Абдоминальная хирургия у детей (Исаков Ю.Ф.) - часть 60

Патология толстой нишни 

внутрисосудистой секвестрацией на 
уровне венозных капилляров. 

Изменения микроциркуляторного рус­

ла при перитоните носят фазовый харак­
тер [Потемкина Е.В., 1980]. В ответ на 

воздействие патогенных факторов в 
первые часы заболевания возникает 
расширение артериол и открытие прека-
пиллярных сфинктеров, увеличение 
числа функционирующих капилляров и 
ускорение кровотока по капиллярному 
руслу (так называемая реактивная гипе­
ремия). 

Через 6 ч от начала заболевания ди-

латация артериол сменяется их суже­

нием, закрываются пренапиллярные 
сфинктеры, но полнокровие микроцир­
куляторного русла остается, так как 
посткапилляры и венулы расширяются, 
кровоток в них замедляется. Через 12 ч 
происходит изменение реологических 
свойств крови: кровоток замедлен, 
функционируют артериовенозные шун­
ты. Происходит депонирование крови на 
периферии, повышается гидростатиче­
ское давление, что препятствует резорб­

ции жидкости из тканей - развивается 
отек. Увеличивается проницаемость ка­
пилляров для форменных элементов 
крови, развивается ломкость капилля­
ров, появляются кровоизлияния. Через 
48 ч изменения в микроциркуляторном 
русле становятся необратимыми. 

Дальнейшей потере жидкости способ­

ствует увеличение испарения кожными 

покровами, отхождения жидких кало­
вых масс. 

Отмечена также фазность нарушений 

центральной гемодинамики при перито­
ните [Арапова А.В., 1980]. 

Для начальной фазы перитонита ха­

рактерно увеличение минутного объема 
сердца (МОС) и частоты сердечных со­
кращений (ЧСС), повышение удельного 
периферического сопротивления (УПС) и 
работы сердца на фоне ускоренного 
кровотока. Во второй фазе отмечается 
снижение ударного объема и централь­
ного венозного давления (ЦВД), обу­

словленное дефицитом внутрисосуди­
стой и межтнаневой жидкости. Относи­
тельная стабильность нормального сер­
дечного выброса обеспечивается увели­

чением в 1

  1

/г раза ЧСС, повышением 

АД (на 20 %) и УПС. 

Третья фаза характеризуется угнете­

нием сердечно-сосудистой деятельности 
со снижением МОС и замедлением кро­
вотока. Истощаются механизмы ком­
пенсации гемодинамики, нарастает ги­
поксия тканей, увеличивается метаболи­
ческий сдвиг. Потеря жидкости при пе­
ритоните сопровождается значитель­
ным электролитным дисбалансом. От­
мечается задержка натрия на фоне 

значительных потерь калия с рвотой, 

мочой в просвет кишечника. Гипокалие-
мия вызывает паралич гладкой муску­

латуры кишечника, усугубляя паралити­
ческий илеус, нарушение синтеза АТФ и 
уменьшение запасов энергии в организ­

ме, ухудшение обмена в сердечной 
мышце. 

Нарушение КОС при перитоните воз­

никает вторично в результате значитель­

ной интенсификации обмена веществ. В 
качестве энергетических средств ис­
пользуются эндогенные белки, жиры, 
что в условиях гипоксии приводит к об­
разованию большого количества недо-
окисленных продуктов, - развивается 
метаболический ацидоз. Этому способ­

ствует быстрое нарушение почечной 
функции и выделение щелочных про­
дуктов через кишечник. 

При тяжелом течении перитонита от­

мечаются нарушения белкового обмена. 
Потери белка происходят с экссудатом, 
рвотой, диффузией его в просвет ки­
шечника. Развивается диспротеинемия. 
Отмечается снижение содержания аль­

буминов, повышается содержание Qi- и 

аг-фракций глобулинов, что объясняет­
ся увеличением синтеза специфических 
антител. Снижение З-фракций служит 
ранним признаком нарушений протеи-
нообразовательной функции печени. 

Таким образом, основными патофи-

2 4 3 

Абдоминальная хирургия у детей 

зиологическими процессами при пери­
тоните являются гиповолемия и наруше­
ние центральной и периферической ге­
модинамики, нарушения водно-электро­
литного баланса, НОС, нарушение функ­
ции жизненно важных органов. При 

тяжелом перитоните эти нарушения 

можно рассматривать как перитонеаль-
ный шок многокомпонентного патогене­
за. 

Большинство указанных нарушений 

отражаются в клинической симптомати­

ке. Однако необходимо отметить, что у 

детей до 3 лет защитные механизмы 
быстро переходят в патологические и 
общие клинические симптомы превали­
руют над местными. 

Основные симптомы перитонита отра­

жают нарушение периферической мик­
роциркуляции - бледность кожи и сли­
зистых оболочек, мраморный рисунок 
кожи, симптом „бледного пятна"; кожа 
холодная влажная с серым оттенком. 

Отмечается одышка, дыхание поверх­

ностное. В поведении ребенка наступа­
ют изменения - появляется вялость, 
адинамия, заторможенность в некото­
рых случаях, особенно при гипертермии, 
бред. Гипертермия - характерный для 
перитонита симптом - достигает высо­
ких цифр (39-4СГС), плохо поддается 
медикаментозной терапии. 

Нарушение гемодинамики выражает­

ся в тахикардии, снижении АД и ЦВД на 
почве гиповолемии. 

При осмотре живота у детей старшего 

возраста обнаруживается выраженное 
распространенное мышечное напряже­
ние (доснообразный живот). У детей 
младшего возраста рано развиваю­
щийся парез кишечника сравнительно 

легно преодолевает сопротивление 

мышц брюшного пресса и живот 
выглядит вздутым; перистальтические 
шумы не выслушиваются. Ярко выра­
жено раздражение брюшины. При рек­

тальном исследовании отмечают нави-
сание свода и резкую болезненность. 

Для определения тяжести состояния 

больного и фазы перитонита обязатель­

но надо выполнить ряд лабораторных и 

функциональных исследований. Опреде­
ление показателей гемоглобина, гемато-

крита, содержания ионов калия и нат­

рия в плазме и эритроцитах отражает 
степень водно-электролитных наруше­
ний. Подсчет ЧСС, измерение АД и 

ЦВД, применение интегральной реогра-

фии выявляют нарушения центральной 
и периферической гемодинамики. О 
выраженности метаболических наруше­
ний можно судить по показателям КОС. 

Появление алкалоза, связанное, как пра­

вило, со значительной гипокалиемией, 
считается прогностически неблагоприят­
ным [Маневич А.З. и др., 1966]. 

О реактивности организма можно су­

дить по показателям лейкоцитоза, кото­

рые колеблются довольно значительно, 
но обычно бывают высокими (более 

10-15 • 10

9

/л). В последние годы прида­

ют значение лейкоцитарному индексу 
интоксикации (ЛИИ) по Нальф-Иа-

лифу Я.Ф., отражающему степень инток­
сикации. Этот показатель вычисляется на 

основе формулы крови: 

л | / | | / |

 _ (С + 2П + ЗЮ + 4Ми) (Пл + 1) 

(Мо + Ли) (Э+1) 

где П - палочкоядерные, Ю - юные, С -

сегментоядерные. Ми - миелоциты, Пл -

плазматические клетки, Мо - моноциты, Ли -

лимфоциты, Э - эозинофилы. По данным 

А.Т.Пулатова (1981), при перитоните у детей 

старше 7 лет ЛИИ повышается до 11,6 ± 2,7, 

младше 7 лет - до 6 (при норме, равной 1). 

Течение разлитого перитонита сопро­

вождается выраженными нарушениями 
иммунологической реактивности орга­
низма. Эти нарушения носят четко выра­
женный фазовый характер [Ерюхин И.А. 
и др., 1981; АгаевА.А., 1982]. 

В реактивной фазе перитонита отме­

чается напряжение факторов естествен­

ной неспецифической реактивности, по­

вышение активности В-лизинов, актив­
ности лейкоцитов, лимфоцитов, повы-

2 4 4 

Патология толстой нишни 

шение уровня иммуноглобулинов в сы­
воротке крови, увеличение абсолютного 
количества розетнообразующих клеток, 
снижение относительного количества Т-
и В-лимфоцитов. В токсической фазе 
происходит дальнейшее повышение об­
щего уровня неспецифических показате­
лей, однако отмечается изменение ко­

личества функционально активных лей­

коцитов, падение уровня сывороточных 
иммуноглобулинов. В терминальной фа­
зе отмечается полная несостоятельность 

защитных сил, катастрофическое сниже­
ние показателей как специфических, так 
и неспецифических иммунологических 
реакций. 

Лечение перитонита складывается из 

трех основных этапов: предоперацион­

ной подготовки, оперативного вмеша­

тельства и послеоперационного перио­
да. 

В задачу предоперационной подготов­

ки входит: уменьшение интоксикации, 
устранение нарушений общей и перифе­
рической гемодинамики (предупрежде­
ние процесса централизации кровообра­
щения, улучшение микроциркуляции), 

сдвигов гидроионного и КОС, лечение 
или предупреждение гипертермии. 

Основной предоперационной подго­

товкой является борьба с гиповолемией, 
дегидратацией. Степень дегидратации 

м о ж е т быть высчитана по гематокриту 
[Дрейер К.Л., Цыбулькин Э.И., 1982]. 

Для детей старше 3 лет: 

. , _ Ht больного-Ht в норме

 t 

100 - Ht в норме 

где Р - масса тела. 

Для детей до 3 лет: 

./ Ht больного - Ht в норме ,, _, 

V = '/з Р. 

100 - Ht в норме 

Основу инфузионной терапии состав­

ляют растворы гемодинамичесного и 
дезинтоксикационного действия (гемо-

дез, реополиглюкин, полиглюкин, альбу­

мин, раствор Рингера, плазма крови). 

Объем и качество инфузионной тера­

пии зависят от фазы перитонита и ха­
рактера гемодинамических нарушений 
(по гипо- или гипердинамическому 

типу). 

Обязательно  у ж е в предоперацион­

ном периоде внутривенное введение ан­

тибиотиков широкого спектра действия. 

Зондирование и промывание желудка 
способствуют уменьшению интоксика­
ции, улучшению дыхания, профилактике 

аспирации. 

Для борьбы с гипертермией применя­

ют как физические методы (охлажде­
ние), так и медикаментозные. 

Наркоз: интубационный комбиниро­

ванный. 

О п е р а ц и я . Оперативное лечение 

преследует цель устранения источника 
перитонита и санации брюшной полости. 

У детей доступ зависит от стадии пе­

ритонита и возраста. В реактивной ста­
дии, особенно у детей до 3 лет, примен­
яют доступ по Волковичу-Дьяконову 
[Исаков Ю.Ф. и др., 1980; Дрейер Н.Л. и 
др., 1982]. Этот доступ при относитель­
но небольшой брюшной полости у детей 
не препятствует выполнению основной 
задачи - санации брюшной полости. 
При перитоните давностью более 3 сут 
показана срединная лапаротомия. 

Последовательные этапы операции: 

эвакуация экссудата, линвидация источ­
ника перитонита, туалет и ушивание 
брюшной полости. 

Экссудат удаляют с  п о м о щ ь ю элек­

троотсоса.  А п п е н д э к т о м и ю выполняют с 
обязательным погружением культи в 
кисетный и z-образный швы. После 
этого производят туалет брюшной поло­
сти промыванием. Основу промывной 

среды составляют изотонические или 
слабогипертонические солевые раство­

ры, раствор фурацилина (1:5000), в ко­
торые большинство хирургов добавляют 
антибиотики из расчета 1 г/л (группа 
аминогликозидов). Общий объем  ж и д -

2 4 5 

Абдоминальная хирургия у детей 

кости для промывания составляет 
2-3 л. 

Заключительный этап операции вызы­

вает самые большие разногласия. Окон­
чательный вопрос о  т о м , ушивать 
б р ю ш н у ю полость наглухо или остав­

лять дренажи и тампоны, онончательно 

не разрешен. Стороннинами глухого шва 
являются Н.В.Булыгина (1966), Г.А.Баи-
ров, Н.Л.Кущ (1979). Б.Д.Савчун (1979), 
W.Seitrat и соавт. (1974) применяли 
микроирригаторы для введения анти­
биотиков. 

Дренирование брюшной полости с по­

м о щ ь ю специальных дренажей (из си­

ликоновой резины), полосок из перча­
точной резины предлагали в свое время 
А.Т.Пулатов (1966), И.В.Бурков (1968), 

Ю.Ф.Исаков, А.И.Ленюшкин (1970).  М ы , 

так же как и другие авторы [Юдин Я.К., 

1985], считаем, что при тяжелых 

случаях распространенного перитонита в 
терминальной фазе  м о ж н о не ушивать 
срединную лапаротомную рану. После 
тщательной санации брюшной полости 
дренируют силиконовой трубкой по­
лость малого таза. Кишечник прикры­

вают полиэтиленовой пленкой с мно­
жественными  р о м б о в и д н ы м и отвер­
стиями размерами до 5  м м , сверху нак­

ладывают пропитанные вазелиновым 

маслом салфетки, над которыми от­

дельными швами без натяжения сбли­
ж а ю т  н о ж у с апоневрозом, закрывая 

лишь края салфетки. Отсутствие  к о м ­

прессии на кишечник и возможность 
свободного выхода инфицированного 
экссудата из брюшной полости через 
рану способствует улучшению микро­
циркуляции в кишечнике, восстановле­
нию перистальтики и купированию вос­
палительного процесса. Через 2-3 сут 

проводят повторную операцию: удаляют 

салфетки и пленку, рану брюшной стен­

ки ушивают наглухо через все слои 
восьмиобразными шелковыми швами. 
Края раны отделяют от спаянного кише­
чника настолько, чтобы при сшивании 
не деформировать петли кишок. 

Широкое признание получило лечение 

перитонита методом перитонеального 
диализа [Симонян К.С, 1964,  1 9 7 1 ; Ку­
зин М.И., 1973; Бурков И.В., 1974], ко­
торый, однако, имеет и существенные 

недостатки. 

Сущность перитонеального диализа 

заключается не только в механическом 
очищении и бактериостатическом эф­
фекте, но и в  м о щ н о м антитоксическом 

воздействии. Для диализа используют 
два микроирригатора, введенных перек­
рестно через правое и левое поддиа-
фрагмальное пространство в боковые 
каналы. В подвздошные области уста­

навливают силиконовые дренажи с 
м н о ж е с т в о м отверстий, расположенных 
на дне продольных или спиральных  ж е ­

лобков. Основу диализирующего рас­
твора составляют  ж и д к о с т ь Петрова или 

раствор Рингера-Лонка. В нашей клини­
ке применялся так называемый проточ­
ный диализ из расчета  1 0 0 - 3 0 0 мл/кг/ 
сут с добавлением антибиотиков неоми-
цинового ряда (канамицин) - 75  0 0 0 ЕД 

на  к а ж д ы е 100 мл раствора. Некоторые 
авторы рекомендуют фракционный диа­

лиз. 

Диализ прекращают через 2-3 сут по 

мере уменьшения интоксикации, повы­
шения прозрачности оттекаемой  ж и д ­
кости. Сначала удаляют минроирригато-
ры, затем через сутки дренажи. 

Обратим внимание на недостатки ме­

тода. При проведении диализа водно-
электролитный баланс оказывается 

очень  д и н а м и ч н ы м :  м о ж е т развиться 
гиперволемия и снизиться осмоляр-

ность плазмы. Нельзя исключить кумул­

яцию антибиотиков и их нефротоксиче-
ское влияние. Кроме того, проточный 
диализ  м о ж е т значительно нарушать 

белковый метаболизм, способствовать 

потере таких незаменимых аминокис­

лот, как лизин, треонин, аланин, лейцин 

и др. 

Перитонеальный диализ не гарантиру­

ет и от таких осложнений, как возникно­

вение остаточных гнойников в брюшной 

2 4 6