Абдоминальная хирургия у детей (Исаков Ю.Ф.) - часть 94

Повреждения 

на брюшную стенку через отдельный 
разрез в виде противоестественного 
заднего прохода. В брюшную полость 
через отдельный прокол вводят микро­
ирригатор для антибиотикотерапии в 
послеоперационном периоде. 

Ранения внутрибрюшинного отдела 

прямой кишки диагностируют в момент 

лапаротомии и ушивают двух-, трехряд­

ным швом в поперечном направлении. 
На сигмовидную кишку накладывают 
противоестественный задний проход. 
Рану прямой кишки отграничивают от 

брюшной полости марлевым тампоном, 

полость малого таза дренируют силико­
новой трубкой с боковыми отверстия­
ми. 

Возможно одновременное поврежде­

ние внебрюшинного и внутрибрюшинно­
го отделов прямой кишки при падении 
промежностью на острый предмет (кол, 

лыжную палку и т.д.). При лапаротомии 

и обследовании малого таза обнаруже­
ние забрюшинной гематомы, располо­
женной вокруг прямой кишки, свиде­

тельствует о повреждении ее внебрю­

шинного отдела. Это требует после за­
вершения лапаротомии ревизии через 

промежностный доступ: делают попе­
речный разрез кожи, подкожной клет­

чатки посредине между анальным от­
верстием и копчиком. Заднебоновые 
поверхности прямой кишки тупо отслаи­
вают от передней поверхности копчика 
и крестца. При высоком расположении 
повреждения резецируют копчик, рас­
секают фасцию и m.levator ani и получа­
ют возможность ревизии практически 
всего внебрюшинного отдела прямой 
кишки. Гематому и кишечное содержи­
мое удаляют, останавливают кровотече­
ние. Рану прямой кишки зашивают 

трехрядным швом. По ходу раневого 
канала иссекают размозженные тнани. 

Парарентальную клетчатку инфильтри­
руют раствором антибиотиков. В по­

лость раны вводят тампон с мазью 

Вишневского. Операцию заканчивают 
пальцевой дилатацией заднего прохода 

с целью временного пареза сфинктера. 

В прямую кишку вводят газоотводную 

трубку. Подобную операцию выполняют 

и при изолированном ранении внеб-
рюшного отдела прямой кишки, обяза­

тельно создают противоестественный 

задний проход из сигмовидной кишки. 
При одновременном ранении мочевого 
пузыря рану его ушивают двухрядным 
швом, накладывают эпицистостому и 
дренируют паравезикальную клетчатку. 

В послеоперационном периоде в зави­

симости от состояния больного, характе­
ра повреждения и выполненного вме­
шательства в течение 2-3 дней необхо­
димо проводить парентеральное пита­
ние. Для профилактики и лечения пери­

тонита применяют антибиотики, кото­

рые вводят внутримышечно, внутривен­
но и в брюшную полость, если оставлен 
минроирригатор (3-5 дней). 

Летальность при закрытых поврежде­

ниях желудочно-кишечного тракта со­
ставляет около 11,6%, при поврежде­
ниях двенадцатиперстной кишки - 54 % 
[ШамисА.Я., ГумеровА.А., Петке-
вич Г.В., 1976], при повреждениях 
толстой кишки -  4 0 % [Kimdorler G., Filler 
D., Schwemmle K., Feustell H., 1979]. 

• Травма органов брюшной 

полости у новорожденных 

В генезе повреждений лежит наруше­

ние механизма родов: роды крупным 
плодом; у недоношенных детей; при 
применении родоразрешающих посо­
бий. 

Чаще встречаются повреждения пече­

ни и селезенки, надпочечников. 

Клинические наблюдения, операции и 

вскрытия показывают, что при родовой 
травме чаще всего происходят незначи­
тельные подкапсульные разрывы пече­
ни или селезений. Анатомо-физиологи-
ческие особенности новорожденного 

(относительно большой размер парен­

химатозных органов, некоторая незре­
лость соединительнотканной стромы и 

нежная напсула, значительная податли-

3 7 9 

Абдоминальная хирургия у детей 

вость грудной клетки) способствуют 
указанному виду повреждений. Низкие 
коагуляционные свойства крови благо­
приятствуют образованию больших под-
капсульных гематом с последующим их 
разрывом и кровотечением в свобод­
ную брюшную полость. 

Клиническая картина обусловлена 

внутренним кровотечением, шоком, 
коллапсом и перитонеальными симпто­
мами, нередко двухфазное течение. В 
первые часы и сутки жизни клиниче­

скую картину определяют симптомы 
родового стресса, нарушение мозгового 
кровообращения, иногда анемия. В 
связи с разрывом подкапсульной гема­

томы и нарастающим кровотечением в 
брюшную полость состояние ребенка 

резко ухудшается на 2-3-й день жизни. 
Появляется бледность, иктеричность 
кожных покровов, ребенок начинает 
стонать, плохо удерживает тепло; живот 
увеличивается, становится болезнен­
ным, ткани брюшной стенки пастозны­
ми. Появляется резкая болезненность 
при надавливании на область пупка, 
вызванная перерастяжением травмиро­
ванной капсулы печени. У мальчиков 
отмечается синюшность и отек мошон­
ки, выявляются симптомы раздражения 

брюшины. В области боковых каналов 
живота отмечается притупление. 

Диагностика основана на данных 

клинического, рентгенологического, ла­
бораторного и инструментального об­
следования. На обзорных рентгенограм­
мах в прямой проекции выявляется 
симптом „взвешивания" кишечных пе­

тель, затемнение нижних отделов 
брюшной полости, увеличение печени, 

нечеткость ее границы. На рентгено­
граммах в латеропозиции петли кишеч­
ника могут быть оттеснены к передней 

брюшной стенне. 

Отмечается падение гемоглобина, ге-

матокрита, количества эритроцитов, 

оци, цвд. 

В диагностике подкапсульной гемато­

мы может помочь ультразвуковое ис­

следование, выявляющее полость на по­
верхности печени с неоднородным со­
держимым, может быть обнаружена 
кровь и в свободной брюшной полости. 
Ультразвуковое исследование позволяет 

в трудных случаях провести дифферен­
циацию с забрюшинной гематомой. 

При подозрении на кровотечение в 

брюшную полость показан диагностиче­
ский лапароцентез. Его можно прово­
дить с помощью специальных троака­
ров диаметром 0,2-0,3 см или систе­

мой Сельдингера, предназначенной для 
катетеризации крупных сосудов. Обна­
ружение крови в свободной брюшной 
полости служит показанием для лапаро-

томии. Повреждение селезенки у ново­

рожденных обычно бывает значитель­
ным, чаще всего приходится прибегать 
к спленэктомии. Попытки проведения 

органосохраняющих операций безус­

пешны еще и потому, что соединитель­
нотканная строма и капсула развиты 
плохо, швы прорезаются. 

Лечение. При разрывах печени при­

меняют швы Иузнецова-Пенского, там­
понаду сальником, гемостатичесную 
губку, пленку. 

В послеоперационном периоде про­

должают гемостатичесную терапию, ге-

мотрансфузии. Следует помнить, что 
дети после спленэктомии чрезвычайно 
чувствительны к инфекции. Мы наблю­
дали развитие тяжелого кандидозного 
сепсиса у новорожденного после 
спленэктомии, произведенной по пово­

ду травматического разрыва селезенки 

в родах. 

Опухоли 

Опухоли брюшной полости по сравне­

нию с другими хирургическими заболе­
ваниями встречаются у детей относи­

тельно редко. Среди детей, оперируе­

мых по поводу разных заболеваний 
брюшной полости, опухолевая патология 
встречается не более чем в 1 % [Рокиц-
ний М.Р., и др., 1981]. Однако среди 
злокачественных заболеваний детского 

возраста (исключая опухоли ЦНС и лей­
козы) новообразования органов брюш­
ной полости составляют 17 %, а среди 
всех абдоминальных новообразований -
32,3% [Дурнов Л.А., 1982]. Опухоли 
брюшной полости у детей в отличие от 
взрослых встречаются вдвое реже, чем 
забрюшинные. У взрослых большая ча­
стота новообразований органов брюш­
ной полости обусловлена высокой забо­
леваемостью раком желудочно-кишеч­
ного тракта, у детей же злокачествен­
ные эпителиальные опухоли желудка и 
толстого кишечника встречаются исклю­
чительно редко. 

Особенностью детского возраста 

является также своеобразие локали­
заций наиболее часто встречающихся 
абдоминальных опухолей. По данным 
детского онкологического отделения 

ВОНЦ АМН СССР, среди этих новообра­
зований преобладают опухоли кишечни­
ка и брыжейки (60,3 %), яичников 
(18,5%), печени (18%), опухоли желуд­
ка встречаются в 3,2 % наблюдений. В 
80 % случаев абдоминальные опухоли у 
детей носят злокачественный характер. 
Опухолевые заболевания поражают все 
возрастные группы детства - от периода 
новорожденности до 15 лет. Однако но­
вообразования брюшной полости чаще 

выявляются у детей старше 5 лет, в то 
время, как забрюшинные опухоли 

диагностируют преимущественно в 
возрасте до 5 лет. 

Несмотря на различие симптоматики 

новообразований в зависимости от ло­
кализации, степени зрелости, распро­
страненности, можно выделить 4 основ­
ные группы клинических признаков [Ле­
бедев В.И., 1968; БухныА.Ф., 1972; 
Дурнов Л.А. и др., 1972]. 

Первая группа объединяет местные 

признаки, возникающие в результате 

сдавления или разрушения опухолью 
смежных органов и тканей брюшной по­
лости и забрюшинного пространства 

(боли в животе, увеличение живота, рас­
ширение венозных сосудов брюшной 
стенки, асцит и др.). Эти признаки за­
висят в основном от локализации пер­
вичной опухоли, ее величины и метаста­
зов в брюшную полость и забрюшинное 
пространство. 

Вторая группа включает симптомы 

общего характера, связанные со злока­
чественным процессом (вялость, сла­

бость, похудание, анемия, повышение 
температуры и др.). 

Третья группа объединяет проявления 

гормональной активности некоторых 
новообразований (повышение АД при 
нефробластомах, натехоламиновая ин­
токсикация при нейробластомах и 
феохромоцитомах, преждевременное 

появление вторичных половых призна­
ков при гормонально-антивных опу­
холях коры надпочечников и яичников). 

Четвертая группа - симптомы мета-

стазирования определяются при запу­
щенных заболеваниях, но иногда могут 

I 

Абдоминальная хирургия у детей 

быть первыми выявляемыми признака­

ми болезни. Неправильная интерпре­
тация клинических проявлений метаста­

зов вне связи с первичной опухолью 
приводит к ошибочной диагностике и 
неадекватному лечению. 

В большинстве случаев приходится 

сталкиваться с разнообразным сочета­

нием симптомов. Разделение симпто­

мов на группы вызвано необходи­

мостью подчеокнуть основные, наибо­

лее типичные проявления заболевания, 

зависящие от локализации, степени зре­
лости, вида и гормональной активности 

новообразования. 

При отсутствии показаний к экстрен­

ному оперативному вмешательству и 
обнаружении в животе опухоли мы счи­
таем необходимым детально обследо­

вать ребенка, чтобы уточнить вид и ло­

кализацию новообразования. При этом 

целесообразно придерживаться этапно­
го обследования, схема которого разра­
ботана в детском онкологическом отде­

лении ВОНЦ АМН СССР. 

1. Сбор необходимой информации о 

состоянии ребенка (общие и биохимиче­
ские анализы крови и мочи, измерение 

частоты пульса и суточной кривой АД, 

рентгенография грудной клетки, коагу-
лограмма, ЭИГ, определение группы 
крови и резус-фактора). Полученные 
данные имеют важное значение для 
определения показаний и противопока­
заний к проведению специальных рент­

генологических исследований и плани­
руемой операции. Перечисленные ис­
следования проводятся в течение 2-3 

дней. 

2. Одномоментное проведение ряда 

инструментальных методов диагности­
ки: костномозговая пункция или трепа-
нобиопсия, чрескожная пункция опухо­

ли. 

3. Дальнейшая задача - уточнение ло­

кализации и распространенности пер­
вичной опухоли. Для ее решения при­
меняют рентгенологические, радиоизо­

топные и другие методы исследования, 

объем и последовательность которых 

зависят от данных клинического, а так­

же других видов обследования, возрас­
та, состояния больного; этот этап обсле­
дования нередко приходится индиви­
дуализировать. 

При неосложненных опухолях, когда 

первым признаком заболевания, послу­
жившим причиной обращения к врачу, 

является пальпируемая опухоль в живо-
те._обычно диагноз ставят поавильно и 

своевременно. Однако более чем в 

70 % случаев больные с новообразова­
ниями брюшной полости госпитализиру­

ются с подозрением на острое хирурги­

ческое заболевание или другие неопухо­
левые процессы. 

Практически важно не только исклю­

чить острое хирургичесное заболевание, 

но и уточнить причины болей в животе. 

При новообразованиях брюшной поло­
сти уже при первичном поступлении 

больного по поводу болей в животе ме­
тодически правильно проведенная паль­

пация живота в большинстве случаев 
обнаруживает опухолевидное образова­

ние, что является отправной точкой для 
дальнейшего целенаправленного обсле­
дования. 

Если при клиническом обследовании 

опухоль не обнаружена, то боли в живо­
те при отсутствии других проявлений 
острого живота расценивают обычно 

как аппендикулярные. Следует учиты­
вать, что боли при опухолевых процес­
сах в брюшной полости и забрюшинном 
пространстве носят чаще волнообраз­
ный характер: во время усиления болей 
в животе больной становится беспокой­
ным, мечется в постели, отказывается 
от еды. При остром аппендиците дети 
стараются лежать спокойно и только 
при пальпации болезненной области ак­
тивно реагируют двигательным беспо­
койством, напряжением мышц брюш­

ной стенки. 

Определенное значение имеют по­

вторные анализы крови: при воспали­

тельном процессе в брюшной полости 

3 8 2