Абдоминальная хирургия у детей (Исаков Ю.Ф.) - часть 64

Патология толстой кишки 

ми петлями. Ригидность кишечных сте­
нок приводит к выпрямленности конту­
ров кишечных петель. Появляется суб-
м у к о з н ы й кистозный пневматоз  к и ­

шечных стенок, указывающий на зону 
максимального поражения (рис. 66). 

Третья стадия - предперфорация; ха­

рактеризуется  в ы р а ж е н н ы м парезом 
кишечника. Продолжительность ее не 
более  1 2 - 2 4 ч. Проявляется прогресси­
р у ю щ и м ухудшением состояния, нарас­
танием токсикоза и эксикоза, упорной 
рвотой желчью, резким вздутием, на­
пряжением и болезненностью живота. 
Перистальтика кишечника вялая; нал и 
газы не отходят; анус спастичесни сом­
кнут. Отмечается легкая ранимость сли­
зистой оболочки прямой  к и ш к и . При­
соединяется геморрагический кишеч­
ный синдром; выделение алой крови из 
прямой  к и ш к и и рвота „кофейной" 
гущей. 

Рентгенологически отмечается усиле­

ние интенсивности перечисленных  с и м п ­

томов. За счет гидроперитонеума нарас­
тает степень затемнения брюшной по­

лости, наружные контуры кишечных пе­
тель теряют четность очертаний. В зоне 
максимального поражения кишечника 
отмечается локальное затемнение. На 
фоне усиления пневматоза нишечной 
стенки иногда появляется газ в порталь­
ной системе печени. 

Четвертая стадия перфоративного пе­

ритонита характеризуется развитием 
^apvi.TQyaa.c.bw/orQ  ш п к а . 

Особенность перфоративного перито­

нита при некротическом энтероколите в 
значительной площади поражения ки­
шечника и выраженности спаечно-вос-
палительного процесса; пневмоперито-

неум умеренный. 

Более благоприятной формой перито-

неальных осложнений некротического 
энтероколита у новорожденных яв­

ляется ограниченный перитонит, наблю­
дающийся в

  1

/з случаев. На фоне 

симптомов энтероколита в брюшной по­
лости, чаще в правой подвздошной 

области, появляется плотный инфиль­
трат с четкими контурами, умеренно 
болезненный. При вскрытии просвета 
к и ш к и и абсцедировании инфильтрата 

последний увеличивается, нарастает 
беспокойство ребенка, особенно при 
пальпации живота. Выявляется напря­
жение  м ы ш ц брюшной стенки, ухуд­
шается общее состояние. Нередко эти 
признаки уловить бывает сложно, так 
как они появляются на фоне тяжелого 
состояния, как правило, септического. 

При стафилококковом сепсисе энте­

роколит, как правило, является одним 
из септикопиемических очагов. Особен­
ность течения стафилококкового энте­
роколита состоит в остроте процесса, 

тяжести токсикоза, преобладании симп­
томов пареза кишечника, нарушении го-

меостаза с тенденцией к алкалозу и 
гипокалиемии. 

Для энтероколита, вызванного грамо-

трицательной флорой, характерны вол­

нообразное течение, склонность к хро-
низации, быстро нарастающая дегидра­

тация и ферментативная недостаточ­

ность, метаболический ацидоз и склон­
ность к внутрисосудистой гиперкоагу­

ляции. 

Л е ч е н и е некротического энтероколи­

та в первой стадии, как правило, по-
синдромное. От его результатов зависит 

и течение процесса. 

При второй и третьей стадии интенсивная 

терапия должна включать: 

- деномпрессию желудочно-кишечного 

тракта (при второй стадии - водно-чайная 

разгрузка на 6-12 ч, при третьей - полное ис­
ключение приема жидкости через рот на 

12-24 ч с постоянной аспирацией застойного 

содержимого). При восстановлении пассажа 
по кишечнику ребенка начинают поить рас­
твором Рингера по 5-10 мл через 2 ч, а в 

последующие сутки - дробно кормить сце­
женным грудным молоком, постепенно уве­

личивая объем кормления; 

- инфузионную терапию, направленную на 

восстановление микроциркуляции в желу­

дочно-кишечном тракте и ликвидацию нару­
шений гомеостаза (объем инфузионной тера-

2 5 9 

Абдоминальная хирургия у детей 

пии определяется суточной потребностью и 
степенью дегидратации). Необходимо назна­
чать препараты, улучшающие реологические 

свойства крови: реополиглюкин, курантил, 
номпламин, гепарин; для лечения пареза ки­

шечника внутривенно вводят раствор калия 
из расчета 2-6 ммоль/л/сут; 

- антибиотикотерапию с учетом чувстви­

тельности микробной флоры и колониза­

ционной резистентности сапрофитной флоры. 
Мы отдаем предпочтение группе цефалоспо-
ринов, оксациллину, бактриму, гентамицину; 

- селентивную, а в наиболее тяжелых 

случаях полную денонтаминацию кишечника 
в условиях гнотобиологического изолятора. 

Селективную денонтаминацию начинают с 

момента энтерального кормления путем вве­
дения: гентамицина (10 мг/кг/сут), канамици-
на, мономицина (50 мг/кг/сут), невиграмона 
(0,1 мг/кг/сут), сроком на 7-10 дней с после­
дующим назначением бифидум-бактерина 
по 2

  1

/г-5 доз 3-4 раза в день сроком на 

2-4 нед, контролируя по анализам дисбанте-
риоз; 

- стимулирующую терапию, наряду с за­

местительной (антистафилоконковые препа­
раты, антиколиплазма) необходимо назна­
чать и препараты, купирующие иммунный 
блок (левамизол, тимазин, продигиозан); 

- десенсибилизирующую терапию: витами­

ны и ферментные препараты по общим 
принципам. 

Ограниченный перитонит в стадии инфиль­

трации также подлежит консервативному 
лечению, которое в 38 % случаев приводит к 

прекращению воспалительного процесса. 

Оперативное лечение некротического энте­

роколита показано в стадии разлитого пер-
форативного перитонита, при остром ин­
фаркте кишечника, при неэффективности 
консервативной терапии, предперфорации в 

течение 6-12 ч и нарастании интенсивности 

клинико-рентгенологических симптомов; 

- при абсцедировании инфильтрата брюш­

ной полости. 

Чаще применяется трансректальный 

доступ. При разлитом перитоните опера­

ция выбора - резекция некротизирован-
ного отдела  к и ш к и с выведением двой­
ной кишечной стомы. После одномо­
ментного промывания растворами анти­
септиков и антибиотиков  б р ю ш н у ю по­

лость ушивают с оставлением катетера 
для введения антисептиков (диоксидин). 

При тотальном поражении толстой 

к и ш к и рекомендуем ее выключение пу­
тем наложения противоестественного 
заднего прохода на подвздошную 
кишку. 

При абсцедировании инфильтрата 

брюшной полости выполняют абсцессо-
томию. Через небольшой разрез перед­
ней брюшной стенки дренируют полость 
абсцесса максимально щадяще, не на­
рушая отграничительного процесса. Как 

правило, формируется низкий кишеч­
ный свищ, особенностью которого у но­
ворожденных является склонность к 

самостоятельному закрытию при купи­
ровании основного заболевания. 

Реконструктивные операции по вос­

становлению пассажа по толстой кишке 

проводятся через  3 - 4 мес. 

Ятрогенные перфорации желудочно-

кишечного тракта возникают при на­
рушении техники зондирования, инстру­
ментальных методов обследования, 
выполнения очистительных клизм [Mus­
tard W.T.et a!., 1 969; Nagaraj U., 1  9 7 9 ] . 

Механическая травма - основная 

причина ятрогенной перфорации стенки 
полого органа, главным образом пря­
мой  к и ш к и , ректосигмоидальной зоны. 
Мы имеем 4 подобных наблюдения. 

Во всех случаях перфорация прямой 

к и ш к и проникала в  б р ю ш н у ю полость, 
локализовалась по передней стенке в 
зоне переходной складки брюшины и 
сопровождалась разлитым гемораги-
чески-гнойным каловым перитонитом. 

Резкое ухудшение состояния ребенка, 

сопровождающееся симптомами пери-
тонеального шока, обычно наступает 
сразу после проведения манипуляции; 
очень быстро развивается типичная кли­

ника разлитого перитонита. 

Операцией выбора при перфорации 

прямой  к и ш к и является ушивание пер­
форационного отверстия с наложением 

сигмостомы. Санация брюшной полости 
проводится по  о б щ и м правилам. 

260 

Патология толстой кишки 

Неперфоративный, или септический 

перитонит развивается при внутри­

утробном или постнатальном инфициро­

вании. На его долю, по данным клиники, 
приходится 16 % всех случаев перитони­
тов у новорожденных. 

При внутриутробном инфицировании 

чаще гематогенным и лимфогенным пу­

тем возникает тяжелый септический 

процесс (с серозно-гнойным перитони­

том, плевритом, перикардитом и менин­

гитом), вызванный как грамположи-

тельной, так и грамотрицательной фло­

рой. 

В постнатальном периоде перитонит 

возникает при контактном переходе 
гнойной инфекции с пупочных сосудов 
или забрюшинного пространства [Воро-

хобов Л.А., 1956; Гращенко М.Д., 1962; 
Долецкий С.Я., 1965]. 

Неперфоративный постнатальный пе­

ритонит примерно в 50 % наблюдений 

носит ограниченный характер. 

У новорожденных при внутриутроб­

ном инфицировании симптомы перито­
нита проявляются в первые сутки жизни 

тяжелым токсикозом, рвотой желчью, 

вздутием и болезненностью живота, за­
держкой выхода кала. Брюшная стенка 

утолщена, напряжена, лоснится, появ­
ляется гиперемия. 

Рентгенологически выявляется значи­

тельный гидроперитонеум, затемняю­
щий брюшную полость и создающий 

впечатление нечеткости контуров ки­
шечных петель. Затемнение верхнего 
этажа брюшной полости обусловлено 
гепатоспленомегалией. 

Клиническая картина постнатального 

перитонита развивается исподволь на 
фоне очага гнойной инфекции. Посте­
пенно ухудшается состояние и нарастает 

токсикоз, появляются симптомы пареза 

желудочно-кишечного тракта, нарастает 
напряжение мышц брюшной стенки и 
выявляется отечность, которая распро­
страняется и на наружные половые ор­
ганы. При ограниченном перитоните ин­
фильтрат брюшной полости переходит 

на переднюю брюшную стенку, чаще в 
зоне воспаления пупочных сосудов. 

Рентгенологически отмечается гидро­

перитонеум, парез кишечника, причем 
кишечные стенки не утолщены. Выяв­

ляется утолщение передней брюшной 
стенки, инфильтрат выделяется как за­
темнение, оттесняющее кишечные пет­
ли. 

Лечебная тактика при неперфоратив-

ном перитоните складывается вначале 
из консервативной антибактериальной и 
инфузионной терапии в надежде на ку­
пирование первичного очага и начинаю­
щегося перитонита. При отсутствии 

эффекта в течение 6-12 ч и нарастании 

клинино-рентгенологических симптомов 
выполняют оперативное вмешательство. 

Применяют одномоментное промыва­

ние брюшной полости растворами анти­

септиков и антибиотиков с обязатель­

ным дренированием очага гнойной 
инфекции. 

Н.С.Токаренко (1981) предложил про­

ведение лапароцентеза с катетериза­
цией брюшной полости и фракционным 
промыванием растворами антибиоти­
ков. 

При ограниченном перитоните на ста­

дии абсцедирования показаны абсцес-
сотомия и дренирование полости аб­
сцесса. 

Лечение перитонита у новорожден­

ных, особенно разлитого, представляет 
значительные трудности, летальность 
остается высокой, поэтому основные 
силы должны быть направлены на про­
филактику перитонита. 

• Хилоперитонеум 

Выделение хилезной жидкости в 

брюшную полость - редкое малоизучен­
ное заболевание. 

Многие вопросы этой проблемы осве­

щены в одной из первых работ R.Tapper, 
J.Vasco (1967). Авторы анализируют 

140 опубликованных наблюдений, в том 

261 

Абдоминальная хирургия у детей 

числе насающихся детей. Более 55 % 
наблюдений затемнений у детей отно­
сится к детям первых месяцев жизни и 

грудным. 

Причиной накопления хилезной жид­

кости в брюшной полости могут быть: 1) 
пороки развития лимфатических прото­
нов (врожденные стенозы с последую­
щим разрывом, врожденные свищи, 
кистозные перерождения протонов и 
т.д. Почти у

 1

/з причина скопления хи­

лезной жидности в брюшной полости 

была не выявлена; 2) опухоли забрю-
шинного пространства и брюшной стен­
ки, вызывающие сдавление лимфатиче­

ских протонов и их разрывы (наиболее 
часто вызывает лимфорею лимфангио-

ма); 3) травма занрытая и открытая, в 

том числе операционная и реанима­

ционная; 4) воспалительные процессы, 
приводящие н эрозии стенок лимфати­
ческих сосудов. 

Хилоперитонеум встречается чаще 

всего в грудном возрасте и, по-видимо­
му, обусловлен пороком развития лим­

фатической системы брюшной полости, 

второе по частоте место занимают опу­
холевые процессы. Нередко хилоперито­

неум сочетается с хилотораксом. 

Клинически хилоперитонеум прояв­

ляется постепенным равномерным уве­

личением живота, иногда до очень 
больших размеров. При этом мышцы 
брюшной стенки перерастягиваются и 

живот как бы распластывается, стано­
вится „лягушачьим". Состояние ребенка 
ухудшается постепенно, он плохо по­

правляется, становится менее активным, 
капризничает. При осмотре обращает на 
себя внимание увеличенный живот и 
выраженная венозная сеть передней 
брюшной стенни. Лимфангиома брюш­

ной стенки определяется в виде тесто-
ватой мягкой опухоли, из которой при 

длительном прижатии удается выдавить 
жидкость в другие отделы, накопление 

происходит очень быстро. Тяжесть со­

стояния, нарушение дыхания, гемодина­

мики и пассажа по кишечнину во мно­

гом определяются величиной, распро­
страненностью опухоли и быстротой ко­

личества накопления содержимого в 

брюшной полости. При запущенных 
формах заболевания наблюдается ане­
мия, гипопротеинемия. Декомпенсация 
наступает довольно редко. Иногда хило­
перитонеум обнаруживается врачами слу­
чайно. 

Так, в одном из наблюдений хилезная 

жидкость была выявлена только при 
грыжесечении, выполненном по месту 
жительства. Ретроспективно обратили 
внимание на увеличенный живот. 

При перкуссии живота выявляется 

укорочение звука и перемещение жид­

кости при изменении положения тела. 
При поколачивании выявляется дрожа­
ние. Диагноз становится несомненным, 
если при пункции брюшной полости сра­
зу под давлением выделяется большое 
количество характерной опалесцирую-
щей жидкости, напоминающей разбав­
ленное молоко; при исследовании в ней 
определяется большое количество ней­
трального жира (в пределах 6 %) и бел­
ка (до 5-6 %). 

При обзорной рентгенограмме можно 

отметить лишь наличие жидкости в сво­

бодной брюшной полости. 

Лимфография - достаточно сложное 

исследование у детей, ее следует при­

менять для выявления локализации 
экстравазата при решении вопроса об 
операции. Лимфографию проводят в 
рентгенооперационной путем введения 
сверхжидкого масляного препарата в 

периферические лимфатические сосу­

ды. Предварительно при пункции брюш­

ной полости аспирируют по возможно­
сти мансимум хилезной жидкости. 

С нашей точки зрения, более инфор­

мативным исследованием следует при­
знать лапароскопию с предварительной 

аспирацией жидкости и введением воз­
духа в брюшную полость. Чтобы обна­

ружить место поражения лимфатиче­

ских сосудов, можно предварительно 

(за 2-3 ч) ребенка накормить молочны-

2 6 2