Абдоминальная хирургия у детей (Исаков Ю.Ф.) - часть 68

Патология поджелудочной железы 

ментов, при этой форме заболевания 
наблюдается эпизодически. 

Ферментограмма при жировом панк-

реоненрозе отличается стабильно высо­
кой активностью амилазы, липазы, об­
щей эстеразной активностью кининооб-
разующих ферментов (синдром панк-
реостаза) и нарастанием активности элас­

тазы, аминотрансферазы (синдром на­

рушения целостности панкреоцитов). 

Геморрагическая форма проявляется 

на 3-й сутки высокой активностью всех 

ферментов, в особенности трипсина, с 

последующим резким снижением коли­

чества активных ферментов до уровня, 
ниже нормального (синдром панкрео-
некроза) на фоне высокой активности 
тканевых ферментов (эластазы, амино­
трансферазы), что указывает на наруше­
ние целостности панкреоцитов. 

Для суждения о течении заболевания 

и определения объема инфузионной те­
рапии необходимы постоянный кон­

троль за содержанием общего белка, 
билирубина, мочевины и креатинина в 

крови, исследования активности ами-
нотрансфераз и щелочной фосфатазы, 
НОС и концентрации электролитов в 
крови и моче. 

При неясной клинической картине или 

с целью установления формы паннрео-
некроза лапароскопическое исследова­
ние - наиболее информативный метод. 

При отечной форме нет прямых лапа­
роскопических признаков, но, как пра­
вило, отмечаются: отен малого саль­
ника, умеренная гиперемия висцераль­
ной брюшины верхних отделов брюш­
ной полости, увеличение желчного 
пузыря, серозный выпот в умеренном 
количестве. Достоверный признан жи­
рового паннреоненроза - очаги жирово­
го некроза в виде пятен - небольших 
округлых очажков (стеатонекроз) беле­

совато-желтого цвета диаметром 
0,1-0,5 см, расположенных в сальнике и 

на париетальной и висцеральной 

брюшине. При геморрагическом панн-

реонекрозе характерный признак - ге­

моррагический выпот и геморраги­
ческая имбибиция сальника или забрю-
шинного пространства; при этом могут 
быть и явления стеатонекроза. На пора­
жение поджелудочной железы указы­
вает резкое повышение активности ами­
лазы в экссудате. 

При ангиографии сосудов поджелу­

дочной железы во время острого панк­

реатита можно видеть оттеснение, удли­
нение и выпрямление артерий, нечет­
кость, стертость и размытость их конту­
ров, а иногда выход контрастного ве­
щества за их пределы. Определяется не­
которая задержка контрастного вещест­

ва в артериях и позднее наступление ве­
нозной фазы. 

Ангиографические признаки паннрео­

ненроза выражены резче: ослабление 
артериального рисунка вплоть до пол­
ной аваснуляризации зоны железы на 
фоне усиленного артериального рисунка 

соседних органов. 

Лечение большинства детей с началь­

ной формой острого панкреатита (отеч­
ная форма) проводится в педиатри­
ческих отделениях. Консервативная те­
рапия, как правило, приводит к выздо­
ровлению, только наиболее тяжелоболь­
ных переводят в хирургические отделе­
ния, нередно диагноз распознается во 
время оперативного вмешательства. 
Особенно важна в этих случаях после­
довательность лечебных мер, она за­
висит от выявленной формы заболева­
ния. 

Лечебные мероприятия основываются 

на следующих принципах: 1) для 
обеспечения покоя поджелудочной же­

лезы исключают энтеральное питание в 
течение 3-4 дней, затем переводят на 

полуголодную диету (5-7дней), богатую 
углеводами; 2) детоксикация с воз­
можным применением гемодилюции в 
сочетании с форсированным диурезом; 
3) внутрисосудистая антиферментная 
терапия (ингибиторы протеаз, плазма, 
гемодез), перфузия брюшной полости, 
дренирование грудного протока; 4) 

2 7 5 

Абдоминальная хирургии у детей 

лечение диссеминированного внутрисо-
судистого свертывания (гепаринотера-

пия в сочетании с реополиглюкином); 5) 

синдромная терапия по поводу пареза 
желудочно-кишечного тракта, легочной, 

печеночно-почечной недостаточности, 
корригирующая и замещающая инфу-

зионная терапия; 6) антибактериальная 
и иммунная терапия; 7) хирургические 
методы. 

При установлении диагноза острого 

панкреатита назначают внутривенную 
инфузионную терапию, пунктируют пе-

ридуральное пространство для проведе­
ния продленной блокады чревных нер­
вов. При этом конец микроирригатора 
должен находиться на уровне Th

4

-Th

5 

(контроль клинически и рентгенологи­
чески с контрастным раствором, 
введенным в ирригатор). 

Подобные меры в значительной сте­

пени снимают болевой синдром, спо­
собствуют нормализации перистальтики 
желудочно-кишечного транта и купиро­
ванию воспалительного процесса в под­
желудочной железе. 

Общий объем жидкости при проведе­

нии инфузионной терапии должен соот­
ветствовать суммарному количеству, 
необходимому для коррекции гемокон-
центрации, дезинтоксикации, обеспече­
ния физиологической потребности, вос­
полнения экстраренальных патологичес­
ких потерь. 

Среди инфузионных растворов 

должны присутствовать: 1) низкомоле-
нулярные плазмозаменители (гемодез, 
реополиглюкин из расчета 10-20 
мг/нг/сут); 2) белковые препараты 
(10 % раствор альбумина, плазма 1-2 
г/сут); 3) 10% раствор глюкозы в коли­
честве, соответствующем разнице меж­
ду необходимым объемом жидности и 
объемом белковых препаратов и плаз-
мозаменителей. К раствору глюкозы до­
бавляют инсулин, препараты калия, 
кальция. 

Несмотря на разные, прямо противо­

положные, мнения в отношении приме­

нения ингибиторов протеаз, их 
включают в лечебный комплекс. При 

этом используют трасилол, контрикал, 
тзалол, гордокс, пантриптин, инипрол и 
др. Ряд авторов считают, что дозы в 
тяжелых случаях заболевания должны 

превышать расчетные в 1

  1

/г-2 раза, 

вводить их лучше фракционно с интер­
валами в 3-4 ч [Савельев B.C. и др., 

1983]. 

Н.Б.Ситковсний и соавт. (1977) реко­

мендуют детям трасилол вводить мед­
ленно в дозе 15 000-30 000 ЕД, затем 
повторно капельно в тех же дозах в 100 
мл 10% раствора глюкозы в течение 
часа, через 8 ч все повторить, и так на 
протяжении 3-5 сут. Трасилол инактиви-
рует калликреин и в меньшей степени 
трипсин. Ионтрикал в отличие от траси-
лола оказывает инантивирующее дей­
ствие на более широкий круг фермен­
тов (трипсин, химотрипсин, плазмин, 
калликреин). Разовая доза для детей 
5000-10 000 ЕД (суточная - до 40 000 
ЕД), вводить внутривенно медленно в 
течение 3-4 ч. 

Синтетические ингибиторы (1 % ра­

створ амбена, 5 % раствор аминонапро-
новой кислоты) рекомендуют включать 
в комплекс, используя при этом их по­

ловинные дозировки. Более эффектив­

ным, по данным В.С.Савельева и соавт. 
(1983), считается внутриартериальная 
регионарная инфузионная терапия. 

Обычную инфузионную терапию, нап­
равленную на улучшение минроцирну-
ляции, нупирование внутрисосудистого 
свертывания, проводят по общеприня­
тым канонам. 

В арсенале консервативной терапии 

может быть использована локальная 
внутрижелудочная гипотермия путем 
диализа желудка в течение 1

  1

/г-2 ч 

охлажденной жидкостью. За весь сеанс 
расходуется от 6 до 12 л воды. 

К хирургическому лечению прибегают 

при отсутствии эффекта от консерватив­
ной терапии, когда назревает деструк­
тивная форма заболевания или ногда 

2 7 6 

Патология поджелудочной железы 

диагноз панкреатита установлен во 

время лапаротомии. 

Общепринято обналывание железы из 

4-5 точек 50-700 мл 0,25 % раствора 

новокаина с трасилолом (или контрика-

лом) и антибиотиками. В сальниковую 
сумку вводят тонкую полиэтиленовую 
трубку для введения антибиотиков и 
трасилола. Практика рассечения кап­
сулы с подведением дренажа и тампо­

нов подвергается критике, так как при 

этом увеличивается возможность инфи­
цирования, а отек железы не снимается 
из-за дольчатости ее строения. 

Мы предпочитаем закрытое дрениро­

вание брюшной полости, а именно ма­

лого таза, с микроирригаторами в бо­

ковых каналах. Это дает возможность 
проводить диализ, вымывать панкреа-

тогенный экссудат и способствует 
детонсикации. 

При панкреонекрозе может быть так­

же выполнена оментопанкреатопексия: 
через отверстие в малом сальнике про­
водят прядь большого сальника и от­

дельными швами фиксируют его у 

верхнего и нижнего края поджелудоч­
ной железы. Операцию дополняет дре­

нирование брюшной полости. 

Для предупреждения воспалительного 

процесса в забрюшинном пространстве 
некоторые авторы рекомендуют абдо-
минизацию поджелудочной железы 
(Козлов В.А., 1977]: тело и хвост 
выделяют из забрюшинного простран­
ства, под железу подводят дренаж, ко­
торый выводят на область поясницы 
через отдельный разрез. 

Выполнение секвестрэктомии у детей 

не описано, хотя она и может быть про­
ведена при соответствующих показа­
ниях. 

Послеоперационное лечение включает 

продолжение общей инфузионной тера­
пии с введением антибиотиков и инги­

биторов протеаз в течение 10-12 дней, 
диализ брюшной полости в течение 3-4 
дней и мероприятия, направленные на 
ликвидацию осложнений. 

• Хронический панкреатит 

Хронический панкреатит как нозоло­

гическая форма в педиатрии признан 

очень давно, однако хирургическое 
лечение у детей проводится чрезвычай­

но редко и описывается в виде казуис­

тических наблюдений. 

Хронический панкреатит наиболее 

часто является следствием острого 
панкреатита или различных инфекцион­
ных и септических заболеваний (скарла­
тина, дифтерия, паротит, гепатит, вол­
чанка, трахома). Играют роль и меха­
нические факторы: закупорка вирсунго-

ва протока, врожденный стеноз, отек 

ампулы большого дуоденального со­
сочка или травма внутреннего панкреа­
тического свища, псевдокисты (Гудзен-

коЖ.П., 1980]. 

Хронизация интерстициального воспа­

лительного процесса в поджелудочной 

железе развивается не ранее 2 мес от 
начала острого воспалительного заболе­
вания. 

Морфологические изменения характе­

ризуются воспалительным процессом с 
последующим разрастанием соедини­

тельной ткани, способствующей разви­
тию фиброза и атрофии железы: железа 
становится плотной и уменьшается. 

В период обострения в отдельных 

участках железы могут быть крово­

излияния, некроз и гнойное расплавле­
ние ткани. При большой давности забо­

левания иногда выявляется кальциноз. 

Псевдокиста и внутренний панкреати­
ческий свищ возникают, как правило, 
после травмы. При свище псевдокисты 
обычно небольшие - из-за разрыва или 
неполного формирования капсулы. 

Клиническая картина разнообразна и 

во многом обусловлена причиной забо­

левания. Наиболее часто наблюдаются 

периодические резкие болевые ощуще­
ния в эпигастральной области, нередко 

сопровождающиеся рвотой. Обычно 
возникают и общие симптомы: сла­
бость, потеря аппетита, уменьшение 

277 

Абдоминальная хирургин у детей 

массы тела, повышение температуры. 
Иногда появляется отвращение к жир­
ной пище. Длительность болевых ощу­
щений может ограничиться 2-3 днями 

либо продолжаться более 7-10 дней. 
Усиление боли, нан правило, отмечается 

после приема свежих фрунтов, 
овощных супов, сладостей, молона, т.е. 
веществ с сильным соногонным дей­
ствием. На высоте приступа может 
определяться мышечная защита в верх­

ней половине передней брюшной стен­
ки. Нередко наблюдается частый жид­
кий стул или чередование поносов с 

запорами, метеоризм. При копроло-

гическом исследовании выявляется уве­

личение содержания жирных кислот и 

внеклеточного крахмала, большое ко­

личество измененных мышечных воло­

кон. 

При нарушении проходимости на 

уровне большого дуоденального со­
сочка превалируют симптомы рециди­

вирующей механической желтухи 
[O'Neill J.A. et al., 1982]. При внутренних 
панкреатических свищах развивается 
асцит, возникают одышка, отеки ног. 

В диагностике следует особое значе­

ние придавать радиоизотопному и уль­

тразвуковому сканированию поджелу­

дочной железы, при которых можно 
выявить гипотрофию или гипертрофию 
железистой ткани, определить кистоз-
ное изменение, а также отдельные 

кисты. Кроме того, можно судить о со­

стоянии протока и желчных путей, осо­
бенно в случае блока и расширения. Од­

нако отсутствие подобных изменений не 
исключает патологию поджелудочной 
железы и поэтому показано проведение 
ретроградной холецистопанкреатогра-
фии [Blustein P.K., 1981]. Исследование 
позволяет определить уровень блока 
протоков, степень их расширения, раз­
меры кисты, локализацию и внутренний 
свищ. 

Обычно при хроническом панкреати­

те, особенно в период обострения, ак­
тивность амилазы крови резко повы­

шается, однако необходимо помнить, 

что только неоднократное определение 
активности амилазы в течение 1-2 сут 
может объективно отражать патоло­

гический процесс в железе. Отмечается 
и повышение уровня диастазы в моче. 

Лечение. Большинство детей с на­

чальной формой заболевания поступают 
в соматические отделения, им прово­
дится консервативное лечение, пре­
дусматривающее: 1) борьбу с болевым 
синдромом, 2) угнетение и прекращение 
активации циркулирующих ферментов, 

3) создание функционального покоя 
поджелудочной железе, 4) борьбу с 
интоксикацией и вторичной инфекцией, 
5) ликвидацию водно-электролитного 
дисбаланса. 

Для борьбы с болевым синдромом 

целесообразно проводить одно- или 
двусторонние околопочечные новокаи-
новые блокады, продленную периду-
ральную анестезию. Прекращают корм­
ление через рот на 2-3 дня, затем нала­
живают инфузии с целью ликвидации 
эксиноза, обеспечения парентерального 
питания и дезинтоксикации. Через 5-6 
дней назначают полуголодную диету, 
богатую углеводами, затем полноцен­
ную диету, богатую белками (100-120 г 

в день), витаминами, но с ограничением 
жиров. Для уменьшения стимулирую­
щего влияния гидрохлористой кислоты 
желудка на панкреатическую секрецию 
дают щелочное питье. Для уменьшения 
панкреатической секреции применяют 
антихолинергические препараты (атро­
пин, платифиллин, метацин), ганглиобло-
каторы (кватерон, бензогексоний, изоп-
рин), ингибиторы карбоангидразы (да-
монс, фопурин). 

Первые 3-5 дней целесообразно при­

менение атропина с платифиллином в 
инъекциях подкожно. Затем эти препа­
раты дают внутрь. Бензогексоний на­

значают по 0,05-0,1 г 3 раза в день. 

Проводят интенсивную инфузионную 

терапию (растворы глюкозы с инсули­

ном, раствор Рингера с витаминами. 

2 7 8