Абдоминальная хирургия у детей (Исаков Ю.Ф.) - часть 69

Патология поджелудочной железы 

плазма и различные белновые гидроли-

заты). 

Патогенетичесной терапией считается 

назначение одного из антиферментных 
препаратов (трасилол, контринал, гор­

доне и др.), 

Трасилол назначают в дозах от 

2  5 0 0 - 5  0 0 0 ЕД в зависимости от со­

стояния, вводят внутривенно напельно в 

5 0 0 - 6 0 0 мл изотоничесного раствора 

хлорида натрия, затем с 5-6-го дня дозу 
увеличивают вдвое. Курс лечения со­
ставляет 50  0 0 0 - 1 0 0  0 0 0 ЕД. Пентонсил 
назначают по 0,02-0,05 г 3 раза в день 
в течение  7 - 1 0 дней, аминонапроновую 
нислоту по 2-3 г в сутки в течение 

1 0 - 1 2 дней, метилурацил 0,25-0,5 г 2 

раза в день после еды на протяжении 
3 - 4 нед. 

При осложненных формах заболева­

ния, неэффективности консервативной 

терапии приходится прибегать к опера­
тивному вмешательству. 

Большинство авторов выделяют 3 

основных поназания к оперативному 

лечению: 

1. Упорный болевой синдром, рези­

стентный н консервативному лечению, с 
прогрессирующей потерей массы тела. 

2. Псевдониста и свищи поджелу­

дочной железы. 

3. Локальные осложнения (непрохо­

димость общего желчного протока, дуо­
денальный стеноз). 

Основной метод - внутреннее дрени­

рование протоковой системы. Наруж­
ный дренаж кисты применяют только, 
если не обнаруживается связь полости 
псевдокисты с панкреатическими прото­
ками или при нагноении кисты. 

Однако оперативное дренирование 

при хроническом панкреатите дает 
высокий процент рецидивов. Субтоталь­
ную резекцию поджелудочной железы 
производят лишь при генерализованном 
поражении паренхимы и диффузном 
изменении протока; летальность при 

этом составляет свыше 20 %. 

Наиболее часто практикуется дисталь-

ная резекция хвоста или тела железы. 

Однако ни консервативное, ни хирур­

гическое лечение хронического панкреа­
тита у детей не дает полного излечения, 

не всегда удается добиться прекраще­
ния воспалительного процесса, ликвиди­

ровать болевой синдром и предупре­
дить рецидивы. 

ГЛАВА 

U Патология 

печени и желчных путей 

• Пороки развития 

желчевыводящих путей 

Пороки развития желчных протонов 

составляют 6-8 % всех пороков [Kies-
wett Er.W.,  1 9 5 6 ] . Анатомические их ва­
рианты многообразны, но не все порони 
имеют клиническое значение или подле­
ж а т хирургической коррекции. Неко­

торые пороки представляют собой ва­

риант развития и могут быть случайной 
находкой во время операций, выпол­
няемых по поводу других, чаще острых, 
абдоминальных заболеваний, поэтому 
знание подобных аномалий необходимо 
хирургу. 

По мере накопления опыта появились 

классификации указанных аномалий, 
несколько изменились взгляды на их 
эмбриогенез, возможность и необходи­
мость хирургической коррекции [Фи-

липпнин М.А., 1966; Баиров Г.А. и др., 

1970, 1977; Акопян В.Г., 1982]. 

Для понимания механизма развития 

указанных пороков приведем краткие 
сведения об эмбриогенезе желчных хо­
дов. 

Печень закладывается на 3-й неделе 

эмбриональной  ж и з н и из печеночного 

дивертикула первичной  к и ш к и . Из цен­
тральной части дивертикула образуются 

печеночная паренхима, желчные ка­
нальцы, внутриорганные желчные про­
токи, печеночные и общий печеночный 
ходы, из каудальной - формируются 
желчный пузырь и пузырный проток. 

Из общего отдела печеночного дивер­

тикула формируется общий желчный 
проток. 

До 5-й недели эмбрионального разви­

тия желчные ходы проходят солидную 
стадию развития, затем на протяжении 

последуюших 7 нед происходит процесс 

вакуолизации, постепенного восстанов­

ления просвета желчного, печеночных и 

пузырного протоков. Последним восста­
навливается просвет пузыря. Параллель­
но с этим процессом происходит слия­
ние внутри- и внепеченочных желчных 
протоков. 

В этот период тератогенные влияния 

на эмбрион и нарушение стадии рекана-

лизации билиарной системы могут при­

водить к атрезии наружных желчных 
ходов, удвоению их, формированию 
кист. При повреждении на более ранних 
стадиях развития  в о з м о ж н ы аномалии 
впадения печеночных протоков, доба­
вочные печеночные протоки и другие 
аномалии. 

А н о м а л и и  ж е л ч н о г о  п у з ы р я 

и  ж е л ч н ы х  п р о т о н о в 

В н у т р и п е ч е н о ч н ы й  ж е л ч н ы й  п у ­

з ы р ь - относительно частая наход­
ка - до 8 % аутопсий, по данным 

D.Goor, P.Ebert (1972). Переходные ва­
рианты этой аномалии (т.е. углубление в 
печеночную паренхиму на

  2

/з-

3

/4 ок­

ружности) наблюдаются у 11 % детей 
(рис. 69) [Баиров Г.А. и др., 1970]. 

Расположение желчного пузыря в тка­

ни печени само по себе не дает кли­
нических проявлений, но усиливает 
склонность к холелитиазу. Клиническая 
картина воспаления такого желчного 
пузыря имеет ряд особенностей, харак­

теризуясь преобладанием „печеночной" 
симптоматики. Непосредственный кон­
такт с тканью печени по всей поверх­

ности пузыря вызывает при остром хо­

лецистите распространенное вовлечение 

Патология печени и желчных путей 

в процесс печеночных клеток. Наблю­
дают быстрое увеличение печени, на­
растание желтухи, ферментемии. При 
деструктивных формах холецистита 
симптоматика схожа с таковой при 
абсцессах печени. 

Методом выбора лечения заболева­

ний внутрипеченочного желчного 
пузыря в условиях неотложной хирургии 
является холецистостомия; холецист-
эктомия может осложниться сильным 
кровотечением. В зависимости от глу­

бины расположения пузыря возможны 

попытки его удаления посредством ати­
пичной клиновидной резекции печени. 

П о д в и ж н ы й  ( „ б л у ж д а ю щ и й " , 

,,висячий")  ж е л ч н ы й пузырь пред­
ставляет собой противоположность 
внутрипеченочному желчному пузырю. 
Пузырь со всех сторон покрыт брюши­
ной, не имеет ложа и соединен с пе­
ченью дупликатурой серозной оболочки, 
которая при наличии между листками 
основных питающих сосудов является 
по существу брыжейкой желчного 
пузыря, а при обычном расположении и 
ветвлении пузырной артерии и вены 
скорее может быть названа подвеши­
вающей связкой. 

Отсутствие фиксации предрасполагает 

к завороту и перегибам; описано более 

100 случаев заворота подвижного 

желчного пузыря. 

При подозрении на такую аномалию 

полезную информацию может дать 
сравнение холецистограмм, выполнен­
ных в вертикальном положении и в 
положении лежа на спине. 

Аномалии пузырного протока 

Изменения уровня впадения 

п у з ы р н о г о протока встречаются в 

1 7-20 % наблюдений. 

Атипичное впадение пузырного прото­

ка не дает самостоятельных клини­
ческих проявлений, но, судя по частоте 
обнаружения подобной аномалии во 

время операций по поводу холецистита, 

предрасполагает к нарушению пассажа 
желчи и развитию воспаления. Доопера-
ционный диагноз при достаточном кон­
трастировании желчных протоков во 
время холецистографии не вызывает 

трудностей. 

Знание вариантов впадения пузырно­

го протона имеет важное значение при 
выполнении холецистэктомии. В случаях 
низкого впадения пузырного протока в 

общий желчный проток оба протона мо­

гут идти раздельно или на большом 
протяжении иметь единый футляр. 

Выделение и обработка культи пузырно­

го протока зависят от расположения 
слоев стенки. Если имеются раздельные 
мышечные слои, соединенные рыхлой 
соединительной тканью, то пузырный 
проток рекомендуется отделить от об­
щего желчного протона до места впаде­
ния. При едином мышечном слое 
разделение допустимо лишь до тех пор, 
пока у обоих протоков определяется 

отдельный мышечный футляр. Упорные 
попытки разделения способны привести 

к разволоннению стенки общего желч­
ного протока, оголению его слизистой 
оболочки на большом протяжении, раз­
рыву, некрозу с перфорацией и разви­

тием желчного перитонита. При благо­

получном непосредственном исходе 
операции в последующем формируется 
рубцбвая стриктура протона. 

Отсутствие  п у з ы р н о г о протока -

редкая аномалия, при которой желчный 
пузырь переходит в общий желчный 
проток широким отверстием шеечного 
отдела. 

Полное отсутствие протона существен­

но усложняет холецистэктомию. Завя­
зывание лигатуры в области широкого 
пузырно-протокового соустья может 
привести к опасной деформации обще­
го желчного протона. Поэтому после пе­
ревязки пузырной артерии пузырь 
выделяют из ложа и тщательно мобили­

зуют в шеечном отделе. Большую часть 
пузыря резецируют, оставляя часть 
стенки в месте соединения с общим 

281 

Абдоминальная хирургия у детей