Абдоминальная хирургия у детей (Исаков Ю.Ф.) - часть 74

Патология печени и желчных путей 

Абдоминальная хирургия у детей 

старших детей, по нашим наблюдениям, 
она приводит н полному излечению. 

Доступом Рис—Бранно или Федорова 

кисту пуннтируют или вскрывают, с по­

мощью отсоса удаляют содержимое. 

Затем формируют двухрядный анасто­
моз шириной не менее 2-3 см с учетом 
того, что все билиодигестивные анасто­
мозы стенозируются на

 1

/з просвета. 

Внутренний шов накладывают узло­

выми кетгутовыми швами атравма-
тическими иглами. Наружную линию се-
росерозных швов накладывают капро­
ном или шелком. К месту анастомоза 
подводят дренаж. Обязательным яв­

ляется дуоденальная декомпрессия 

назальным зондом в течение 3 сут. На 
это время исключается энтеральное 
кормление. 

Одним из недостатков указанного ме­

тода является возможность заброса 
дуоденального содержимого в желчные 

пути и развитие холангита. Предпола­

гаем, что для развития этого осложне­
ния имеет значение слишком широкое 

соустье, создаваемое во время опера­
ции. Поскольку не у всех больных раз­
вивается холангит, вероятно, в развитии 
рефлюкса повинно патологическое со­
стояние двенадцатиперстной кишки, 
дискинезия желчных ходов. 

С целью профилактики холангита 

выполняют цистоеюностомию с У-об-
разно выключенной петлей тонкой киш­
ки по Ру. Анастомоз между кистой и 

петлей тонкой кишки накладывают по 

типу конец в бок или бок в бон. Некото­
рые хирурги прибегают к созданию под­
весной энтеростомы [Акопян В.Г., 1982] 
для разгрузки отводящей петли (рис. 

75). 

Радикальная операция - полное ис­

сечение кист - не нашла пона большого 
числа сторонников, особенно среди дет­
ских хирургов, вследствие ее трав-
матичности и высокого риска повреж­

дения воротной вены и печеночной ар­
терии. Ее пропагандируют японские хи­
рурги [SaitoS., IchidaM., 1974; Lilly J., 

1 978]. Некоторые авторы категорически 

против этой операции [Литтман И., 

1981]. 

Перед основным этапом операции про­

водят интраоперационную холангиографию, 
определяют размеры кисты, состояние пече­
ночных протонов и взаимоотношение кисты 
с панкреатическими протоками. Выделение 
кисты начинают с передней стенки. Киста, 
как правило, имеет плотные стенки, в состав 
которых входит соединительнотканная сете-

видная оболочна, сравнительно легно отделяе­
мая от стенки. Выделение собственно нисты 
от задней части ее сетевидной оболочки -
наиболее ответственный этап операции из-за 
опасности повреждения интимно прилежа­
щих н ней воротной вены и печеночной арте­
рии. Выделенную нисту иссекают до общего 
печеночного протока, который позадиобо-
дочно анастомозируют с петлей тощей 
кишки (формируют У-образный анасто­
моз): конец печеночного протона вши­
вают в бок нишни. Дистальный отдел 

нисты, пузырный протон и желчный пу­

зырь тщательно мобилизуют и удаляют. 

Результаты чаще всего благоприятны. 

Операция, выполненная до развития 

цирроза печени и панкреатита, приводит 
к излечению. Однако при внутреннем 
дренировании существует опасность 

злоначественного перерождения кисты, 
стенозирования анастомоза и развития 
восходящего холангита. Эти осложне­
ния требуют сложных повторных вме­

шательств. Мы располагаем наблюде­
нием над одним больным, которому 
после двух предшествующих операций 
внутреннего дренирования кисты, 
выполненных в другой клинике, мы 
вынуждены были наложить анастомоз 
общего печеночного протока с петлей 

тощей кишки, ближайший результат 
оказался хорошим. 

• Абсцессы печени 

Абсцессы печени делятся на бакте­

риальные и паразитарные. Последние в 
нашей стране встречаются редко, пре-

300 

Патология печени и желчных путей 

имущественно в республиках Средней 

Азии. Описаны единичные случаи амеб­
ных и аснаридозных абсцессов, преиму­
щественно у взрослых [Лидсний А.Г., 

1963; Бушмилев В.А., Фоминых Г.Я., 
1968; Петровский Б.В., 1972]. В детской 

хирургической прантине чаще встреча­

ются абсцессы бактериальной природы. 
Они могут быть первичными в результа­

те метастазирования инфенции из гной­

ных очагов в брюшной полости (де­
структивные формы аппендицита, пери­
тонит другой этиологии, кишечные ин­
фекции); инфекция распространяется по 
системе воротной вены, вовлекая в про­
цесс стенку самой вены и ее разветвле­
ний (пилефлебит). У новорожденных 
инфекция попадает через пупочную 
вену непосредственно в сосуды печени 
при омфалитах. Метастатические 
абсцессы бывают множественными. 

Гематогенные абсцессы печени при 

тяжелых формах септикопиемии встре­

чаются значительно реже. В этих случа­
ях инфенция пронинает в ткань печени 
по печеночной артерии при множест­
венном остеомиелите, абсцедирующей 
пневмонии, эндокардите. Вторичные 
абсцессы могут развиваться при нагно­
ении гематом (после травмы) и кист 
печени. В этих случаях абсцессы чаще 

бывают одиночными и крупными. 

При сравнительно длительном су­

ществовании абсцесса образуется пио-
генная соединительнотнанная капсула с 
грануляциями изнутри. Полость абсцес­

са содержит густой гной с секвестрами 

печеночной ткани. При поверхностном 

абсцессе в процесс вовлекается пари­
етальная и висцеральная брюшина со­
седних органов, иногда образуются 

плотные сращения. Гнойник может 
прорываться в поддиафрагмальное про­
странство, свободную брюшную по­

лость, плевральную полость, перикард. 

Клиническая картина. Абсцессы 

печени обычно развиваются на фоне 

тяжелых гнойно-септических заболева­

ний и являются их осложнением. В 

связи с этим первые симптомы обнару­
живаются только при уже сформиро­
ванных гнойниках и появлении местных 
симптомов - тогда диагноз становится 

очевидным. 

При абсцессах печени общее состоя­

ние больного тяжелое; выраженная ин­
токсикация: кожа бледная, сухая, жел­
тушного оттенка. Характерны диспепти-
ческие расстройства. Гентичесная тем­
пература сопровождается потрясающи­

ми ознобами. Снижению температуры 
сопутствуют проливные поты. 

Среди местных симптомов - ноющие 

боли в области печени, часто с иррадиа­
цией в правое плечо, поясничную об­
ласть, усиливающиеся при движении. 

Печень увеличивается, иногда нерав­

номерно, в зависимости от локализации 
абсцесса. Чаще наблюдается абсцесс 
правой доли и отмечается деформация 
правой половины грудной клетки, выбу­
хание девятого-десятого межреберий. 
При поверхностном абсцессе в V сег­
менте возможно выбухание эпигастрия. 
При пальпации печень болезненна, мо­
гут выявляться симптомы раздражения 

брюшины в правом верхнем нвадранте 

живота. Надавливание на пупон вызы­
вает резкую болезненность из-за натяже­
ния круглой связки и капсулы печени. 

При абсцессе на диафрагмальной по­

верхности может быть ослабление 
дыхания справа, реактивный плевраль­
ный выпот. 

Асцит появляется в случае развития 

пилефлебита и тромбоза воротной вены. 
При этом быстро начинает увеличивать­

ся селезенка. 

Желтуха в начальных стадиях заболе­

вания носит септический характер и 
редко бывает интенсивной. При боль­
ших гнойниках или абсцессах интенсив­
ная желтуха обусловлена механическим 
фактором - сдавлением. 

У новорожденных детей абсцессы 

печени чаще бывают множественными. 

Начало заболевания подострое, в по­

следующем бурно прогрессирующее. В 

301 

Абдоминальная хирургия у детей 

анамнезе - омфалит или инфицирова­
ние в родах. В нлиничесной картине 
преобладает интонсинация, температур­
ная реакция и быстрое, прогрессирую­
щее увеличение печени. В первые 2-4 
дня других очагов гнойной инфекции не 
выявляется. Живот увеличен, рано 
появляется расширенная венозная сеть 
на передней брюшной стенке над пе­
ченью. Печень „застойной" консистен­
ции, с закругленным краем пальпирует­

ся ниже пупка. Пальпация вызывает 
беспокойство. Мы наблюдали 5 ново­
рожденных с абсцессами печени. 

Диагноз абсцесса печени, особенно 

если он является осложнением основно­

го заболевания, поставить трудно. По­

дозрение должны вызвать следующие 
симптомы, отсутствовавшие ранее: гек-
тическая лихорадка, потрясающие озно­
бы, проливные поты, боли в области 

печени, гепатомегалия. 

Выявляется высокий лейкоцитоз с 

резким сдвигом влево, нарастание СОЭ, 
повышение уровня трансаминаз, содер­
жание билирубина может повышаться 
незначительно. 

Рентгенологически выявляется высо­

кое стояние купола диафрагмы (чаще 
справа), ограничение его подвижности 
при локализации абсцесса в задневерх-
них отделах. 

Выявить локализацию абсцесса мож­

но при помощи радиоизотопных мето­
дов ангиографии и ультразвукового ска­
нирования. Последний метод дает воз­
можность определить абсцессы диамет­
ром более 1

  1

/г см, мелние множе­

ственные абсцессы не выявляются. У 5 

наблюдавшихся нами новорожденных с 
множественными абсцессами ультразву­
ковое сканирование не выявило пато­
логии, в то время как радиоизотопное 
исследование помогло обнаружить „не-

Рис. 76. Радиоизотопное исследование. Абсцесс пече­

ни. „Немая зона" соответствует скоплению 

. множественных абсцессов. 

3 0 2