Абдоминальная хирургия у детей (Исаков Ю.Ф.) - часть 58

Патология толстой кишки 

относятся к самым грозным и опасным 

для жизни ребенка. Причиной кровоте­
чения из желудочно-кишечного тракта 

является тонсичесное поражение капил­
ляров и мелких сосудов. На слизистой 

оболочке желудка и кишечника образу­
ются эрозии или язвы стрессового ха­
рактера. Интенсивность желудочно-ки­

шечного кровотечения зависит от калиб­
ра кровоточащего сосуда. В этих 

случаях параллельно с проведением ге-

мостатической и кровозамещающей те­
рапии показана срочная фиброгастро-

дуоденоскопия, которая позволяет не 
только уточнить источник кровотечения, 

но и провести гемостаз. При неэффек­

тивности эндоснопического гемостаза 

показана операция. 

Внутрибрюшные кровотечения у де­

тей встречаются нрайне редко и бывают 
связаны с недостаточным гемостазом 
во время операции. 

Инфильтраты и абсцессы  б р ю ш ­

ной полости после аппендэктомии -
наиболее частые воспалительные 
осложнения. Клинически они, нан прави­
ло, выявляются на 6-9-е сутни после 
операции. Общее состояние ухудшается 
постепенно, ребенок периодически жа­
луется на боли в животе, иногда на уча­
щенное и болезненное мочеиспускание, 

тенезмы. Отмечается повышение темпе­

ратуры до 38°С и выше, токсикоз. Коли­
чество лейкоцитов и СОЭ, нак правило, 

увеличены. При пальпации живота спра­

ва или по средней линии в нижних отде­

лах удается уловить легкое напряжение 

мышц, болезненность и нащупать плот­
ное образование без четких границ. 

Убедительно выявляет инфильтрат рек­
тальное пальцевое исследование. 

При обнаружении инфильтрата назна­

чают антибиотики широкого спектра 
действия, УВЧ, теплые клизмы. Расса­

сывание инфильтратов наступает в сро­

ки от 10 до 15 дней, но иногда они на­
гнаиваются (около 15%), и в этих слу­
чаях требуется оперативное вмешатель­

ство. 

При абсцедировании инфильтрата и 

возникновении гнойнина в брюшной по­
лости состояние больного ухудшается: 
температурная кривая принимает гекти-
ческий характер, нарастают явления ток­
сикоза, отмечается вздутие кишечника 
и расстройство его функции. Дети ста­
новятся беспокойными, отказываются 
от пищи, периодически жалуются на 
боли в животе, иногда возникает рвота. 
Чаще всего гнойники локализуются в 
илеоцекальной области и дугласовом 
пространстве, значительно реже появ­
ляются поддиафрагмальные и межпет­
левые абсцессы. 

Наибольшая болезненность и выра­

женное защитное напряжение мышц 
передней брюшной стенки определя­
ются в области расположения гнойника. 

Иногда можно отметить некоторое 
выбухание в этой зоне. 

Межпетлевые и поддиафрагмальные 

абсцессы у детей встречаются редко, но 

представляют значительные трудности 

для ранней диагностики ввиду их глубо­
кого расположения. 

Межпетлевые абсцессы сложно вы­

явить, так как через брюшную стенку 
они, нак правило, не пальпируются. За­
подозрить гнойник можно лишь по мес­

ту наибольшей болезненности, локаль­

ному мышечному напряжению, а иног­
да по некоторому выбуханию и отечно­
сти передней брюшной стенни. При не­

убедительных данных целесообразно 

исследование живота под наркозом с 
применением миорелаксантов, в неко­

торых случаях может помочь ультразву­

ковое исследование. 

Вснрытие и дренаж гнойников произ­

водится по общехирургическим прави­
лам. 

Кишечная  н е п р о х о д и м о с т ь . В 

ближайшем послеоперационном перио­
де может развиться нан динамичесная, 
тан и механическая кишечная непрохо­
димость. 

Динамичесная непроходимость чаще 

проявляется на 3-4-е сутки после ап-

2 3 5 

Абдоминальная хирургия у детей 

пендэнтомии и нередко объясняется 
развитием перитонита, формированием 
инфильтратов и абсцессов. 

Парез желудка и кишечника, наблю­

даемые при динамической непроходи­
мости, приводят к нарастанию интокси­
кации, повторной рвоте, одышке и ухуд­
шению состояния. 

При таких симптомах лечение надо 

начинать с консервативных мероприя­

тий, которые имеют успех при динами­

ческой непроходимости. Отсутствие 
эффекта от консервативной терапии 
заставляет предположить, что парез ки­
шечника - не самостоятельное осложне­
ние, а проявление перитонита. В таких 
случаях необходимо прибегнуть к опе­
ративному лечению. 

Аппендикулярный инфильтрат 

Одной из важных особенностей раз­

вития острого аппендицита у детей 
является недостаточная способность к 

демаркации воспалительного процесса. 
Это связано со слабыми пластическими 
свойствами брюшины, недоразвитием 
сальника. Указанные особенности наи­
более выражены у детей раннего воз­

раста. В связи с этим аппендикулярные 
инфильтраты в детском возрасте на­
блюдаются значительно реже, чем у 
взрослых (по нашим данным, только у 
2,5 % больных острым аппендицитом). 
Это осложнение возникает преимуще­
ственно у детей старшей возрастной 

группы (10-14 лет) и связано с поздней 

диагностикой острого аппендицита. Как 

правило, дети с аппендикулярным ин­
фильтратом поступают в стационар не 
ранее чем на 3-5-е сутки от начала за­
болевания. 

В клиническом течении четкую ста­

дийность развития аппендикулярного 

инфильтрата выделить сложно. 

У детей, особенно раннего возраста, 

аппендикулярный инфильтрат, как пра­
вило, бывает „горячим" и склонен к 
быстрому абсцедированию. При этом 

почти всегда отмечаются высокая тем­
пература, гиперлейкоцитоз и ускорение 
СОЭ. При пальпации живота определя­
ется местная мышечная защита и не­
большое округлое болезненное образо­
вание, обычно в правой подвздошной 
ямке. Диагноз уточняют при пальцевом 
исследовании через прямую кишку. 

Сложнее обнаружить ретроцекально 

расположенный инфильтрат. В этих 
случаях следует прибегнуть к двуручно­
му исследованию, которым пользуются 
при пальпации правой почки. Иногда, 
если инфильтрат достигает больших раз­
меров, его неверно трактуют как опу­
холь брюшной полости или забрюшин-
ного пространства. 

Консервативная тактика при аппенди­

кулярных инфильтратах у детей раннего 
возраста представляет значительную 
опасность и не должна применяться 

из-за опасности бурного абсцедирова-
ния. В связи с этим у младших детей 
инфильтраты следует рассматривать с 

тактической точки зрения как отграни­

ченные абсцессы, требующие оператив­
ного вмешательства. 

Аналогичной тактики почти всегда 

следует придерживаться и у детей стар­
ших возрастных групп. При этом необ­
ходимо также учитывать степень прояв­
ления интоксикации и температурную 

реакцию. Обычно абсцедирование ин­

фильтрата сопровождается усилением 
болей в животе, нарастанием раздраже­

ния брюшины и значительным повыше­
нием температуры, которая носит гекти-
ческий характер. 

Основная цель оперативного вмеша­

тельства при абсцедирующих инфиль­
тратах заключается в их вскрытии, аспи­

рации гноя и дренировании полости. 

Наиболее часто встречаются два вида 

локализации аппендикулярных инфиль­
тратов: спаянные с передней брюшной 
стенкой и расположенные в свободной 
брюшной полости. Именно этим и опре­
деляется выбор доступа к абсцессу. В 
первом случае разрез производят не-

2 3 6 

Патология толстой кишни 

посредственно над центром абсцедиру-
ющего инфильтрата, подпаянного к пе­
редней брюшной стенке. В некоторых 

случаях точно определить место разре­
за помогает наличие флюктуации. 

Во втором случае доступ избирается в 

зависимости от локализации инфильтра­
та (чаще всего в правой подвздошной 
области). В данной ситуации чрезвычай­
но важно соблюдать все меры пре­
досторожности инфицирования  б р ю ш ­
ной полости. 

При выполнении подобных вмеша­

тельств весьма желательно удаление 
червеобразного отростка. Однако ап-

пендэктомия производится лишь в тех 
случаях, когда отросток  м о ж н о легко 

удалить, не нарушая сращений, отграни­
чивающих зону воспаления. В против­
ном случае следует ограничиться дрени­

рованием абсцесса.  А п п е н д э к т о м и ю 
выполняют через  3 - 4 мес в плановом 
порядке. 

В послеоперационном периоде назна­

чают антибиотики широкого спектра 
действия, с включением метронидазола, 
проводят инфузионную терапию, борьбу 
с парезом кишечника. При тяжелом 

течении  в о з м о ж н о образование  м е ж ­

петлевых абсцессов, инфильтратов 
брюшной полости и развитие кишечной 
непроходимости. Важно следить за тем­
пературой, чаще прибегать к пальпации 
живота и пальцевому ректальному ис­
следованию. 

Прогноз. При ранней диагностике 

острого аппендицита у детей он, как 

правило, благоприятный. В последние 
годы летальность в среднем составляет 

0,2-0,3 %. Однако при поздней диагно­
стике заболевания, и особенно в ранней 

возрастной группе, летальность дости­
гает 3-5 %. 

П о д д и а ф р а г м а л ь н ы й  а б с ц е с с 

И поддиафрагмальным абсцессам 

следует относить гнойники, расположен­

ные непосредственно под диафрагмой. 

У детей практически всегда наблюдает­
ся внутрибрюшное расположение под-
диафрагмальных абсцессов, возникаю­

щих в результате контактного инфици­
рования поддиафрагмального простран­
ства. Поддиафрагмальные абсцессы 
возникают, как правило, при некупиро­
ванном гнойно-воспалительном процес­

се в брюшной полости после операций. 

М о ж е т иметь значение неправильное 
положение больного в постели в послео­
перационном периоде. 

У детей это встречается чаще всего 

после аппендэктомий, выполненных по 
поводу осложненных аппендицитов. В 

наших наблюдениях, охватывающих 
2 0  0 0 0 аппендэктомий, поддиафраг­
мальные абсцессы сформировались у 8 

детей - 0,04 %. Соответственный пока­
затель, по  д а н н ы м С.Л.Либова (1983), 
составляет  0 , 0 1 5 % . Среди других огра­

ниченных перитонитов, осложнивших 

аппендэктомий, частота поддиафраг-
мальных абсцессов составляет около 
4,8 %. 

Среди возбудителей, выделенных из 

поддиафрагмального гнойника, преоб­

ладают E.coli, смешанная и анаэробная 
флора. 

Поддиафрагмальные абсцессы после 

аппендэктомий встречаются несколько 
чаще справа, после операций на желуд­

ке - слева.  Д н о м абсцессов справа 
является верхняя поверхность печени, 

слева - печень, желудок, селезенка. 

Проявления поддиафрагмального абс­

цесса не имеют характерных черт. 
Обычно выражены интоксикация, по­
стоянная лихорадка, слабость, отсутст­
вие аппетита, тошнота, иногда рвота. Не­
редко появляется кряхтящее дыхание, 

одышка, учащается пульс. Болезненные 
ощущения у ребенка очень неопреде­
ленные, иногда дети более старшего 

возраста указывают на боли в подре­
берье или в эпигастрии, могут выявить­
ся френикус-симптом и болезненные 
ощущения, особенно при глубоком, 
форсированном дыхании. 

2 3 7 

Абдоминальная хирургия у детей 

Перкуторные и аускультативные дан­

ные при небольшом гнойнике всегда 
сомнительны. Поколачивание по ходу 
реберной дуги вызывает неприятные 
ощущения. Чем больше гнойник, тем 

больше выражены общие и местные 
симптомы. Отечность, болезненность и 

напряжение мышц брюшной стенки в 

области подреберья определяются в да­

леко зашедших случаях. Некоторая сма-
занность симптомов связана обычно с 

медленным развитием гнойника из-за 

постоянной антибактериальной терапии. 

Отсутствие видимых причин, объясняю­
щих ухудшение состояния больного, ли­
хорадка при мягком животе, наличие 
„легочной" симптоматики всегда 
должны настораживать врача в отноше­

нии возможности локализации гнойника 
в поддиафрагмальном пространстве. 

Характерными рентгенологическими 

признаками данного заболевания счита­
ются ограничение подвижности и высо­
кое стояние купола диафрагмы на сто­
роне абсцесса, понижение прозрачности 

легочного поля, особенно в нижних от­

делах, включая синус, что объясняется 
скоплением реактивного выпота в плев­
ральной полости. 

При газообразующей анаэробной ин­

фекции, что бывает довольно редко, 

можно видеть уровень жидкости в по­

лости абсцесса - это значительно облег­

чает диагностику. В остальных случаях 
применяется рентгеноконтрастное ис­
следование желудочно-кишечного трак­
та, ультразвуковое сканирование и, на­
конец, компьютерная томография. При 
левостороннем поддиафрагмальном 
абсцессе контрастированный желудок 

может несколько менять свое положе­
ние, деформироваться за счет сдавле-
ния абсцессом. Лабораторные данные 
неспецифичны, зависят от длительности 

заболевания и реактивности организма, 

но закономерными являются высокий 

лейкоцитоз, сдвиг формулы крови вле­
во, увеличенная СОЭ и другие признаки 

гнойной интоксикации. 

Диагностическая пункция также не 

утратила значения в распознавании 
гнойника под диафрагмой, особенно 
если подозревается процесс справа; по­

казания для проведения пункции слева 

должны быть сужены из-за опасности 
инфицирования плевральной полости, а 
также ранения желудка, селезенки и, 

наконец, толстой кишки. Место пункции 
целесообразно наметить под рентгенов­

ским экраном (рис. 63). 

Лечение. Основным методом являет­

ся хирургический; чем раньше гнойник 
дренирован, тем лучше прогноз. Боль­
шинство авторов склоняются к широко­
му дренированию гнойника, отказыва­
ясь от пункционного метода лечения, 
который не обеспечивает быстрой эва­
куации гноя, постоянной санации поло­
сти и не может купировать в корот­
кие сроки интоксикацию, возникающую 

вследствие большой резорбтивной спо­

собности брюшины верхнего отдела жи­
вота. 

При оперативном вмешательстве, 

которое должно проводиться после 
соответствующей предоперационной 

подготовки, очень важно не инфици­
ровать брюшную и плевральную поло­

сти. Возможны 4 доступа к под-
диафрагмальному гнойнику, чресплев-

ральный, внеплевральный, внебрюшин-
ный, чрезбрюшинный. Чресплевральный 
подход выполняется в два этапа: перво­
начально вскрывают плевральную по­

лость и подшивают к кожной ране 
диафрагму, затем через разрез в диа­
фрагме вскрывают гнойник. Этот метод 
сейчас почти не практикуется из-за 
риска инфицирования плевры. 

При внеплевральном доступе, предло­

женном А.В.Мельниковым, разрезом 
кожи и тканей по ходу XI ребра обнажа­
ют и резицируют XI и XII ребра, рассека­
ют внутренний листок надкостницы, от­
слаивают костную плевру сначала до 
переходной складки вниз, а потом плев­
ру снимают с диафрагмы кверху. В сво­
бодном от плевры участке диафрагму 

2 3 8