Абдоминальная хирургия у детей (Исаков Ю.Ф.) - часть 70

Патология печени и желчных путей 

желчным протоком для бокового уши­
вания или наложения заплаты. Соустье 
осматривают, оценивая величину де-
фента стенки общего желчного протона, 
и выбирают способ закрытия. При де­
фекте,  з а н и м а ю щ е м более половины 
окружности общего желчного протона, 
ушивание надо выполнять на дренаж­
ной трубке, введенной в просвет прото­
ка через специальный разрез в супра-
дуоденальном отделе. Оставленную 
часть стенки желчного пузыря срезают 
в необходимых пределах и сшивают от­
дельными узловыми кетгутовыми шва­
ми на атравматической игле. Для 
закрытия дефекта из стенни пузыря по 
одной из сторон дефекта  м о ж е т быть 
выкроена полулунная заплата. При про­

ходимости большого сосочка двенад­

цатиперстной  к и ш к и , отсутствии про­
явлений холангита и распространении 
воспалительных изменений на стенку 
общего желчного протока допустимо 
наложение глухого шва. В остальных 

случаях пластика дефекта должна быть 
завершена  н а р у ж н ы м дренированием 

протона; предпочтителен дренаж по 
Вишневскому. 

Г и п о п л а з и я и  ф и б р о з  п у з ы р н о г о 

п р о т о к а играют  в а ж н у ю роль в генезе 
холецистита у детей. Пузырный проток 
представляет собой тонкую плотную из­
витую трубку, изгибы часто фиксиро­
ваны соединительнотканными  т я ж а м и . 
Просвет равномерно сужен на всем 
протяжении. Слизистая оболочка прото­
ка атрофична, остальные слои не диф­
ференцируются и выглядят гомогенной 
фиброзной муфтой. 

Гипоплазия и фиброз протока служат 

причиной нарушений эвакуации желчи 
из пузыря и его хронического воспале­
ния. 

Д о б а в о ч н ы й  ( у д в о е н н ы й )  ж е л ч ­

н ы й  п у з ы р ь . Терминами „доба-

Рис. 69. Пороки развития желчного 

пузыря (схема). 

вочный", удвоенный желчный пузырь 

объединяют различные по происхожде­
нию и клинической значимости анома­
лии. Общее для них - изменение формы 

желчного пузыря в виде добавочных ка­
мер. По этому признаку вместе рассмат­
ривают истинное удвоение (наличие 

двух органов), внутренние перегородки 
(разделяющие полость желчного пузыря 
на несколько сообщающихся камер) и 
дивертикулы (ограниченные боковые 
мешновидные выпячивания стенни). 

Частота удвоений желчного пузыря 

составляет 1:4000 [Boyden E., 1926]. 

Простейшая форма удвоения представ­

ляет собой полость желчного пузыря, 
разделенную продольной перегородкой 
до шеечного отдела. Во многих случаях 
перегородка продолжается в шейку и 
пузырный протон. 

Различают разделенный, двудольча-

тый желчный пузырь с общей шейкой 
для двух раздельных камер. Дренирова­

ние  м о ж е т осуществляться через един­
ственный или двойной пузырный про­

тон. Описано слияние раздельных 

пузырных протонов перед впадением в 
общий желчный протон. Для этих форм 

удвоения необязательно наличие двух 
пузырных артерий. 

Тан называемый дуктулярный пузырь 

представляет собой вариант истинного 

удвоения желчного пузыря: одновре­

менно существуют два полностью сфор­
мированных органа, питающиеся двумя 
п у з ы р н ы м и артериями. Пузырные про­

токи самостоятельно открываются в 

общий желчный проток или печеночные 
протоки. Известен случай дренирования 
добавочного желчного пузыря в пече­
ночную ткань. 

Диагноз удвоенного пузыря  м о ж е т 

быть поставлен с  п о м о щ ь ю рентгеноло­
гического или радиологичесного обсле­
дования. При обнаружении двух теней в 
зоне желчного пузыря предположение 
об удвоении обосновано лишь при чет­
к о м контрастировании неизмененных 

печеночных, общего желчного и пузыр-

2 8 3 

Абдоминальная хирургия у детей 

ного протоков. В противном случае 
необходимо исключить кистозное пора­
жение желчных путей. Отсутствие тени 
добавочного желчного пузыря не опро­
вергает диагноза, тан как может быть 

обусловлено „вынлючением" органа. В 

подобных наблюдениях диагноз уто­
чняется только на операции. Аб­

солютным методом дооперационной 
диагностики может стать лапароскопия. 

Выбор метода лечения при остром 

воспалении не вызывает трудностей. 

В н у т р и п у з ы р н ы е  п е р е г о р о д к и 

локализуются в разных отделах желчно­

го пузыря и отходят от стенки во все­
возможных направлениях. Чаще 
встречаются поперечные перегородки в 
области дна и тела. 

Циркулярные  м е м б р а н ы раз­

деляют полость пузыря на две камеры, 
сообщающиеся через отверстие в цент­

ре мембраны. 

Степень воспалительных изменений 

стенки пузыря выше мембраны нахо­
дится в прямой зависимости от диамет­
ра отверстия в мембране. 17 наших 
наблюдений показывали, что при диа­
метре отверстия меньше 0,5 см наблю­
даются язвенно-некротические про­
цессы и образование дивертикулов. 

Продольные  п е р е г о р о д к и начи­

наются от дна желчного пузыря. Сна­
ружи, над основанием перегородки, мо­
жет быть углубление. Продольные мем­

браны бывают различной протяжен­

ности и, как правило, не имеют от­
верстий. Так как сокращение пузыря 

осуществляется в основном в попереч­
ном направлении за счет циркулярных 
мышц, продольные перегородки протя­
женностью до половины и даже

 2

/з 

длины пузыря могут не вызывать серь­
езных нарушений эвакуации желчи. 
Если перегородка достигает шеечного 
отдела и распространяется в пузырный 
проток, формируется двудольчатый 
желчный пузырь. 

Происхождение внутрипузырных пе­

регородок объясняют нарушениями 

восстановления просвета желчного 
пузыря в процессе разрешения солид­

ной стадии, продолжавшейся до 12-й 
недели эмбрионального развития. 

Клинические проявления врожденных 

внутрипузырных перегородок опре­
деляются симптомами хронического 
или острого воспаления желчного 
пузыря. 

Основное место в диагностике при­

надлежит рентгеноконтрастным мето­
дам исследования. Разделение пузыря 

поперечными мембранами на несколь­
ко камер проявляется на снимках на­

личием добавочных, более контрастных 
овоидных теней на фоне основной тени 
желчного пузыря. Мембраны обуслов­
ливают фрагментацию тени пузыря за 
счет узких выемок, вторгающихся в 
тень пузыря по поперечнику на разную 
глубину. При циркулярных мембранах 
симметричные выемки видны с обеих 

Рис. 70. Аномалии пузырной арте­

рии. 

а - вид на операции; б - схема. 

2 8 4 

Патология печени и желчных путей 

Абдоминальная хирургия у детей 

сторон контура, при полулунных -

выемка определяется с одной стороны. 

Д е ф о р м а ц и ю  ж е л ч н о г о  п у з ы р я 

обусловливают врожденные перегибы и 
перетяжки. 

Деформации желчного пузыря на­

ходят почти с одинаковой частотой у 

здоровых детей (20 %) и детей с заболе­
ваниями желчевыводящей системы 
(17,2%) [ТагерИ.Л., Филиппкин М.А., 

1974]. Это свидетельствует о высоких 

возможностях компенсации функций 
желчного пузыря при подобных ано­
малиях. Оценивая клиническое значение 
перегибов и перетяжек, можно зак­
лючить, что они не определяют фаталь­
ной неизбежности заболевания желчно­
го пузыря, но предрасполагают к ним. 
Вероятность возникновения болезни за­
висит от формы и степени отклонений 
от нормы. 

Обнаружение врожденных деформа­

ций и изменений функций желчного 
пузыря при клинической картине хро­
нического холецистита служит показа­
нием к холецистэктомии. 

Д и в е р т и к у л ы - крайне редкая ано­

малия. По данным И.Л.Тагера, М.А.Фи-

липпкина (1974), на 600 исследований 

желчевыводящей системы у детей ди­
вертикул выявлен только в двух наблю­
дениях. 

Дивертикулы представляют собой 

единичные или множественные мешко­

видные выпячивания стенки желчного 
пузыря, чаще в области дна. В основе 
их возникновения может лежать врож­

денный дефект структуры стенки - ло­

кальное отсутствие эластического карка­

са. Само же выпячивание, вероятно, 
является приобретенным образованием, 
развивающимся в условиях активной 
деятельности пузыря. 

К дивертикулам причисляют также 

так называемый нарман Гартмана -

мешковидное выпячивание в области 
воронки желчного пузыря. Допускают, 
что это вариант нормы, однако он мо­
жет быть и следствием затруднения 

опорожнения желчного пузыря, по­
скольку часто наблюдается при наличии 
острого угла между воронкой и 
шеечным отделом. Такая форма пузыр­
ного сифона располагает к воспалению 
и литиазу. 

Дивертикулы диагностируют с по­

мощью рентгеноконтрастных методов 
исследования. Они проявляются до­
бавочной тенью овоидной или иной 
формы на фоне основной тени желчно­
го пузыря, которую очень трудно диф­
ференцировать с изменениями, наблю­
дающимися при перегородках и де­

формациях. Как отмечает М.А.Филип­

пкин (1966), интрамуральные диверти­
кулы, практически лишенные мышечно­
го слоя, становятся более отчетливыми 
на холеграммах в момент сокращения 
желчного пузыря. Врожденные дивер­

тикулы сокращаются активно, но мед­
леннее, чем основная часть желчного 
пузыря, имеющая более мощную мы­

шечную оболочку. 

Клинически дивертикулы проявляют 

себя лишь при воспалении, которое в их 
полости при хроническом холецистите 
бывает, как правило, более значитель­
ным, чем в остальных отделах пузыря. 

Полагают, что дивертикулит может быть 
пусковой причиной холецистита. Обна­
ружение дивертикула на фоне симпто­
матики хронического холецистита 
является показанием к холецистэкто­
мии. 

А н о м а л и и  п у з ы р н о й артерии. 

Особенности прикрепления и ветвления 
позволили выделить два самостоятель­

ных вида аномалии. 

Первый из них мы назвали „нольце-

видная пузырная артерия". Разделив­
шись на две ветви, артерия плотным 
кольцом охватывает желчный пузырь в 

области тела, в месте ветвления наблю­
даются фиброзные изменения и цир­
кулярное сужение, придающие пузырю 
форму песочных часов. 

Другой вид аномалии - „короткая пу­

зырная артерия": везде выглядит 

2 8 6