Абдоминальная хирургия у детей (Исаков Ю.Ф.) - часть 67

Патология поджелудочной железы 

Подъем уровня амилазы чаще бывает 

при острых псевдокистах, возникающих 
на фоне стихающих воспалительных 
явлений. 

Клиническое течение заболевания ста­

новится более ярким при возникнове­
нии осложнений: нагноения или острой 
кишечной непроходимости, прорыва 
кисты в кишку. В отличие от взрослых у 
детей кровотечение из кист поджелу­

дочной железы практически не встре­

чается. 

Врожденные кисты в детском возрас­

те клинически проявляются лишь по 
достижении больших размеров, когда 
сдавливают прилежащие органы или 
определяются пальпаторно. 

Ультразвуковое сканирование являет­

ся скрининг-тестом, по которому можно 
судить о наличии объемного образова­
ния в области поджелудочной железы и 

его анатомо-топографических взаимо­
отношениях с такими прилежащими ор­

ганами, как почка, селезенка. С по­
мощью УЗ-сканирования определяют 
величину поджелудочной железы, 

причем чаще всего обнаруживается ги­
пертрофия паренхимы с расширением 
протока [O'Neill I.A.,1982] (рис. 68). 

Рентгенодиагностика основана на 

выявлении объемного образования, о 
котором можно судить по смещению 
желудка кпереди, кверху кнутри или 
кнаружи, поперечная ободочная кишка 
смещается книзу. Подобные изменения 
хорошо выявляются при исследовании 
желудочно-кишечного тракта с барие­
вой взвесью: обнаруживается деформа­
ция желудка, при кисте в области голов­

ки железы двенадцатиперстная кишка 
смещается кнаружи, увеличивается ее 
разворот. При расположении кисты в 
области тела и хвоста железы характер­
ны ирригограммы: выявляется оттесне-

Рис. 67. Операция при кольцевидной 

поджелудочной железе. 

а - дуоденодуодвностомия; б - дуоде-

ноеюностомия. 

Рис. 68. Эхограмма. Киста поджелу­

дочной железы. 

ние поперечной ободочной кишки кпе­
реди, вправо и выше, особенно ее селе­
зеночного изгиба. 

Урографическое исследование имеет 

значение для выяснения топики обра­
зования; иногда его выполняют в со­
четании с диагностическим пневмо-
перитонеумом. 

О наличии кист поджелудочной же­

лезы и их расположении можно судить 
по селективной ангиографии, радиоизо­
топному исследованию поджелудочной 
железы, при котором на высоте накоп­
ления РФП можно судить о состоянии 
паренхимы органа. Однако эти методы 
из-за сложности выполнения и пока еще 
малой информативности не получили 
широкого распространения. 

Наибольшую диагностическую цен­

ность имеет ретроградная холангио-
паннреатография, позволяющая не толь­
ко определить состояние желчных путей 

271 

Абдоминальная хирургии у детей 

и вирсунгова протока, но и выявить 
внутренние свищи, установить объем 
поражения. По срокам заболевания, 

тяжести состояния больного, остроте 

клинических проявлений и уровню ами­

лазы судят о стадии воспалительного 

процесса, различая острую и хрони­

ческую форму заболевания. 

Дифференцировать неосложненные 

кисты поджелудочной железы прихо­

дится с опухолями и кистами селезенки, 
других органов брюшной полости и за-
брюшинного пространства. Указанные 

выше специальные методы исследова­
ния достаточно быстро позволяют уточ­
нить диагноз. 

Лечение. В острой стадии заболева­

ния, когда имеются признаки вовлече­
ния в патологический процесс железы, 

а кистозное образование четко не 
выявляется, показано консервативное 
лечение. При сформировавшихся кистах 

показано хирургическое лечение. Выбор 
операции во  м н о г о м определяется 

сформированностью капсулы, локализа­
цией кисты и наличием внутреннего 
свища. Срочность операции зависит от 

клинических проявлений. 

Оперативное вмешательство заклю­

чается в марсупиализации или иссече­
нии кисты с резекцией паренхимы  ж е ­

лезы и, наконец, в наложении внутрен­

него дренажа. 

При больших, плохо сформированных 

кистах с рыхлой капсулой, признаками 
воспаления или нагноения, следует про­
водить марсупиализцию с частичным 
иссечением оболочек и их подшива­
нием к брюшной стенке. Края остав­
шейся нисты подшивают к брюшине 
вместе с апоневрозом. В полость 
вводят толстую  д р е н а ж н у ю трубку, 

лучше двухпросветную, для промыва­

ния антисептическими и  п р и ж и г а ю щ и ­
ми растворами. 

Некоторые хирурги предлагают вво­

дить в нисту, помимо трубки, 2-3 тампо­

на до дна полости. Тампоны подтяги­
вают начиная с 8-10-го дня и извле­

кают к концу 3-й недели. Обычно свищи 

закрываются в течение 1-2 мес; воз­
м о ж н ы рецидивы. 

Дренирование показано при неболь­

ших кистах, сообщающихся с брюшной 
полостью, а также при рецидивах. 

Главным условием выполнения опера­
ции является хорошо сформированная 
плотная капсула. Предварительно 
вскрывают петлю тощей  к и ш к и , пересе­
кают и анастомозируют с кистой, вос­
станавливая проходимость кишечника 
по Ру. Анастомоз кисты с изолирован­
ной  к и ш к о й лучше выполнять бок в бок 
двухрядным швом. 

Если киста не сообщается с протока­

ми поджелудочной железы, легко 
выделяется, ее  м о ж н о удалить или 
вылущить, но обязательно к ложу сле­
дует подвести тампон или дренажную 
трубку. На 8-10-й день удаляют тампон, 
а затем при отсутствии отделяемого и 

трубку. Дренаж и тампон лучше выво­
дить через сальник в поясничную об­
ласть, сзади нисходящего отдела тол­
стой  к и ш к и . По данным G.A.Conpland 

(1970), у 8 из 14 детей наружное дре­
нирование привело к выздоровлению, у 
2 из них был наложен внутренний дре­
наж, у одного произведена резекция 
поджелудочной железы, 3 детей 
излечены консервативно (с примене­
нием лучевой терапии у 2 больных). 

• Острый панкреатит 

У детей острый панкреатит встре­

чается редко и описывается в виде от­
дельных наблюдений. В последние го­
ды появились публикации, основанные 
на более значительном материале [Баи-
ровГ.А., 1978]. 

Выделяют три группы причин острого 

панкреатита: механические, нейрогумо-
ральные, токсико-аллергические. 

К первой группе следует отнести дуо-

денально-паннреатический рефлюкс, 

внутрипротоковую гипертензию, травму, 
в  т о м числе операционную, спазм, ди-

272 

Патология поджелудочной железы 

скинезию двенадцатиперстной нишни. 
Но второй группе относятся все стрес­
совые ситуации и нейрогуморальные 
влияния. В третью группу включаются 

инфекционные заболевания (корь, паро­

тит, дизентерия), протекающие на фоне 

конституционной аллергии [Зернов Н.Г., 

1973]. 

Основным механизмом развития пан­

креатита считается аутолиз тканей под­
желудочной железы в результате 
выброса в кровь большого количества 
неактивированного трипсина. Местные 
изменения в паренхиме железы обычно 
начинаются с повышения сосудистой 
проницаемости и нарастания отека. Это 
приводит к нарушению оттока секрета в 
двенадцатиперстную  к и ш к у и еще боль­
шему повышению концентрации фер­
ментов, появляются кровоизлияния. В 
интерстициальное пространство выде­

ляется фосфолипаза, что значительно 

усиливает  ж и р о в о й некроз. 

В самопериваривании поджелудочной 

железы придают значение и другим 
протеолитическим ферментам: эластазе, 
которая разрушает стенки кровеносных 
сосудов, способствует возникновению 
кровоизлияний, протеазам лейкоцитов. 

Большое значение в развитии неспе­

цифических общих симптомов имеют 
изменения в наллинреин-кининовой сис­

теме поджелудочной железы. Актива­

ция калликреина, возникающая под воз­

действием трипсина, нарушает состоя­

ние свертывающей и противосвертыва-
ющей системы, усиливает парез прека-
пилляров и повышает проницаемость 
сосудов [Савельев B.C., Буянов В.М., 
Огнев Ю.В., 1983]. 

Возникают волемические расстрой­

ства, связанные с потерей воды, элек­
тролитов и белна (в первую очередь 
альбумина) в интерстициальное про­
странство и просвет паретичной  к и ш к и . 
Затем наступает падение объема цирку­

лирующей плазмы, сгущение крови, ги­

перкоагуляция, агрегация эритроцитов, 
что значительно ухудшает микроцирку­

ляцию. Нарастает кислородное голода­
ние тканей. Нарушается водно-электро­
литный и кислотно-основной баланс, 

причем чем меньше ребенон, тем 
быстрее наступают подобные измене­
ния. 

С современных позиций наиболее 

удачной является клинико-морфологи-
ческая классификация острого панкреа­
тита В.С.Савельева, В. М. Буя нова, 

Ю.В.Огнева (1983). 

I. Клинико-анатомические формы 

1. Отечный панкреатит (абортивный пан-

креонекроз) 

2. Жировой панкреонекроз 
3. Геморрагический панкреоненроз 

II. Распространенность 

1. Лональный, субтотальный, тотальный 

III. Течение 

1. Абортивное, прогрессирующее 

IV. Периоды болезни 

1. Период гемодинамичесних нарушений 

и паннреатогенного шока 

2. Период функциональной недостато­

чности паренхиматозных органов 

3. Период дегенеративных гнойных 

осложнений 

Отечная форма патобиохимичесни 

характеризуется постепенным возраста­

нием активности ферментов поджелу­

дочной железы и наллинреин-кининовой 
системы в течение недели, затем насту­
пает их нормализация. При  ж и р о в о м 

паннреоненрозе высокая активность 
всех ферментов отмечается  у ж е в пер­
вые сутки. Затем наблюдается динами­
ка волнообразного снижения активности 
в продолжение двух недель. Особен­
ностью является низкая активность ли­
пазы в перитонеальном выпоте, хотя в 

лимфе активность липазы и трипсина 
значительно выше. 

Отличительной особенностью гемор­

рагического паннреонекроза является 

относительно низкая активность фер­

ментов (трипсина и липазы) в лимфе и 
высокая - в перитонеальном выпоте. 

1 8 Ю.Ф. Исанов и др. 

2 7 3 

Абдоминальная хирургии у детей 

Подобные изменения объясняют раз­

личной локализацией панкреонекроза. 

При отечной форме некроз имеет очаго­

вый характер, при жировой - разви­

вается в органной и лимфатической сис­

теме без поражения межуточной ткани, 

при геморрагической - основные некро­

тические процессы происходят в интер-
стициальном пространстве, при этом 

наступают глубоние морфологические и 
функциональные изменения железисто­
го аппарата поджелудочной железы. 

Клиническая картина в начальных 

стадиях заболевания независимо от 
формы панкреатита проявляется болью 
в животе, многократной рвотой дуоде­

нальным содержимым, вздутием живо­

та. При жировой и геморрагической 

форме панкреатита симптомы более 
выражены и заболевание протекает 
значительно острее. Боли вначале носят 
разлитой характер, затем локализуются 
в эпигастральной области, дети нередко 
принимают вынужденное положение. 

Боли иногда иррадиируют в лопатки, 

носят опоясывающий характер. Много­
кратная рвота с примесью желчи, 
обильное слюнотечение, постоянная 

тошнота - также постоянные симптомы 

заболевания. Ребенок отказывается от 
еды и питья, так как каждый глоток 
вызывает повторную рвоту. Температу­
ра чаще субфебрильная, но может быть 
и высокой, особенно в последующие 
дни заболевания. Живот вздут, мягкий, 
болезненный, особенно в эпигастраль­
ной области, защитное напряжение 
мышц брюшной стенки бывает лишь ак­
тивным и выявляется при глубокой 
пальпации эпигастрия. У детей более 
старшего возраста иногда можно опре­

делить симптом Нерте (болезненная ре­
зистентность поперечной полосы, распо­
ложенной выше пупка на 4-6 см). 
Очень быстро развиваются эксикоз, 
токсикоз, особенно если панкреатит но­
сит характер жирового или геморраги­
ческого некроза. При этом боли и рвота 

настолько изнуряют ребенка, что насту­

пает адинамия. Температура тела повы­
шается до высоких цифр. Ножные пок­
ровы становятся бледными с цианоти-
ческим оттенком, черты лица 
заостряются. Пульс частый, слабого на­
полнения. Нарастают явления пареза 
кишечника и болевые ощущения, 
появляются симптомы раздражения 
брюшины, кожная гиперестезия, опре­
деляется активное напряжение мышц 
брюшной стенки. Нередко панкреонек-
роз осложняется плевропневмонией, 
плевральный выпот может носить ге­
моррагический характер. Частые воз­
никновения подобных осложнений 
связывают с рассеянной внутрисосуди-
стой коагуляцией, уменьшением ак­
тивных свойств сурфактанта и ограни­
чением подвижности диафрагмы. 

При очень тяжелом течении острого 

панкреатита возможны дегенеративные 
осложнения: парапанкреатический ин­

фильтрат, забрюшинная флегмона, нек­

ротический оментит, абсцессы парен­

химы железы. У детей подобные 
осложнения наблюдаются чрезвычайно 

редко, но значительно отягощают 
основное заболевание. 

Определяется значительный лейкоци­

тоз, резко нарастает концентрация ами­

лазы в крови и моче. Иногда бывает не­

соответствие между тяжестью процесса 
и содержанием амилазы. Резное паде­
ние активности амилазы в некоторых 
случаях является неблагоприятным 
признаком. 

По данным В.С.Савельева и соавт. 

(1983), ферментограммы крови, прово­
димые в динамике с третьих суток за­
болевания, могут указывать на характер 
процесса в поджелудочной железе. 

Для отечного панкреатита характер­

ным является умеренное повышение 

активности амилазы и стойкое наруше­

ние разновесия систем трипсин - ингиби­

тор на фоне нестабильного повышения 
активности липазы. Синдром нарушения 
целостности панкреоцитов, характери­
зующихся появлением тканевых фер-

2 7 4