнение и по­
вышение давления внутри полого орга­
на, возможность образования замкнуто­
го пространства, расслабление мышц 
передней брюшной стенки. Г.А.Баиров, 
Н.Л.Нущ (1975) указывают на перпенди­
кулярное к ностной основе (позвоночни­
ку, ребрам, подвздошным костям) на­
правление силы удара, в результате чего 
полый орган (желудок, кишка) оказы­
ваются сдавленными между костной 

основой и травмирующим предметом. 

По данным А.Г.Пугачева, Е.И.Финнель-

сона (1981), разрывы желудка, двенад­

цатиперстной, толстой и тонкой кишки у 
детей чаще всего происходят в резуль­

тате раздавливания или гидродинамиче-

24 Ю.Ф. Исанов и др 

369 

Абдоминальная хирургия у детей 

ского воздействия содержимого кишки 
и желудка на их стенки. 

З а к р ы т ы е  п о в р е ж д е н и я желуд­

ка. Наблюдаются ушибы стенки с обра­
зованием субсерозной или подслизи-
стой гематомы, надрывы серозной и 
слизистой оболочек с повреждением со­
судов или разрывы серозной и мышеч­
ной оболочек с сохранением слизистой 

оболочки (т.е. неполные разрывы) и пол­

ные разрывы стенки желудка (прони­
кающие повреждения) с выходом со­
держимого в брюшную полость. Более 
всего подвержена разрывам передняя 
стенка желудка, реже - задняя, очень 
редко наблюдается одновременное по­
вреждение передней и задней стенки 
[Ивашко Л.М., 1964]. 

Закрытые повреждения желудка у 

детей встречаются крайне редко. В ми­
ровой литературе опубликовано 46 
случаев изолированного разрыва же­
лудка у детей, А.Г.Пугачев, Е.И.Финкель-
сон (1981) среди 386 случаев абдоми­
нальной травмы наблюдали 5 детей с 

повреждениями желудка (1,3%). 

Изолированные полные разрывы же­

лудка протекают как острая катастрофа 
в брюшной полости. Излившееся в 
брюшную полость содержимое желуд­
ка вызывает раздражение брюшины, 
что проявляется резкими болями, пре­
имущественно в эпигастральной обла­
сти, часты позывы на рвоту, рвотные 

массы скудные, содержат примесь кро­
ви. Живот не участвует в дыхании. При 
пальпации и перкуссии живота отмеча­
ются боли и резистентность мышц эпи-

гастрия. Нередко из-за посттравматиче­
ского пневмоперитонеума исчезают или 
сужаются границы печеночной тупости. 
Симптом Щеткина-Блюмберга резко по­
ложительный. Быстро развивается пери­
тонит, нарастает интоксикация. Симпто­
мы внутрибрюшного кровотечения, 
обусловленные нарушением целости 
сосудов стенки желудка, завуалированы 
яркой картиной острого живота. Такая 

клиническая картина диктует показания 

с срочному оперативному вмешатель­
ству. 

Неполные (непроникающие) повреж­

дения желудка проявляются разнооб­

разно, нередко сочетаясь с поврежде­
ниями селезенки, печени, поджелудоч­
ной железы и передней брюшной стен­
ки. Надрывы слизистой оболочки же­

лудка могут сопровождаться умеренной 
болезненностью в эпигастрии, постепен­

но исчезающей в течение первых суток. 
Кровотечение из надрывов слизистой 

оболочки желудка, как правило, скуд­

ное, поэтому не сопровождается крова­
вой рвотой. 

Изолированные ушибы желудка с об­

ширными субсерозными гематомами 
или надрывы серозно-мышечной обо­
лочки сопровождаются тяжелым об­
щим состоянием больного уже в пер­
вые часы после травмы. Иногда разви­
вается шок. Противошоковая терапия, 
однако, быстро улучшает состояние 
больного. При динамическом наблюде­
нии могут выявиться признаки внутри­
брюшного кровотечения. Сомнительную 
клиническую картину можно разрешать 
с помощью лапароцентеза с шарящим 
катетером, а лучше путем лапароско­
пии. 

При подозрении на повреждение же­

лудка необходимо рентгенологическое 

исследование. В детской практике чаще 
всего применяется рентгенография 
брюшной полости. На обзорной рентге­
нограмме, выполненной в вертикальном 
положении (если позволяет состояние 
больного), чаще всего между печенью и 
диафрагмой в виде полумесяца опре­
деляется скопление газа, попавшего в 
брюшную полость при проникающем 
разрыве желудка. При тяжелом состоя­
нии больного рентгенографическое ис­
следование производится в латеропо-
зиции при положении ребенка лежа на 
спине, при этом свободный газ опре­
деляется под передней брюшной стен­
ной над печенью и кишечником. Рент­
генологическое подтверждение наличия 

3 7 0