Абдоминальная хирургия у детей (Исаков Ю.Ф.) - часть 56

Патология толстой нишни 

В этих условиях удается более четко 

определить пассивное мышечное напря­
жение передней брюшной стенки, ло­
кальную болезненность и даже симп­

том Щеткина-Блюмберга. Эти симпто­

мы легко выявляются, поскольку исче­
зает двигательное возбуждение, снима­
ются психоэмоциональные реакции и 
активное мышечное напряжение. Пред­

ложенный способ, безусловно, расши­
ряет диагностические возможности, од­

нако не исключает субъективизма в 
оценке выраженности пассивного мы­
шечного напряжения. 

В последние годы большое значение 

придается разработке объективных ме­
тодов диагностики острого аппендицита. 
Это обусловлено тем, что традиционные 
методы исследования дают высокий 
процент гипо- и гипердиагностических 
ошибок, особенно в детском возрасте. 

Из неинвазивных методов диагности­

ки заслуживает внимания ЭМГ перед­
ней брюшной стенки [Исаков Ю.Ф. и 

др., 1980], которая позволяет дать ко­
личественную и качественную оценку 
симптома мышечного напряжения при 
различных формах острого аппендици­
та. Метод позволяет точно регистриро­

вать кардинальный признак острого ап­

пендицита - защитное мышечное на­
пряжение. Диагностические ошибки по 
данным ЭМГ составляют 5,7 % (рис. 
61). 

Гипердиагностические ошибки отме­

чены у 4 % обследованных и прихо­
дятся на детей с воспалительными про­
цессами брюшной полости неаппенди­
кулярного генеза. Гиподиагностика де­
структивных форм аппендицита по 
данным ЭМГ отмечается в 1,7 % наблю­

дений и касается исключительно ати­

пичного расположения червеобразного 
отростка или эмпиемы отростка без 
развития перитонита. 

Щадящая методика лапароскопии с 

учетом возрастных особенностей детей, 

применение педиатрических моделей 

лапароскопов позволяют принципиаль­

но но-новому подойти к диагностике 
острого аппендицита. 

Использование лапароскопа с опти­

кой (наружный диаметр световода для 
старших детей - 4,3 мм, для детей ран­
него возраста - 2,7 мм) позволяет осу­

ществлять лапароскопию путем пункции 

брюшной полости. 

Применение пункционной лапароско­

пии при сомнительных данных других 
методов исследования позволяет прак­
тически безошибочно установить или 
отвергнуть деструктивный процесс в 
червеобразном отростке. На первом 
этапе внедрения методики лапароско­
пии в диагностику острого аппендицита 
было допущено 1,4% гипердиагности­
ческих ошибок. В последующем на 280 
лапароскопии диагностических ошибок 
не было. 

Нормальная эндоскопическая картина 

илеоцекального угла изучена при прове­
дении лапароскопии у детей с заболева­
ниями желчевыделительной системы, 
гениталий (у девочек), закрытой трав­
мой живота и др. 

Во всех случаях париетальная и вис­

церальная брюшина илеоцекальной об­
ласти была бледно-розового цвета, 
блестящая. Неизмененный червеобраз­
ный отросток был бледно-розовым или 
бледно-голубым, неригидным, легко 

подвижным при инструментальной 
пальпации. Пряди большого сальнина 

легко подвижны, свободно снимаются с 
покрываемых ими органов. 

Лапароскопия произведена у 475 де­

тей в возрасте от 7 мес до 14 лет, 410 

из них поступили в стационар с подо­
зрением на острый аппендицит, но диа­
гностика была затруднительна и другие 
методы обследования оказались недос­

таточно информативными. 

На основании лапароскопической кар­

тины у 314 (76,5%) детей острый ап­

пендицит был исключен и аппендэкто-
мия не проводилась. 

Лапароскопически выявлены призна­

ки деструктивного аппендицита у 96 

2 2 7 

Абдоминальная хирургии у детей 

Патология толстой кишни 

(23,5 %) детей: у 87 - флегмонозный ап­
пендицит, у 6 - гангренозный и у 3 -

аппендикулярный инфильтрат. 

Диагностика строилась на выявлении 

как прямых, так и (при необходимости) 
косвенных признаков заболевания. Пря­
мые лапароскопические признаки забо­

левания выявляются при непосред­

ственном осмотре червеобразного от­
ростка. В этом случае удается увидеть 
гиперемию, отечность, пропальпировать 
напряжение отростка и выявить его ри­
гидность. 

Когда червеобразный отросток досту­

пен полному осмотру, диагностика не 
вызывает особых трудностей. Тем бо­

лее, если на нем имеются фибринозные 

наложения или участки гангрены (рис. 
62). 

Сложности возникают, когда червеоб­

разный отросток не удается видеть в 
силу особенностей его расположения 
или вовлечения в воспалительный про­
цесс прилегающих к нему органов. В 
этих нередко встречающихся ситуациях 
нет необходимости добиваться непо­
средственного осмотра отростка, а сле­
дует руководствоваться косвенными 

признаками заболевания. Наиболее ран­
ним, верным и ведущим признаком ап­
пендицита считают гиперемию парие­

тальной брюшины в области расположе­

ния отростка. 

Этот признак нами отмечен в 98,9 % 

случаев. Лучше всего его удается 
выявить при панорамном осмотре 
брюшной полости, при котором обнару­
живают гиперемию и отечность сероз­
ных покровов органов, отграничиваю­
щих воспаленный отросток от свобод­
ной брюшной полости (петли тонкой 
кишки, толстая кишка, мочевой пузырь, 

Рис. 61. Электромиограмма в норме и 

при остром аппендиците. 

Отмечается увеличение 

высоты и частоты волн. 

а - норма; б - при пальпации; в - при 

флегмонозном аппендиците. 

Рис. 62. Флегмонозный аппендицит. 

сальник, матка и ее придатки). Наложе­
ние фибрина на указанных органах -

ценный косвенный признак деструктив­
ного процесса в аппендиксе. Большое 
значение мы придаем характеру выпота 
(цвет, консистенция, прозрачность). При 
деструктивном аппендиците выпот, как 
правило, мутный или гнойный, распола­
гается чаще всего в правой подвздош­
ной ямке, малом тазу и латеральном ка­

нале справа. 

Пальпация органов, закрывающих от­

росток от непосредственного осмотра, 
выявляет их ригидность и степень фик­

сации. Нередко удается увидеть ограни­

ченный парез петель тонкой нишни, 
прилегающих к очагу воспаления. 

Сложности, возникающие при реше­

нии вопроса о первичных или вторич­
ных изменениях червеобразного отрост­
ка (первичный перитонит, аднексит и 

т.д.), устраняются при подробном изуче­

нии анамнеза, а также при тщательном 

осмотре перед лапароскопией. Сопо­
ставление клинической картины, анам­

неза с лапароскопическими находками, 
а также четкое знание эндоскопической 
картины первичного заболевания гаран­

тирует от ошибочных заключений. Осо-

2 2 9 

Абдоминальная хирургия у детей 

бое значение в таких ситуациях приоб­
ретает инструментальная пальпация 
червеобразного отростка. 

При отсутствии воспалительных явле­

ний в червеобразном отростке или сом­
нительных изменениях, что довольно 
часто наблюдаются при острых респира-

торно-вирусных заболеваниях, мезаде-

ните, заболеваниях гениталий у девочек 
и пр., проводится тщательная щадящая 

лапароскопическая ревизия органов 
брюшной полости. 

Такая тактика помогает более чем у 

1

/з детей выявить истинную причину 

абдоминального синдрома. Чаще всего 
обнаруживают неспецифический меза-
денит, гинекологические заболевания, 
криптогенный перитонит, болезни желче-
выделительной системы и илеоцекаль-
ного угла. 

Таким образом, лапароскопия позво­

ляет надежно дифференцировать ост­
рый аппендицит и сходные с ним забо­
левания в неясных случаях и избежать 
большого числа ненужных операций, а в 

ряде случаев отказаться от выжида­

тельной тактики и обоснованно опери­

ровать больных в ранние срони. 

Дифференциальная диагностика. 

Разработанные объективные методы 

диагностики острого аппендицита (ЭМГ 
передней брюшной стенки, лапароско­
пия) впервые позволили убедительно 
доказать, что недеструнтивные формы 
аппендицита непосредственно не пере­
ходят в деструктивные. 

В 314 наблюдениях при лапароскопии 

воспалительные изменения в червеоб­
разном отростке не обнаруживались 
или были сомнительными и могли рас­
цениваться как „катаральные"; при по­
следующем наблюдении этой группы 
пациентов не выявилось развития про­
цесса; никто не был оперирован по по­
воду деструктивного аппендицита. 

Данные ЭМГ позволили воздержаться 

от операции у 449 детей, у которых кли­

ническая картина и ЭМГ позволили 
предположить „катаральный аппенди­

цит"; ни у одного из этих детей в даль­
нейшем не наблюдалось развития де­

структивных форм аппендицита. 

Отрицание возможности непосред­

ственного перехода недеструктивных 
форм аппендицита в деструктивные де­
лает целесообразным стремление к до-
операционной диагностике этих форм. 

Объективные методы исследования 

позволяют установить отсутствие де­
структивных изменений в червеобраз­
ном отростке и воздержаться от ап-
пендэктомии, ибо мы исходим из того, 
что она обоснована лишь при деструк­

тивном аппендиците. 

Таким образом, диагностика острого 

аппендицита у детей должна преду­
сматривать своевременное распознава­

ние деструктивных форм воспаления, 

до развития осложнений (перфорация, 

перитонит) и максимальное сокращение 
напрасных аппендэктомий, при которых 
в червеобразном отростке воспалитель­
ных изменений не определяется либо 

они сомнительны. 

Существование катаральной формы 

аппендицита мы полностью не отри­

цаем, однако ее частота весьма невели­
ка. У детей особенно трудно установить, 

развилось ли в червеобразном отростне 
истинное катаральное воспаление или 
оно обусловлено вторичными измене­
ниями (при кишечной инфекции, острой 
респираторно-вирусной инфекции, ме-
задените и т.д.). Следовательно, вопрос 
о недеструктивных формах аппендицита 
имеет не теоретическое, а практическое 
значение. Анализ наших наблюдений и 

проведение специальных исследований 

позволили установить, что у 40,3 % опе­
рированных детей, а в 68,4 % с приме­
нением лапароскопии за этой формой 
скрывались другие заболевания, симу­
лирующие острый аппендицит. 

Существенно не тольно своевременно 

и правильно диагностировать аппенди­
цит, но и, исключив его, установить 

истинную причину болевого абдоми­
нального синдрома. 

2 3 0