Абдоминальная хирургия у детей (Исаков Ю.Ф.) - часть 72

Патология печени и желчных путей 

вовсе. Редно, при так называемой хо-

лестатичесной форме гепатита, обнару­

живаются расширенные желчные ка­
пилляры, содержащие желчные  т р о м ­
бы. 

При дифференциальной диагностике с 

физиологической желтухой следует 
помнить, что последняя редко бывает 
интенсивной и исчезает в течение 
первых 2-3 нед, кал и моча имеют нор­
мальную окраску. При затянувшейся и 
нарастающей желтухе следует запо­

дозрить атрезию желчных путей. 

При гемолитической желтухе имеются 

и другие характерные  с и м п т о м ы , в 
частности - анемия, наличие непрямого 
(связанного) билирубина в крови, кал и 
моча интенсивно прокрашены, а  т а к ж е 
данные, подтверждающие конфликт 
м е ж д у матерью и плодом по Rh-
фактору или групповую несовмести­
мость по системе АВО. Необходимо от­
метить, что при гемолитической болезни 
м о ж е т возникать синдром сгущения 
желчи,  с о п р о в о ж д а ю щ и й с я механичес­
кой желтухой, чаще всего она разре­
шается самостоятельно. Ускорению 

этого процесса способствует назначение 
раствора сульфата магния  ( 1 0 % по 5 

мл 2-3 дня). Мы имеем положитель­
ный опыт освобождения желчных путей 

от желчных пробок путем введения 

магнезии непосредственно в двенад­
цатиперстную  к и ш к у путем дуоденаль­
ного зондирования, проведения спе­
циального тонкого (1

  1

/ г - 2 мм в диа­

метре) МЯГКОГО зонда с дробинкой, фик­

сированной на расстоянии 2 см от кон­
ца зонда шелковой нитью. Перистальти­
ка продвигает дробинку в двенадцати­
перстную  к и ш к у , увлекая за собой зонд. 

Подозрения на токсоплазмоз, цитоме-

галию, сифилис отвергают на основании 
серологических проб и других клини­
ческих симптомов, характерных для 

этих инфекций. 

Лечение больного желтухой, сопро­

в о ж д а ю щ е й атрезию желчных путей, 
в о з м о ж н о лишь оперативным путем. 

Паллиативные методы (дренирование 

лимфатического кровотока с изоляцией 
от кровеносной системы путем соустья 

с пищеводом или  д н о м полости рта), 
позволяющие лишь уменьшить били-
рубиновую интоксикацию, представляют 
лишь исторический интерес. Мы 
выполняли подобные операции у 5 

больных и удовлетворения от них не по­
лучили: фистулы функционируют очень 
короткий срок, цирроз печени продол­
жает прогрессировать. 

Операцией выбора считается наложе­

ние билиодигестивного анастомоза; его 
вид зависит от уровня атрезии. 

Доступ  м о ж е т быть различным, но 

мы считаем, что для манипуляций в об­

ласти ворот печени наиболее удобен ду­

гообразный разрез по Рио-Бранко. 

По вскрытии брюшной полости край 

правой доли печени приподнимают 
кверху. Ревизию начинают с желчного 
пузыря. При отсутствии желчного пузыря 
вероятность атрезии подтверждается. 
Возникают показания к ревизии на­
р у ж н ы х желчных ходов. 

Если желчный пузырь сформирован 

правильно, то его пунктируют. При полу­
чении желчи проверяют проходимость 
протоковой системы путем введения 
0,25 % новокаина или метиленового 
синего. При условии, что  1 0 - 1 2 мл 
указанных растворов вливаются сво­
бодно, без напряжения, желчные ходы 

проходимы, атрезии нет; видимо, имеет 
место гепатит. 

В.Г.Анопян (1981) в этих случаях 

рекомендует заканчивать операцию пе-
риартериальной неврэктомией и биоп-

Рис. 72. Операция при атрезии 

желчных путей. 

I - холедоходуоденоанастомоз; а -

рассечение стенки холедоха; б - нало­

жение швов на заднюю стенку анас­

томоза; в - завершение операции; II -

холецистодуоденоанастомоз; а - вид 

порока; б - наложение швов на 

заднюю стенку; в - завершение опера­

ции. 

291 

Абдоминальная хирургия у детей 

Патология печени и желчных путей 

Абдоминальная хирургии у детей 

сией печени. Следует заметить, что 
неврэнтомию можно производить 

лишь, имея представления о характе­

ре перестройки гемодинамики печени, 
хотя бы по показаниям реогепатогра-
фии. 

При сохраненном желчном пузыре, 

но отсутствии в нем желчи показана 

холангиография. Облитерация пузыр­

ного протока или обнаружение ните­
видных протоков является показанием 
к ревизии ворот печени. 

При корригируемых видах атрезии 

показан один из видов билиодигестив-
ного анастомоза (рис. 72). 

1. При атрезии общего желчного 

протока: 

а) Соустье общего желчного прото­

ка с двенадцатиперстной кишкой. Две­
надцатиперстную кишку подтягивают 
кпереди, несколько мобилизируют рас­
ширенную часть желчного протока и 
подшивают серосерозными шелковыми 

швами к кишке. Вснрывают просвет 
протока на протяжении 2-3 см. Форми­
руют заднюю губу анастомоза атравма-

тическими иглами, кетгутом (узловым 
или непрерывным швом), затем - пе­
реднюю губу, после чего накладывают 

второй ряд серосерозных швов. 
В.Г.Акопян рекомендует оставлять так 
называемый потерянный дренаж в 
просвете анастомоза. 

б) Соустье желчного пузыря с две­

надцатиперстной кишкой формирует­
ся при условии хорошей проходи­
мости пузырного протока и таких то-

пографоанатомических взаимоотноше­
ний этой области, при которых анасто­
моз может быть сформирован без натя­
жения и без необходимости широкой 
мобилизации двенадцатиперстной киш­
ки. Надо помнить, что стенка желчного 
пузыря чрезвычайно чувствительна к 
нарушению кровообращения, поэтому 
во избежание несостоятельности анас­

томоза следует щадить все веточки 
a. cystica. Анастомоз накладывают по 

методике, описанной выше. 

2. При атрезии желчного пузыря, тер­

минального отдела общего печеночного 
протока показано соустье печеночного 
протока с двенадцатиперстной кишкой. 

После тщательной препаровки пече­
ночных протоков в проксимальном на­
правлении двенадцатиперстную кишку 
подтягивают кпереди и вправо. На­
кладывают первый ряд серосерозных 
швов. В последующем формируют 

анастомоз по обычной методике. 

Во всех случаях к области анастомоза 

подводят страховочный дренаж и 
производят декомпрессию двенадцати­
перстной кишки назальным зондом. 
Предпочтительным считается анастомо-

зирование наружных желчных ходов с 

петлей тощей кишки по типу У-

образного анастомоза по методике Ру, 
препятствующей рефлюксу дуоденаль­

ного содержимого в желчные ходы и 
предупреждающей в значительной сте­
пени развитие холангита. 

При некорригируемых видах атрезии 

возможны два вида оперативных вме­
шательств: 

1. Соустье внутрипеченочных желч­

ных протоков с желудочно-кишечным 

трактом по Баирову (1975). 

Левую долю печени анастомозируют 

с антральным отделом желудка, правую -
с двенадцатиперстной кишкой. Для 
формирования гепатогастроанастомоза 

переднюю стенку препилорического от­

дела желудка подшивают к нижней по­
верхности средней части левой доли 
печени. В центре ее троакаром создают 
добавочный ход на глубину 2-3 см па­

ренхимы печени, через который вводят 

дренаж длиной до 3 см. Просвет же­
лудка вскрывают соответственно длине 
раны печени, отступя от линии первого 

ряда швов на 1 см. Стенку желудна 

подшивают к ткани печени циркулярно 

Рис. 73. Операции по Касаи. 

а - выделение фиброзной пластин­

ки; б - соустье с петлей тощей киш­

ки по Ру (схема). 

2 9 4