Абдоминальная хирургия у детей (Исаков Ю.Ф.) - часть 57

Патология толстой нишни 

Дифференциальная диагностика ост­

рого аппендицита у детей даже старшей 
возрастной группы имеет принципиаль­
ные отличия от таковых у взрослых. Хи­
рургам общего профиля чаще всего 
приходится проводить дифференциа­
цию острого аппендицита с деструктив­
ными формами холецистита, прободной 
язвой желудка и двенадцатиперстной 
кишни, панкреатитом, почечнокаменной 
болезнью, воспалительными заболева­

ниями придатнов матки и внематочной 

беременностью [Дехтярь Е.Г., 1965; Ко-
лесов В.И., 1972]. Указанные заболева­

ния редко встречаются в детском воз­
расте. 

У детей острый аппендицит (особенно 

при атипичном расположении червеоб­
разного отростка) симулирует много за­

болеваний, в основном не требующих 
оперативного вмешательства. Еще боль­

ше заболеваний, как соматических, тан 
и хирургических (с локализацией в 
брюшной полости и вне ее), маски­
руются под острый аппендицит. 

Важно учитывать, что в зависимости 

от возраста меняется и спектр заболе­

ваний, с которыми приходится диффе­
ренцировать острый аппендицит. 

У детей старшей возрастной группы 

клинику острого аппендицита чаще все­
го симулировали заболевания желудоч­
но-кишечного тракта, желчевыделитель-
ной и мочевыводящей систем, копрос-

таз, острые респираторно-вирусные ин­
фекции, пневмония, заболевания гени­
талий у девочек, врожденные и приоб­

ретенные заболевания илеоцекального 
угла, детские инфекции, геморраги­
ческий васкулит (болезнь Шенлейна-

Геноха). 

В младшем возрасте (в основном 

дети до 3 лет) дифференциальная диа­

гностика преимущественно проводится 
с острыми респираторно-вирусными ин-
фенциями, копростазом, урологически­
ми заболеваниями, пневмонией, желу­
дочно-кишечными заболеваниями, оти­

том, детскими инфекциями. 

Острые респираторно-вирусные 

и н ф е к ц и и (ОРВИ). Поводом для диф­
ференциации с этой обширной, этиологи­
чески неоднородной группой заболева­
ний, приводившей к ошибочному на­
правлению детей в хирургическую кли­
нику, служил абдоминальный синдром 

в анамнезе, т.е. триада симптомов, ха­
рактерных и для острого аппендицита: 
боль в животе, рвота, повышение тем­
пературы. Чаще всего такие диагности­
ческие ошибки наблюдаются у детей 
раннего возраста. 

В отличие от острого аппендицита 

клинические проявления при ОРВИ бо­

лее острые в самом начале заболева­

ния. Повышается температура, появля­

ется кашель, слизистое отделяемое из 

носа, гиперемия щек, некоторая одутло­
ватость лица и конъюнктивит; отмеча­

ется отечность и гиперемия зева. 

Болевой абдоминальный синдром 

имеет также свои отличительные осо­

бенности. При ОРВИ боль в животе 

появляется нескольно позже и локали­

зуется чаще в области пупка. Возникаю­
щая иногда боль в правой подвздошной 
области, как правило, нерезно выраже­

на и непостоянна. Пассивное мышечное 
напряжение брюшной стенки и симптом 
раздражения брюшины не выявляются. 

Ж е л у д о ч н о - к и ш е ч н ы е заболева­

ния. Эту очень обширную группу 

составляют кишечные инфекции, хро­

нические воспалительные заболевания 
(гастродуоденит, язвенная болезнь, не­

специфический колит) и дискинезии 
желудочно-кишечного тракта. 

В отличие от острого аппендицита при 

кишечных инфекциях из первых призна­
ков заболевания на передний план 
выступают диспептические расстройства 
и только потом или одновременно с 
ними появляются болевые ощущения. 
Из-за многократной рвоты и частого 
жидкого кала быстро нарастают явле­
ния токсикоза и эксикоза. Несмотря на 

тяжелое общее состояние, объективные 
абдоминальные симптомы незначитель-

2 3 1 

Абдоминальная хирургия у детей 

ны: живот остается мягким, умеренно 
болезненным, в основном по ходу 
брыжейки тонкой кишки; защитное 
мышечное напряжение в правой под­
вздошной области не определяется. 

Для анамнеза при большинстве хро­

нических воспалительных заболеваний 
характерны жалобы на рецидивирую­
щие боли в животе, чаще всего в пра­
вой подвздошной области или эпигас­
трии. 

Данные пальпаторного исследования 

передней брюшной стенки также мини­
мальны: болезненность в эпигастрии и в 
области пупка при мягком животе, хотя 
возможно непостоянное активное на­
пряжение мышц, проходящее при осто­
рожной пальпации на вдохе. Четкой ло­
кальной болезненности и пассивного 
мышечного напряжения в правой под­
вздошной области не выявляется. 

Копростаз - довольно частое явле­

ние у детей, особенно в раннем возрас­
те. Отсутствие кала даже в течение 1-2 
сут сопровождается болями в животе, 
вызывает беспокойство, однако общее 
состояние остается удовлетворитель­
ным. Лишь при длительной задержке 
стула отмечаются признаки каловой ин­
токсикации. 

Повышения температуры и увеличе­

ния количества лейкоцитов при нопрос-
тазе, как правило, не бывает. При иссле­
довании зачастую можно отметить уме­
ренное вздутие кишечника и разлитую 
болезненность, преимущественно в ле­
вой подвздошной области и по ходу 
толстой кишки. 

В этой ситуации дифференциально-

диагностическое значение имеет очис­
тительная клизма. Если после нее боль в 

правой подвздошной области сохраня­
ется или даже усиливается, диагноз 
острого аппендицита становится более 
вероятным - в этих случаях требуется 
проведение специальных объективных 
методов исследования. 

При копростазе после очистительной 

клизмы отходят газы и обильный стул; 

боли уменьшаются или совсем исче­
зают; живот становится мягким и безбо­

лезненным во всех отделах. 

Заболевания мочевыделитель-

ной  с и с т е м ы . Дифференциальная 
диагностика данной группы заболеваний 
с острым аппендицитом в большинстве 
случаев затруднительна, особенно в 
ранней возрастной группе. 

Причины связаны с неправильной 

оценкой болевого абдоминального син­
дрома из-за недостаточно полного пре­
доперационного обследования. Таких 
детей нередко оперируют по поводу не­
деструктивных изменений в червеобраз­

ном отростке, однако боли после аппен-
дэктомии сохраняются [Конов Л.Ф., 

1974; Державин В.М. и др., 1975]. 

При урологических заболеваниях боль 

в животе - нередко единственный и 
наиболее ранний симптом латентно те­
кущего заболевания. Абдоминальный 
синдром у этих больных имеет отличи­

тельные особенности. Чаще всего (более 
чем в 70 % случаев) боли бывают не­

продолжительными и носят приступооб­

разный характер, иногда они интенсив­
ные и иррадиирующие в паховую об­
ласть, половые органы. 

При дифференциации острого аппен­

дицита и урологических заболеваний 

важно детально выяснить анамнез жиз­
ни, обращая внимание на изменения в 
анализах мочи (в прошлом), семейный 
анамнез (наследственные уро- и нефро-
патии). Необходимо выяснить у родите­

лей, не наблюдался ли ранее ребенок по 
поводу заболеваний мочевых путей, не 
отмечались ли эпизоды необъяснимых 
подъемов температуры. При подозре­

нии на патологию мочевыделительной 

системы большими диагностическими 

возможностями обладает двухмерное 

ультразвуковое сканирование. Этот 

щадящий и высоноинформативный ме­

тод позволяет в течение нескольких ми­

нут без специальной подготовки больно­
го точно определить состояние почек и 
мочеточников, выявить уровень об-

2 3 2 

Патология толстой кишки 

струкции и конкременты. При необходи­

мости целесообразно провести и 
экскреторную урографию. 

П н е в м о н и я . Нередко абдоминаль­

ный синдром наблюдается при пневмо­
нии. Дифференциальную диагностику 
между пневмонией и острым аппенди­
цитом чаще всего приходится прово­
дить у детей первых лет жизни, потому 
что пневмония в младшем возрасте 
протекает очень тяжело, нередко с раз­
витием деструктивно-гнойных измене­
ний и вовлечением плевры. Диагности­
ческие ошибки чаще бывают в началь­
ной стадии развития пневмонии, когда 
симптомы дыхательной недостаточно­
сти выражены еще нечетко. 

При пневмонии состояние ребенка 

обычно тяжелое, выражена одышка, 
цианоз носогубного треугольника, раз­
дувание нрыльев носа. При исследова­
нии живота можно отметить, что мы­
шечное напряжение непостоянно и 
носит активный характер, исчезая на 
вдохе или при отвлечении внимания ре­
бенка. Чаще всего правильный диагноз 
удается поставить при динамическом 

наблюдении. 

При малейшем подозрении на пнев­

монию следует срочно провести рентге­
нологическое исследование, которое не­
редко оказывается решающим в уточ­
нении диагноза. 

Возможны случаи сочетания острого 

аппендицита и пневмонии - это наибо­

лее сложная ситуация. Только лапаро­
скопическое исследование окончатель­

но решает вопрос. 

Г и н е к о л о г и ч е с к и е заболевания. 

При дифференциальной диагностике за­
болеваний гениталий и острого аппенди­
цита ошибки чаще относятся н девоч­
кам препубертатного и пубертатного пе­
риода (10-14 лет), страдающим пред­
менструальными и овуляторными бо­

лями. 

Предменструальные боли чаще возни­

кают у астеничных, инфантильных под­
ростков и бывают длительными, схват­

кообразными, иногда сопровождаются 
рвотой и нарушением пассажа по ки­
шечнику (понос). Овуляторные боли мо­
гут быть различной интенсивности, но, 
как правило, недлительные и связаны с 
процессом овуляции в яичнике. Как при 
овуляторных, так и при предменструаль­
ных болях живот болезнен в нижних от­
делах, отмечается активное напряжение 
мышц передней брюшной стенки. Осто­
рожная и длительная пальпация позвол­
яет убедиться в отсутствии воспалитель­
ного процесса в брюшной полости. 

Причиной абдоминального синдрома 

у девочек могут быть также и другие 

причины: кисты и апоплексии яичника, 
новообразования, перенруты гидатид, 
воспалительные заболевания. 

Для правильного диагноза важное 

значение имеет тщательный гинекологи­
ческий анамнез (первые менструации, 
их характер, периодичность, циклич­
ность), обязательное проведение ректо-
абдоминального исследования; в сомни­
тельных случаях следует шире исполь­
зовать объективные методы диагности­

ки (двухмерное ультразвуковое скани­
рование, лапароскопия). 

Детские  и н ф е к ц и о н н ы е заболе­

вания. Корь, скарлатина, ветряная 
оспа, краснуха, а также инфекционный 
гепатит часто сопровождаются болями 
в животе. Это обстоятельство нередко 
приводит к диагностическим ошибкам, 
когда инфекционное заболевание при­
нимается за острый аппендицит. В неко­

торых случаях проводят необоснован­

ные оперативные вмешательства. 

Для избежания ошибок важно тща­

тельно исследовать ножные понровы, 
зев и слизистые оболочки. Необходимо 
учитывать, что при инфекционных забо­
леваниях живот при пальпации болез­

нен ближе к пупку, истинного пассивно­
го мышечного напряжения брюшной 
стенки, как правило, не бывает. 

При неясной диагностике, когда выра­

жен абдоминальный болевой синдром, 
необходимо динамическое наблюдение 

233 

Абдоминальная хирургия у детей 

за ребенком в условиях хирургичесного 
стационара. 

Г е м о р р а г и ч е с к и й васкулит (бо­

лезнь Шенлейна-Геноха). Абдоми­

нальный синдром при геморрагическом 
васкулите обусловлен возникновением 
субсерозных кровоизлияний в стенку 
кишечника и образованием реактивного 
выпота в брюшной полости. 

Характерна мелноточечная геморраги­

ческая сыпь, преимущественно на ниж­
них конечностях и ягодичной области. 

Боли в животе при болезни Шенлей­

на-Геноха, в противоположность остро­
му аппендициту, носят приступообраз­

ный характер, не имеют четкой локали­
зации, хотя нередко могут концентриро­
ваться в правой подвздошной области. 
Несмотря на выраженный болевой син­
дром, живот при пальпации остается 
мягким, доступным во всех отделах. 

Помогает установлению диагноза вы­

явление в анамнезе случаев кровои­
злияний и повышенной кровоточивости. 

Необходимо подчеркнуть, что в рас­

познавании острого аппендицита реша­
ющим является наличие (или отсут­

ствие) местных объективных симптомов 

воспаления в червеобразном отростке 
(локальная болезненность, пассивное 
мышечное напряжение, раздражение 
брюшины). Другим важным условием 
правильной диагностики являются кон­
сультации смежных специалистов (пе­

диатра, отоларинголога). Ошибки за­
висят, с одной стороны, от недостаточ­

ной осведомленности о вариантах кли­
нического течения острого аппендицита, 
с другой - от трудностей распознавания 
этого заболевания у детей, особенно 
раннего возраста. 

Использование объективных методов 

исследования в дооперационной диа­
гностике сомнительного по клиническим 
признакам острого аппендицита позво­

ляет довести до минимума процент ги-

по- и гипердиагностических ошибок и 
соответственно резко сократить число 
неоправданных аппендэктомий. При та­

кой тактике уменьшается вероятность 
послеоперационных осложнений и улуч­
шается диагностика заболеваний, вызы­
вающих абдоминальный болевой синд­

ром. 

Лечение. Принцип раннего оператив­

ного вмешательства остается незыбле­
мым. Хирургическая тактика при не-

осложненных формах острого аппенди­
цита не вызывает дискуссий. Опыт до­
казал, что у детей вполне обоснована 
аппендэктомия лигатурным методом. 

Погружение культи в кисетный шов не­
обходимо при воспалительных измене­
ниях у основания отростка, а также при 
гангренозно-перфоративном аппендици­

те, осложненном перитонитом. 

Оставление тампонов целесообразно 

резко ограничить и проводить четко по 
показаниям, а именно: 1) при кровоте­
чении из ложа отростка в связи с раз­
рушением спаен; 2) при выраженном 
воспалении купола слепой кишки из-за 

опасности прорезывания погружных 

швов или расхождения культи отростка. 

Послеоперационные осложнения. 

Наиболее опасны желудочно-кишечное 
и внутрибрюшное кровотечение, разли­

той гнойный перитонит, спаечная ки­
шечная непроходимость, кишечные сви­

щи (особенно тоннокишечные). 

Возникновение этих осложнений чаще 

всего связано с некупированным воспа­

лительным процессом в брюшной по­
лости. При этом немаловажное значе­

ние имеют такие факторы, как сниже­
ние иммунологической реактивности 
макроорганизма и высокая вирулент­
ность микроорганизма. 

Встречаются осложнения, связанные с 

дефектами оперативной техники (непра­
вильный выбор метода обработки куль­
ти, недостаточный гемостаз, погрешно­
сти при выполнении операции), нера­

циональной антибактериальной тера­
пией и др. 

Ж е л у д о ч н о - к и ш е ч н ы е и внутри-

б р ю ш н ы е кровотечения после ап­
пендэктомий наблюдаются редко, но 

2 3 4