Абдоминальная хирургия у детей (Исаков Ю.Ф.) - часть 76

Патология печени и желчных путей 

ром служит также увеличение и болез­
ненность печени. При сомнениях хирур­
ги принимают, как правило, единствен­

но правильное решение, смысл которого 

точно сформулирован С.П.Федоровым: 
„При невозможности решить, с каким 
заболеванием имеешь дело, лучше 
остановиться на более опасном 
аппендиците и немедленно опериро­
вать". Если во время аппендэктомии 
хирург не находит ожидаемых измене­
ний в отростке, необходимо вспомнить 
о возможности острого холецистита и 
наряду с обязательной в таких случаях 
ревизией кишечника, органов малого 

таза произвести ревизию желчного 

пузыря. Незаменимым диагностиче­
ским приемом считается лапароскопия. 

Лечение. Выбор терапии зависит от 

формы острого воспаления. 

Если диагноз установлен до операции 

и нет выраженных перитонеальных 
симптомов, показано незамедлительное 
назначение комплексного консерватив­
ного лечения, включающего покой, ан­
тибиотики, спазмолитические и аналге-
зирующие препараты, внутривенные 
вливания с целью дезинтонсикации и 
коррекции нарушений гомеостаза, анти­
ферментные препараты (контрикал, гор­
доне и т.п.). При стихании клинических 
явлений в результате консервативного 
лечения операция не показана. Отсут­
ствие улучшения или явное ухудшение 

клинической картины на фоне лечения 
является показанием к хирургическому 

лечению. Операция абсолютно показана 

при подозрении на флегмону, гангрену и 
перфорацию пузыря. В таких случаях 
показано экстренное вмешательство. 

Выбор метода хирургического лече­

ния определяется формой воспаления. 
Если хирург обнаруживает увеличенный, 
напряженный пузырь без деструктив­
ных изменений, то он должен его сохра­
нить. При флегмоне пузыря принци­
пиально показана холецистэктомия. Од­
нако при начальных признаках флегмо-
нозного воспаления попытка сохранения 

пузыря допустима. Такие наблюдения с 
благополучным исходом описаны 
В.П.Вознесенским (1944), Л.В.Авдеем 
(1963) и др. Мы достигли излечения с 

сохранением пузыря у 2 больных, под­
вергшихся холецистостомии. Обеспече­
ние свободного оттока желчи из пузыря 
является обоснованной и важной мани­
пуляцией, ликвидирующей одно из 
основных звеньев патогенеза острого 
воспаления. 

Гангрена, распространенные или оча­

говые деструктивные изменения, пер­
форация, эмпиема, водянка пузыря слу­
жат показанием к холецистэктомии. 

При обширных инфильтратах, а также в 

запущенных случаях, когда радикальная 
операция сопряжена со значительным 
риском, обусловленным сложными ана­

томическими условиями или крайней 
тяжестью состояния больного, лучшим 

выходом следует считать холецистосто-
мию. 

Холецистэктомию всегда, когда это 

возможно, нужно стремиться выпол­
нять от шейки. Однако, если решиться 
на удаление пузыря от шейки в усло­
виях инфильтрата, массивных спаек и 
рубцов, можно встретить значительные 

технические трудности, чреватые не­

поправимыми осложнениями. В подоб­
ных ситуациях следует выполнять холе­
цистэктомию от дна, которая хотя и не 

создает условий для ревизии, но зато 
более проста в исполнении и связана с 
меньшим риском повреждения элемен­
тов печеночно-дуоденальной связки. 

Показания к дополнительной холедо-

хотомии у детей из-за преобладания 
бескаменных форм холецистита возни­
кают чрезвычайно редко. 

Дополнением к хирургическому лече­

нию гнойно-деструктивных форм остро­
го холецистита является внутрипорталь-
ная инфузия лекарственных веществ. 
Этот метод позволяет быстрее восста­

новить функции печени, купировать ин­

фекцию и значительно сократить число 
осложнений. 

3 0 7 

Абдоминальная хирургия у детей 

Операция при остром холецистите 

должна быть завершена дренированием 
брюшной полости и введением тампо­
нов. 

Послеоперационный период проводят 

в соответствии с общими принципами 

лечения гнойно-воспалительных абдо­

минальных заболеваний. Самое частое 

осложнение - образование подпеченоч-
ных гнойнинов, что, как правило, связа­

но с неадекватным дренированием. 

Результаты лечения острого холе­

цистита в целом могут быть оценены 
как относительно удовлетворительные. 
По данным А.Т.Михалкиной (1978), из 
57 детей с деструктивным холецисти­

том выздоровели 53, умерли 4. Смер­
тельные исходы связаны с поздней гос­

питализацией и несвоевременным опе­
ративным лечением. 

• Хронический холецистит 

Различают нальнулезную и бескамен­

ную формы хронического воспаления 
желчного пузыря. В детском возрасте 
преобладает бескаменная форма. 

Термины „хронический бескаменный 

холецистит" и „бескаменные холецисто-
патии" объединяют, кроме хроническо­

го воспаления, ряд патологических со­

стояний, следствием которых является 

нарушение сократительной и дренажной 

функций пузыря. 

Большая часть больных хроническим 

воспалением желчного пузыря успешно 
излечиваются терапевтическими мето­
дами. Лишь 2 % этих пациентов, в осно­
ве заболевания которых лежат анома­

лии развития или приобретенные орга­

нические изменения желчного пузыря, 
нуждаются в хирургическом лечении. 

Основная роль в возникновении хро­

нического воспаления принадлежит на­
рушению эвакуации желчи из желчного 
пузыря. Причины затруднения оттока ее 
многообразны, однако их можно разде­
лить на врожденные и приобретенные. 

К первым относятся аномалии развития 

желчного пузыря и пузырной артерии, 
рассмотренные нами ранее. Среди 
приобретенных изменений рубцовые 
деформации на почве перенесенного 
острого воспаления. Патоморфологи-
ческая картина при беснаменном холе­

цистите характеризуется воспалительной 
(круглоклеточной) инфильтрацией, яз­
венно-некротическими изменениями; 
дистрофией и фиброзом элементов 
пузырной стенки; пролиферативными 
процессами. У большинства больных 

процесс локализуется преимущественно 
в шеечном отделе пузыря и пузырном 
протоке. 

Нельзя оставить без внимания частоту 

сочетания хроничесного холецистита с 

гастритом, дуоденитом, панкреатитом. 
Одновременное или последовательное 
поражение органов билиопанкреатодуо-
денальной зоны объясняют их топогра-
фоанатомической близостью, общно­
стью иннервации, крово- и лимфообра­
щения. 

Клиническая картина. Основным 

проявлением хронического холецистита 
обычно являются интенсивные присту­
пообразные боли в правом верхнем от­
деле живота (желчная колика), возни­
кающие внезапно среди „полного здо­
ровья". Частота болей различна, про­

должительность их варьирует от 10-20 

мин до нескольких часов. По мере раз­
вития болезни характер болей может 
изменяться, они становятся постоян­
ными, тупыми, ноющими. 

Происхождение болей связывают с 

нарушением оттока желчи из желчного 
пузыря и спазматическим сокращением 
его стенок. Причиной временного остро­
го нарушения желчеоттока чаще всего, 
как полагают, являются слизистые проб­
ки, спазм сфинктера Лютненса, сопут­

ствующий органическим поражениям 
шеечно-протоновой зоны. 

Характерную для взрослых иррадиа­

цию болей в правую лопатку, ключицу, 
правое плечо наблюдают редко, преи­
мущественно у детей старшего воз-

308 

Патология печени и желчных путей 

Рис. 78. Холецистограмма. Хрониче­

ский холецистит. 

а - шаровидная форма пузыря „яб­

локо на ветке", б - поражение шейки 

пузыря „палец перчатки". 

раста. Лишь иногда возникновение бо­
лей может быть связано с конкретными 

провоцирующими моментами (прием 
пищи, физическая нагрузка, переох­

лаждение и т.п.). Обычно боли возни­

кают без видимых причин, в любое 
время суток), редко сопровождаются 
тошнотой или рвотой. 

При сопутствующих заболеваниях же­

лудка, двенадцатиперстной кишки, под­

желудочной железы упомянутый хро­
нический холецистит дополняется симп­

томами, характерными для этих заболе­

ваний. Течение хронического холецисти­
та может осложняться развитием остро­
го воспаления желчного пузыря с соот­
ветствующей симптоматикой. 

Диагностика. Ведущая роль в опре­

делении хронического холецистита при­

надлежит рентгенологическим и ра­

диоизотопным методам исследования. 

Достаточная информация о форме и 
сократительной функции желчного 
пузыря может быть получена при перо-
ральной холецистографии. Внутривенная 
холецистохолангиография позволяет 
также судить о концентрационной 
функции пузыря, состоянии желчных 

протоков и поэтому является методом 
выбора. При поражении анатомического 

сифона желчный пузырь приобретает 
овоидную или шаровидную форму 
(симптом „яблоко на ветке"). 

Иногда на тень пузыря наслаивается 

дополнительная овоидная тень фраг­

ментарно расширенной воронки желч­
ного пузыря. Этот симптом называется 
„палец перчатки" (рис. 78); он характе­
рен для поражения шейки желчного 
пузыря. Нередко отчетливо нонтрасти-
руется S-образно изогнутый деформи­
рованный воронко-шеечный отдел с су­
жениями в изгибах. Такие изменения 
формы желчного пузыря характерны 
для компенсированной стадии болезни 

с нормальным или повышенным тону­
сом мышечного слоя. 

309 

Абдоминальная хирургия у детей 

При врожденных аномалиях желчного 

пузыря могут быть дополнительные 
изменения формы. 

Ценным приемом диагностики  м о ж е т 

быть повторное (не только через 12, но 
и через 24 и 36 ч) выполнение  с н и м к о в 
после перорального приема контрастно­
го вещества. При хроническом воспале­

нии желчный пузырь остается кон-

трастированным на протяжении всего 

исследования. По утверждению авто­

ров, изучивших достоверность этого 
теста на нескольких группах больных, 
длительная задержка контрастирован-

ной желчи в желчном пузыре является 

единственным постоянным рентгеноло­
гическим  с и м п т о м о м хронического бес-

наменного холецистита. Собственный 

опыт дает основание полностью под­
держать такую оценку и подчеркнуть 
особую значимость этой простой мето­
д и к и в трудных для диагностики 
случаях, когда другие признаки заболе­

вания спорны. 

Учитывая частоту сочетания пораже­

ний органов брюшной полости, диагно­

стический комплекс при хроническом 
холецистите обязательно должен 
включать рентгенологическое исследо­

вание желудочно-кишечного тракта с 

барием, эзофагогастродуоденоскопию, 
исследование желудочной секреции. 

Л е ч е н и е . Хронический холецистит, 

при котором обнаружены рентгеноло­
гические признаки органического пора­
жения желчного пузыря, подлежит 
хиругическому лечению. Показания к 
операции определяют следующие фак­

торы: 1) типичная клиническая картина 
заболевания со стойким болевым син­
д р о м о м ; 2) кратковременность ремис­
сии или полное отсутствие эффекта пос­
ле консервативного лечения; 3) рентге­

нологические признаки аномалий или 
приобретенных органических изменений 
различных отделов желчного пузыря. 
Полагаем, что в тех случаях, когда диа­
гноз хронического холецистита с приз­
наками органического поражения желч­

ного пузыря не вызывает сомнения, не 
следует продолжать консервативное 
лечение для получения дополнительного 
подтверждения его явной неэффектив­
ности. 

Иногда хирургическая тактика  м о ж е т 

быть окончательно определена только 
во время операции на основании опера­
ционных находок. Сомнения в необхо­
димости удаления желчного пузыря или 

реконструктивной операции на его 
выходных отделах при бескаменном хо­

лецистите могут быть решены с по­

м о щ ь ю операционной холецистомано-
метрии и дебитометрии, дающих пред­

ставление о степени затруднения оттока 

в выходных отделах пузыря и позво­

ляющих диагностировать блокаду в об­
ласти шейки и пузырного протока. Ма-
нометрию и дебитометрию выполняют с 
п о м о щ ь ю аппарата Вальдмана [Вино­

градов В.В. и др., 1978]. Основным 

признаком сифонопатии является по­
вышение давления прохождения. Дав­

ление свыше 1,96 кПа оценивают как 

высокое и свидетельствующее о значи­

тельном нарушении оттока желчи из 
пузыря. В наших наблюдениях давление 
прохождения варьировало от  2 5 0 до 
4 0 0 мм вод.ст.; дебит жидкости при 
давлении  3 0 0 мм вод. ст. - от О до 12 

мл/мин (нормальный показатель  2 2 - 2 5 
мл/мин). 

Операцией выбора является холе-

цистэктомия. Сопутствующие заболева­

ния органов панкреатодуоденальной 
зоны не служат противопоказанием к 
хирургическому лечению. Суждения о 
необходимости ограничить показания к 
операции при сопутствующем панкреа­

тите или дуодените, по нашему мнению, 

необоснованны. 

Х р о н и ч е с к и й  к а л ь к у л е з н ы й  х о ­

л е ц и с т и т . Единодушно признается гла­

венствующее значение трех факторов, 
к а ж д ы й из которых сам по себе, но 

чаще в сочетании с другими, является 
наиболее вероятной причиной камнеоб-
разования: 1) застой желчи; 2) воспале-

3 1 0