Абдоминальная хирургия у детей (Исаков Ю.Ф.) - часть 62

Патология толстой кишни 

задержкой отхождения нормального по 

консистенции кала. 

При поступлении пациента в первые 

12 ч от начала заболевания удавалось 

выявить местные симптомы: мышечное 
напряжение, выраженное беспокойство 
при пальпации правой половины живо­

та; при тенденции процесса к отгра­

ничению можно было пальпировать 
инфильтрат. 

Количество лейкоцитов колеблется в 

больших пределах - 7-18- 10

9

/л, при 

глубокой недоношенности отмечается 

лейкопения. 

Диагностика острого аппендицита у 

недоношенных детей из группы риска 
сложна. Классические симптомы, харак­

терные для детей старшей возрастной 

группы, у новорожденных выявляются с 

трудом и крайне непостоянно, кроме 
того, клиническая картина имеет боль­

шое сходство с некротическим энтеро­
колитом. 

Однако в первые 12-18 ч заболева­

ния нередко удается поставить правиль­
ный диагноз. Позднее в связи с 
быстрым прогрессированием воспали­

тельного процесса и нарастанием токси­

коза выявляются лишь симптомы раз­

литого перитонита. 

При дифференциальной диагностике 

следует иметь в виду, что для некроти­
ческого энтероколита характерно преж­
де всего стадийное течение с постепен­

ным ухудшением состояния и нараста­
нием клинико-рентгенологических симп­

томов. При остром аппендиците заболе­

вание развивается остро. Для энтероко­

лита характерен частый, жидкий кал, со 
слизью, зеленью, прожилками крови, а 
для острого аппендицита, наоборот, -
задержка отхождения нормального сту­
ла. 

Определенные сведения может дать и 

рентгенологическое исследование. При 
остром аппендиците более часто опре­

деляется затемнение правой половины 

живота на фоне паретического вздутия 
петель кишечника в левой половине жи­

вота, отсутствие утолщения кишечных 
стенок. При некротическом энтероколи­

те снижено газонаполнение желудочно-

кишечного тракта, из-за значительного 

гидроперитонеума наружные контуры 
кишечных петель теряют четкость очер­

таний. 

Однако решающим в диагностике яв­

ляется выявление динамики указанных 
симптомов на протяжении ближайших 
4-6 ч на фоне проведения интенсивной 
терапии. Отсутствие положительных 
сдвигов в общем состоянии больного и 

нарастание местных симптомов указы­
вает на острый воспалительный процесс 
в брюшной полости, требующий хирур­
гической коррекции. 

Лечение. У новорожденных при опе­

рации необходимо стремиться к мини­
мальному объему манипуляций в 
брюшной полости, сокращению време­
ни операции. В пред- и послеоперацион­
ном периоде обязательна тщательная 
патогенетическая терапия. 

В связи с незрелостью, особенно у 

мальчиков, купол слепой кишки с от­
ростком располагается высоко под пе­

ченью и глубоко в латеральном канале, 
поэтому следует применять правосто­
ронний верхний трансмускулярный, 
транс- или парарентальный доступ дли­
ной 3-4 см. 

Аппендэктомию выполняют без нало­

жения раздавливающих зажимов, лига­

турным способом. Брюшную полость 

промывают растворами антисептиков и 

антибиотиков и ушивают с оставлением 
дренажа. Хороший результат дает ин-
траабдоминальное введение в после­
операционном периоде 1 % раствора 
диоксидина 1-1

  1

/г мл 2 раза в день. 

Результаты лечения во многом опре­

деляются сроками оперативного вмеша­
тельства. Так, из 1 5 детей с периаппен-
дикулярным абсцессом и местным пе­
ритонитом, поступивших в первые 

12-18 ч от начала заболевания, у кото­

рых диагноз острого аппендицита по­
ставлен сразу и операция выполнена 

251 

Абдоминальная хирургия у детей 

после подготовки в течение 2-3 ч, 
выздоровело 10. Все 14 детей, поступи­
вшие на 2-3-и сутки с момента заболе­
вания, умерли. Из 6 детей с ограни­
ченным перитонитом выздоровело 4: 
двух лечили консервативно, двух -
оперативно (абсцессотомия с последу­
ющим формированием аппендикуляр­
ного свища, который был закрыт опера­
тивным путем через 4 мес). 

• Криптогенный перитонит 

У детей он встречается сравнительно 

редко - в 2-10% случаев всех видов 
перитонита [Баиров Г.А., 1963; Долец-
кийС.Я., 1964]. 

Криптогенный перитонит известен под 

различными названиями: первичный, 
гематогенный, пневмококковый, дипло-
кокновый и др. 

Однако ни одно из них не является 

точным, так как не указывает путь 

инфицирования брюшной полости. Мик­
рофлора перитонеального экссудата 

тоже разнообразна, возможно ее от­

сутствие. 

Чаще болеют дети в возрасте от 3 до 

8 лет, преимущественно девочки. Так, 
из 127 наблюдений, описанных Н.Л.Ну-
щем (1973), 122 относились к девоч­
кам. Это свидетельствует о связи забо­

левания с состоянием гениталий. Неко­
торое снижение заболеваемости у дево­
чек старшего возраста связано с изме­

нением влагалищной среды в кислую 
сторону, которая неблагоприятна для 
размножения пневмококка. 

Выделяют токсическую, септикопи-

емическую и локализованную формы 
течения криптогенного перитонита. За 

последние годы чаще отмечается более 

легкое, нередко абортивное, течение 
заболевания. 

Для тяжелых форм заболевания ха­

рактерно острое начало, бурное прог­

рессирование в течение 2-5 ч с нараста­
нием интоксикации. Больные жалуются 

на боли в животе, чаще неопределенной 

локализации, иногда внизу живота или в 

правой половине. Отмечается высокая 

температура (до 39 и даже 40°С), гипер­
лейкоцитоз. 

Выявляются метеоризм, болезнен­

ность при пальпации во всех отделах, 
положительный симптом Щеткина-
Блюмберга. Перистальтика не выслуши­
вается. При ректальном исследовании 

отмечается нависание передней стенки 

прямой кишки. 

Перитонеальный экссудат жидкий, 

нлейкий, мутный, без запаха, без фибри­
на. Количество выпота зависит от 

тяжести заболевания. Отмечаются ги­

перемия петель кишечника, фимбрий 

труб, иногда субсерозные кровоизлия­
ния. При гистологическом исследовании 
червеобразного отростка - явления 

периаппендицита. 

Возбудителем криптогенного перито­

нита в прежние годы признавали дипло­
кокк (пневмококк), но отмечали боль­
шой процент стерильных посевов. Лишь 
тщательное бактериологическое иссле­
дование с посевом экссудата на различ­
ные питательные среды и динамиче­
ским наблюдением за ростом микробов 

в течение 10 дней позволяет выявить у 
90 % больных возбудителей гематоген­

ного перитонита [Поляк М.С., Жигу­
лин В.П., 1970]. У половины больных 
выделенные бактерии относятся к моно­
культуре, у других к ассоциациям, при­

надлежащим к видам, вегетирующим в 

кишечнике: бактерии группы E.coli, 
энтерококки, клостридии, стафилококк. 
Особенность этих микробов - склон­
ность к анаэробному типу дыхания. У 

детей 1-4 лет преобладает кокковая 
флора: стафилококк, энтерококк, пнев­

мококк. Грамотрицательные палочки 
наряду с кокковой флорой выделяют у 
детей старше 4 лет. При тяжелых фор­
мах перитонита чаще наблюдают пнев­
мококк, бета-гемолитический стрепто­
кокк, E.coli с гемолитической актив­
ностью. 

Большинство хирургов склоняются к 

2 5 2 

Патология толстой нишни 

оперативному лечению криптогенного 

перитонита в основном из-за трудно­

стей дифференциальной диагностики с 
острым аппендицитом. Однако лапаро­
скопия помогает провести дифферен­

циальную диагностику и при нриптоген-
ном перитоните, с ее  п о м о щ ь ю  м о ж н о 
ввести в  б р ю ш н у ю полость антибиотики. 

Целесообразно назначать препараты 

группы аминоглинозидов, левомицетин, 
ампициллин. 

Лапаротомия заканчивается удале­

нием экссудата, аппендэктомией и вве­

дением антибиотинов. В послеопера­
ционном периоде продолжают дезин-
токсинационную и антибактериальную 
терапию. 

•  П е р и т о н и т у  н о в о р о ж д е н н ы х 

Это грозное осложнение различных 

заболеваний и пороков развития желу­
дочно-кишечного тракта впервые описа­
но J.F.Siebold (1825), J.K.Simpson (1888). 

Причиной осложнения были перфорации 
кишечника при пороках развития. В 

1846 г. M.Thore сообщил о перитоните у 

новорожденного на почве перифлебита 
пупочной вены. 

Почти до 40-х годов нашего столетия 

диагноз ставили лишь на секции. Основ­

ной причиной перитонита считали по­

роки развития и „спонтанные" пер­
форации. 

Дальнейшие исследования позволили 

установить, что в генезе многих „спон­
танных" перфораций лежит ишемия 

кишечной стенки - заболевание, полу­
чившее в мировой литературе название 
„некротический энтероколит". 

Первое успешное оперативное вмеша­

тельство по поводу перитонита ново­

рожденных было выполнено в 1943 г. 

Перитонит у новорожденных - забо­

левание полиэтиологическое. Причина­
ми его могут служить: 1) пороки разви­
тия желудочно-кишечного тракта; 

2) некротический энтероколит; 3) ост­
рый аппендицит; 4) ятрогенные перфо­

рации кишечника; 5) бактериальное ин­
фицирование  б р ю ш и н ы контактным, ге­
матогенным, лимфогенным путем при 
сепсисе. 

Чаще всего причиной перитонита слу­

ж и т перфорация стенки желудочно-
кишечного тракта; по данным нашей 
клиники, в 84 % случаев. 

Внутриутробные перфорации кишеч­

ника (при пороках развития) приводят к 
асептическому, адгезивному перитони­

ту. Постнатальные - к разлитому фибри-

нозно-гнойному, каловому перитониту. 
При некротическом энтероколите на 

фоне интенсивной терапии  в о з м о ж н о 

развитие ограниченного перитонита. 

Неперфоративный фибринозно-гной-

ный перитонит, развивающийся внутри­

утробно при гематогенном, лимфоген-

ном, трансплацентарном инфицирова­
нии и при восходящей инфекции родо­
вых путей, встречается редко. В пост-
натальном периоде инфицирование 

брюшины чаще происходит контактным 

путем при гнойном периартериите и 
перифлебите пупочных сосудов, абцес-
сах печени, гнойных заболеваниях за-

брюшинного пространства, флегмоне 
передней брюшной стенки, омфалите. 

Наибольшее расространение получила 

классификация R.Gross (1959). Он пред­

ложил выделять первичный перитонит, 

возникающий в результате бактериаль­

ного инфицирования брюшины, и вто­
ричный, обусловленный заболеваниями 
и повреждениями органов брюшной по­
лости. 

Наша классификация перитонита у 

новорожденных предусматривает систе­

матизацию; 

I. По этиологическим и патогенетическим 

признакам 

А. Перфоративный перитонит 

1. Некротический энтероколит: а) 

постгипоксический, 6) септический 

2. Пороки развития желудочно-

кишечного тракта: а) сегментарные 
пороки стенки полого органа, 6) по­
роки развития, вызывающие меха-

2 5 3 

Абдоминальная хирургия у детей 

ническую непроходимость желу­
дочно-кишечного тракта 

3. Острый аппендицит 

4. Ятрогенные перфорации желудоч­

но-кишечного тракта 

Б. Неперфоративный перитонит 

1. Гематогенное, лимфогенное инфи­

цирование брюшины 

2. Контактное инфицирование брю­

шины 

II. По времени возникновения 

1. Пренатальный 

2. Постнатальный 

III. По степени распространения процесса 
в брюшной полости 

1. Разлитой перитонит 

2. Ограниченный перитонит 

IV. По харантеру выпота в брюшной поло­

сти 

1. Фиброадгезивный 

2. Фибринозно-гнойный 
3. Фибринозно-гнойный, каловый 

Рис. 64. Перфоративный перитонит 

у новорожденного. Под купо­

лом диафрагмы виден свобод­

ный газ, имеется выпот в 

брюшной полости. 

2 5 4 

Клиничесная  к а р т и н а перитонита во 

многом определяется этиологией, одна­
ко в разгаре заболевания ему присуща 

типичная картина. 

Для перфоративного перитонита ха­

рактерно резкое ухудшение состояния, 
протекающего у новорожденного осо­
бенно тяжело, проявляющееся симп­
томами перитонеального шока: вялость, 
адинамия, иногда беспокойство.  К о ж ­

ные покровы серовато-бледные, сухие, 

холодные. Дыхание частое, поверхност­

ное, стонущее; сердечные тоны глухие, 

тахиаритмия. Резкое вздутие живота, 

напряжение, болезненность при пальпа­

ции. Перистальтика не прослушивается. 
Печеночная тупость не определяется. 
Рвота с примесью желчи и кишечного 
содержимого. Стул и газы не отходят. 
При рентгенографии в вертикальном по­
ложении определяется свободный воз­
дух под куполом диафрагмы (рис. 64). 

Малые компенсаторные возможности 
быстро приводят к тяжелым наруше­

ниям гомеостаза и гибели ребенка через 

1 2 - 2 4 ч. 

Клинической картине разлитого непер-

форативного перитонита свойственно 

более постепенное нарастание симпто­

мов интоксикации и пареза кишечника 
с выраженной гипертермической реак­
цией и изменениями крови. Более выра­
жена реакция передней брюшной стен­

ки: гиперемия, инфильтрация, расши­
ренная венознаа сеть, отек наружных 

половых органов (рис. 65). Наблюдается 
гепатоспленомегалия. Рентгенологиче­
ски выявляется гидроперитонеум. 

Яркая клиническая картина перитони­

та в разгаре заболевания, как правило, 

не вызывает диагностических трудно­
стей. В настоящее время особое внима­

ние уделяется изучению заболеваний, 
приводящих к перитониту. 

Длительное время пороки развития 

желудочно-кишечного тракта были ве­
дущей причиной перитонита у новорож­

денных. Успехи хирургической коррек­

ции этих пороков привели к снижению