Абдоминальная хирургия у детей (Исаков Ю.Ф.) - часть 65

Патология толстой кишки 

ми и  ж и р о в ы м и смесями, что значи­
тельно усилит лимфорею. 

Лечение начинают с консервативных 

методов. Переводят больного на парен­

теральное питание в течение 1

  1

/ г - 2 

нед и более. Через рот  м о ж н о давать 

только воду. Накопление  ж и д к о с т и кон­

тролируют периодическими пункциями 
брюшной полости. Обычно перевод на 

парентеральное питание быстро приво­

дит н запустеванию лимфатических про­
токов, мелкие эрозированные сосуды 
начинают рубцеваться и лимфорея 
пренращается. Из препаратов для энте-

рального кормления применяют тригли-
цериды (жировая эмульсия), поступаю­
щие из кишечника в кровь, минуя лим­

фатическую систему; при этом  м о ж н о 
комбинировать энтеральное питание с 
парентеральным. 

Хирургическое вмешательство при хи-

лоперитонеуме должно применяться 
только в тех случаях, когда есть надеж­
да найти и устранить дефект развития 
лимфатических сосудов, удалить лим-
фангиому или прошить участки, по­
дозрительные на лимфорею.  П р я м ы м 

показанием к операции считают опу­

холи, вызывающие сдавление и разру­

шение лимфатических протоков, они 
встречаются как казуистика. 

Такие паллиативные операции, как от­

ведение хилезной  ж и д к о с т и с  п о м о щ ь ю 
сальника, вшитого в забрюшинное про­
странство, не всегда приносят успех. 
Однано если при операции не удается 
обнаружить дефект в лимфатической 
системе, то  м о ж н о выполнить такую 

операцию. Могут быть проведены и 
другие виды шунтирования с использо­
ванием одностороннего вентиля Холте-
ра (применяющегося нейрохирургами 
для дренирования гидроцефалии), с по­
м о щ ь ю которого осуществляется сброс 
хилезной  ж и д к о с т и непосредственно из 
брюшной полости в венозную систему. 
Летальность, по данным J.Vasco, R.Tap-
per (1967), при консервативном и опера­

тивном лечении достигает 25 %. 

•  З а б о л е в а н и я  с а л ь н и к а 

Кисты сальника - скопление сероз­

ной  ж и д к о с т и  м е ж д у его листнами-ча-
ще всего возникают в результате заку­
порки лимфатических путей. Кисты тон-
костенны, имеют дольчатое строение, 
разную величину, иногда достигают гро­
мадных размеров. Содержимое 
серозная бледно-желтая жидкость. 
Кисты с грубой плотной стенной и 
несерозным  с о д е р ж и м ы м в основном 
имеют опухолевое происхождение (дер-
моидная киста). 

Кисты сальника встречаются у детей 

не очень редко, но описываются в виде 

отдельных наблюдений [Девайнин Е.В., 
Полежаева О.Н., 1972; Маценко П.А., 

ЦрусовВ.А., 1973; КасаевА.А., 1974; 

Седренок С.Г., Дмитранова Л.Г., 1979, и 
ДР-]. 

Клинические проявления зависят от 

величины кисты. Большие кисты могут 
вызывать неприятные или  д а ж е боле­
вые ощущения, дисфагию, частичную 
кишечную непроходимость, но нередко 
протекают без жалоб, и тогда первый 
симптом - постепенное равномерное 
увеличение окружности живота. При 
перкуссии определяется тупость и симп­
том дрожания, впервые отмеченные 
С.Д.Терновским и описанные А.А.Бери-
ладсним (1959): при поколачивании 
пальцем по брюшной стенке (нан для 
определения зыбления свободной  ж и д ­

кости) выявляются затухающие нолеБа-

ния, распространяющиеся как по гори­

зонтали, тан и по вертикали с одинако­
вой силой. Этот  с и м п т о м особенно хо­
рошо выявляется в положении больного 
стоя, тан как ниста провисает и при 

простукивании колеблется за счет пере­
мещения  ж и д к о с т и . Малые нисты вы­
являются случайно на операции, но 
значительно чаще вызывают перекрут 
сальника. В этих случаях дети посту­
пают с резкими болями в животе и под­
вергаются экстренной операции с пред­
положительным диагнозом: аппендицит. 

2 6 3 

Абдоминальная хирургия у детей 

Большинство операций производят по 

поводу осложнений кист: перемрут, на­
гноение, сращение с внутренними орга­
нами и их сдавление, кровоизлияние в 
кисту и, наконец (при больших кистах), 
разрывы. В таких случаях клинические 
проявления зависят от осложнения и 
имеют острое течение. При больших 
кистах уже при обзорной рентгеногра­
фии и в боковой проекции выявляется 
смещение кишечных петель кзади и в 
сторону от средней линии, особенно хо­
рошо это видно при контрастировании 
кишечника бариевой взвесью. 

При выявлении кисты операция пока­

зана в любом возрасте. Производят сре­
динную лапаротомию и резецируют 
сальник вместе с кистой. Нередко киста 
имеет тонкую ножку и после перевязки 

и пересечения легко может быть удале­
на. При необходимости разделения 

спаек проводят тщательный гемостаз. 

После удаления громадных кист, сразу 
после операции, следует положить ком­
прессионную повязку на живот. В про­

тивном случае резное изменение внут-

рибрюшного давления после удаления 
кисты может сказаться на гемодинами­
ке и дыхании. 

Заворот сальника сопровождается 

нарушением кровотока соответствую­
щего участка с развитием асептического 
воспаления и деструктивного процесса. 
Описаны лишь отдельные наблюдения 
[Акжигитов Г.Н., Копии И.Л., 1979; Сед-
реноеС.П, Дмитранова Л.Г., 1979, и 
др.]. Редкость заболевания у детей 
объясняют малым поперечником саль­
ника, малой выраженностью жировых 
включений или их полным отсутствием. 

Предрасполагают к завороту кисты и 
опухоли сальника, его большая величи­
на, спайки с образованием другой точки 
фиксации, воспалительные процессы. 

В генезе клинических проявлений 

играет роль не только сам заворот, но и 
некроз сальника, и вовлечение в воспа­

лительный процесс брюшинного покро­

ва. 

Обычно дети поступают на 2-3-и сут­

ки от начала заболевания, тан как боли 
усиливаются постепенно по мере разви­
тия нарушений кровообращения в саль­
нике. Может быть и острое начало с ин­
тенсивно нарастающими болями по 
средней линии живота, затем боль ста­
новится постоянной, разлитой. Рвота и 
тошнота наблюдаются довольно часто. 

В начале заболевания живот не вздут, 

мягкий, резко болезненный и напряжен­
ный в проекции перекрута, чаще на 

уровне пупка справа. В этой же области 

иногда можно определить некоторое 
выбухание и пропальпировать резко бо­

лезненное плотное подвижное опухоле­

видное образование. Иногда выявляется 
напряжение мышц и положительный 
симптом Щеткина, может быть измене­
на конфигурация живота. Затем присое­
диняются общие явления: повышение 
температруы тела, нарастающая инток­
сикация и энсикоз, адинамия. 

Лечение только оперативное - резек­

ция пораженного отдела сальника в 
пределах здоровых тканей. Обычно 
участок заворота выглядит как опухоле­

видное образование синюшно-багрового 
цвета, отечное, инфильтрированное. В 

брюшной полости, как правило, гемор­
рагический выпот. Если операция начата 

из аппендикулярного доступа вслед­

ствие ошибочного диагноза, то лучше 
эту рану ушить и сделать срединную ла­

паротомию, которая даст возможность 
с меньшей травмой провести резекцию 

сальника. При инфицировании брюшной 
полости целесообразно поставить мик­

роирригатор на 2-3 дня для введения 

антибиотиков. 

Оментит - изолированный воспали­

тельный процесс в большом сальнике. 

В зависимости от причин возникнове­

ния различают первичный и вторичный 

оментит. Первичный оментит встречает­
ся крайне редко, описывается как ка­
зуистика и является результатом гема­
тогенного заноса инфекции. Вторичный -
развивается при контактном или гема-

2 6 4 

Патология толстой кишки 

тогенном заносе инфекции, нередко при 

внедрении инородных тел (лигатура, 
нити или кусочек марли). У детей омен-

тит наблюдается чаще всего после опе­

ративных вмешательств по поводу дес­

труктивного аппендицита, особенно, 
если приходится резецировать сальник 

из-за вовлечения его в воспалительный 
процесс [Белоблоцкий ВТ. и др., 1 978]. 

Чаще это бывает у детей дошколь­

ного и школьного возраста, когда саль­
ник достигает размеров, позволяющих 

ему участвовать в ограничительном 

процессе при воспалении в брюшной 
полости. Дефекты, допускаемые во 
время обработки сальника, способ­

ствуют развитию в нем воспаления. Сре­
ди этих дефектов - оставление под ли­
гатурой массивной культи резецирован­
ного сальника или проведение резекции 

не в пределах здоровых тканей. 

Вторичный оментит обычно прояв­

ляется через 1

 1

/2-2 нед после ап-

пендэктомии, когда, казалось бы, насту­
пает выздоровление и ребенка выписы­
вают домой, иногда он вновь поступает 
через несколько дней после выписки. 
Состояние ребенка ухудшается, появ­

ляются боли в животе, нарастают при­
знаки интоксикации, повышается тем­

пература тела. Уже в ранние сроки 
удается определить напряжение мышц 
брюшной стенки и резную болезнен­
ность на ограниченном участие или бо­
лезненное опухолевидное образование, 
обычно неподвижное или малоподвиж­
ное, чаще в среднем отделе живота. 
Отмечается гиперлейкоцитоз, увеличе­
ние СОЭ, сдвиг формулы крови влево. 

Оментит может проходить различные 

фазы воспаления от инфильтрата до 
абсцедирования, вовлекая в процесс не 
только сальник, но и прилежащие орга­

ны с развитием вторичного перитонита. 
Клиническое течение во многом опреде­

ляется зоной воспаления. Посевы из 
гнойников чаще дают рост кишечной 
флоры, не исключена и анаэробная ин­
фекция. В диагностике может помочь 

ультразвуковое сканирование и томо­
графия, к подобным исследованиям 
следует прибегать в неясных случаях. 

Лечение может быть консервативным 

и оперативным - все зависит от стадии 
процесса. При инфильтрате (без призна­

ков интоксикации и генерализации про­
цесса) возможно консервативное лече­
ние: усиление антибактериальной тера­

пии (смена антибиотиков, подключение 
препаратов, влияющих на анаэробную 

флору); местно назначают рассасываю­

щие процедуры (тепло, УВЧ); возобнов­

ляют инфузии. Строго следят за флорой 

кишечнина, при дисбактериозе прово­

дят соответствующую терапию. Консер­
вативное лечение, особенно начатое в 
ранние сроки, более чем у

 1

/з больных 

может оназаться успешным. При отсут­
ствии эффекта в течение 2-3 дней или 
ухудшении состояния с нарастанием та­
ких симптомов, как боль, рвота, увели­
чение инфильтрата, или появлением пе-
ритонеальных симптомов следует при­
бегать к оперативному вмешательству. 

Операция должна сопровождаться 

инфузионной защитой, желательна пре­

доперационная подготовка. Релапарото-
мию выполняют в зоне инфильтрата, но 
разрез должен быть значительно шире, 
чем предыдущий, с тем чтобы вскрыть 
свободную брюшную полость ниже или 

выше инфильтрата, затем осторожно со 
стороны брюшины его осмотреть, огра­
ничить салфетками и после этого попы­

таться его выделить. Если это удается, 
то производят резекцию сальника в 

пределах здоровой части, пересекая и 
перевязывая его небольшими прядями, 

оставляя по возможности небольшие 
культи. Вмешательство заканчивают 
введением в брюшную полость раство­
ров антибиотиков, можно с оставле­

нием микроирригатора для послеопера­
ционной санации. Иногда приходится 
рыхло подводить на 3-5 дней тампон к 

ложу резецированного сальника, осо­
бенно если остаются инфицированные 
участки сальника при вовлечении в 

2 6 5 

Абдоминальная хирургии у детей 

воспалительный процесс стенки обо­

дочной  к и ш к и . 

При абсцедировании инфильтрата и 

невозможности его удаления из-за об-
щирного воспаления после отграничения 
свободной брюшной полости гнойник 
вскрывают и дренируют. Тампоны под­
водят для отграничения зоны воспале­
ния,  д р е н а ж н у ю трубку ставят в центр 
гнойника. В целях предупреждения ин­

фицирования свободной брюшной по­
лости гнойную рану надо изолировать 
от ушитой брюшной раны. Если пред­
полагается обширный воспалительный 
процесс с абсцедированием, то разрез 
следует делать над абсцессом, вскрыть 
его и хорошо дренировать без ревизии 
свободной брюшной полости. В после­
операционном периоде продолжают 
массивную антибактериальную терапию 

с учетом флоры, инфузии жидкостей с 
целью детоксинации, санацию очага. 

•  А б д о м и н а л ь н а я 

ф о р м а  п с е в д о т у б е р к у л е з а 

Псевдотуберкулез - острое инфек­

ционное заболевание, вызываемое lerse-
nia pseudotuberculosis. 

Существуют эндемические регионы 

страны (Приморский нрай).  В о з м о ж н ы 
спорадические случаи. 

Иерсиния  м о ж е т быть причиной вос­

паления в червеобразном отростке, 
стенке  к и ш к и (терминальный илеит, 
тифлит), мезентериальных лимфатиче­
ских узлах и  д а ж е поджелудочной  ж е ­
лезе (редко). Наблюдаются все формы 
воспаления - от катарального до гной­
ного. По данным Ф.Ф.Антоненко (1979), 
в 56,6 % наблюдений при абдоминаль­

ной форме иерсиниоза развиваются та­
кие осложнения, как перфорация и 
эмпиема червеобразного отростка, пе­
ритонит, гнойный лимфаденит, спаеч­
ный процесс, паралитичесная непрохо­
димость, острая водянка желчного 
пузыря. 

Заболевание начинается остро и носит 

характер токсино-инфекции. Повышает­
ся температура тела, появляются голов­

ная боль, мышечные и суставные боли. 
Одновременно дети жалуются на боли в 
правой подвздошной области;  м о ж е т 

быть рвота, тошнота, нередко  ж и д к и й 

кал. Почти у

 3

/4 больных определяется 

скарлатиноподобная сыпь на симмет­

ричных участках груди, живота, в пахо­
вых снладнах. Сыпь держится около су­

ток, исчезновение ее, как правило, со­

впадает с некоторым улучшением со­
стояния, обычно через неделю - полто­
ры наступает  м н и м о е благополучие, за­

тем более чем у половины больных 

появляются абдоминальные  с и м п т о м ы . 

В этот период они поступают с типичной 

картиной острого аппендицита: локаль­

ная боль и напряжение  м ы ш ц в правой 
подвздошной области.- В анализе крови 
м о ж н о отметить лишь увеличение числа 

лейкоцитов со сдвигом формулы крови 
влево. 

Бактериологическое подтверждение 

заболевания  в о з м о ж н о путем посева на 
специальные среды материала из черве­
образного отростка, лимфатических уз­
лов, выпота, но результат  м о ж н о полу­
чить не ранее чем через  4 - 5 нед. 

Использование плотной среды Г.Л.Се­

рова (1968) с отсевом на скошенный 
агар и среды И.И.Любарева (1958) дает 
возможность получить предваритель­
ный результат  у ж е на 2-3-и сутки. 

Для определения антител в сыворотке 

крови  м о ж е т быть проведена реакция 
агглютинации (РА) с антигенами нульту-
ры псевдотубернулезного микроба 5 се-
ротипов. Положительной реакцией счи­

талась 1:200 по методике Mollaret 

(1962). 

Показания к оперативному вмеша­

тельству ставят при начальных призна­

ках деструктивного процесса в органе: 
пассивное напряжение  м ы ш ц брюшной 
стенки, резная болезненность при поно-
лачивании, появление симптома Щет-
кина. 

2 6 6