Абдоминальная хирургия у детей (Исаков Ю.Ф.) - часть 54

Патологии толстой нишни 

рей белков и анорексией диета должна 
предусматривать большое количество 
полноценных, легкоусвояемых белков 
(мясо, рыбу, яйца). Учитывая отрицатель­
ное влияние на течение процесса молоч­

ных продуктов, последние должны быть 

ограничены. Необходим специальный 
подбор фруктов, не вызывающих по­
слабления. Обязательно назначение ви­
таминов группы В, аскорбиновой кис­
лоты. 

О.А.Каншин (1974) считает гормо­

нальную терапию показанной только 
при отсутствии эффекта от других мето­
дов лечения. Удовлетворительные ре­
зультаты получены от применения им-
мунодепрессанта азатиоприна. 

В связи с появлением салазопирина 

(1970), являющегося азосоединением 

салициловой кислоты с сульфапириди-
ном, наступил новый период в лечении 
данного заболевания. Эффективность 
препарата объясняется сродством его с 
соединительной тканью толстой кишки, 

проникая в которую, он постепенно рас­

щепляется на составные части. 

Широкое применение нашли другие 

препараты этой группы: салазопирин и 
сульфасалазин. Их назначают детям от 
3 до 5 лет по 1-3 г/сут, постепенно сни­
жая дозу, при легком течении курс про­

должается до 4 мес и при тяжелом - до 
6-8 мес. Детям 6-10 лет дают по 
2-4 г/сут, старше 10 лет - по 2-5 г/сут. 
Дозу снижают при получении первого 
эффекта сначала на

  1

/з, затем через 2 

нед еще на

 1

/з от первоначальной 

дозы. 

Отечественные салазопиридазин и 

салазодиметоксин дают хороший тера­
певтический эффект в меньшей дози­
ровке: детям до 5 лет назначают 0,5 г в 

сутки, детям старше - 0,75-1,5 г в сут­

ки; курс продолжается 4-8 мес. 

Применяют также такие препараты, 

как энтеросептол, мексаформ и интесто-
пан, которые в начале лечения быстро 
ликвидируют кровоточивость слизистой 
оболочки. 

Наибольшим опытом хирургического 

лечения неспецифического язвенного 

колита у детей в нашей стране распола­
гает Н.Н.Кашин. Из 300 больных детей к 

1980 г. оперированы 32 - в возрасте от 

3 до 15 лет. 

Учитывая невозможность полного из­

лечения с помощью консервативной те­
рапии (особенно при тяжелых тотальных 
формах), хроническую интоксикацию, 

поражение печени, отставание в физи-
чесном развитии и необходимость 
почти в непрерывном приеме лекарств, 
вопрос о хирургическом лечении этого 
заболевания в условиях специализиро­
ванных отделений не может быть снят с 
повестки дня. 

Показания к неотложной операции 

возникают при таних осложнениях, как 

перфорация кишечных язв, профузное 
кровотечение, токсическая дилатация 

толстой кишки, молниеносное течение 

заболевания. В связи с относительной 
редкостью таких осложнений в детском 
возрасте необходимость в неотложных 
операциях возникает нечасто, однако 
специалисты считают, что и в этих си­
туациях показана радикальная опера­
ция. 

Показания к плановому вмешатель­

ству такие же, как и у взрослых [Пан­
шин Н.Н., КаншинаО.А., 1974, 1980; 
Ehrenpreis F. et al. 1966; Aylett S.O., 

1970]: 

1. Тяжелое течение заболевания у де­

тей грудного возраста. 

2. Острое течение тяжелого колита, 

некупируемое консервативной терапией. 

3. Тяжелый и среднетяжелый хрони­

ческий непрерывный неспецифический 
язвенный колит. 

4. Тяжелый, рецидивирующий колит с 

короткими ремиссиями. 

5. Тяжелый и среднетяжелый реци­

дивирующий длительно существующий 
тотальный колит. 

На основании опыта хирургического 

лечения у взрослых и детей Н.Н.Каншин 
считает методом выбора тотальную 

2 1 9 

Абдоминальная хирургия у детей 

колэктомию с наложением илеоректо-

анастомоза. Такое вмешательство оп­
равдано сравнительно редким тяже­
лым, необратимым поражением пря­

мой кишки. Отдаленные результаты 

убедили в возможности обратного раз­
вития воспалительного процесса в 

прямой кишке после радикальной опе­
рации у детей. 

Такие операции, как илеостомия с от­

ключением толстой кишки, гемиколэк-

томия, субтотальная колэктомия, то­
тальная проктоколэктомия с наложе­

нием постоянной илеостомы, у детей 
выполнять нецелесообразно, так как 
они либо приводят к тяжелым наруше­
ниям всасывания, что далеко не безраз­
лично для растущего организма, либо 
нерадикальны. 

До 1980 г. рекомендовалась одномо­

ментная колэктомия с илеоректальным 
инвагинационным анастомозом конец в 

бок, с ушиванием культи прямой кишки 
без захвата слизистой оболочки. 

В 1980 г., проанализировав кли­

нический материал, включающий 21 
операцию с тремя осложнениями, 
Н.Н.Наншин рекомендовал расчленять 
операцию на два этапа: первый -
илеостома для разгрузки будущего 
анастомоза и второй этап - тотальная 
колэктомия с илеоректальным анасто­
мозом. 

Оперативное вмешательство прово­

дится после тщательно проведенной 
предоперационной подготовки, направ­
ленной на восстановление ОЦК, борьбу 
с анемией, гипоальбуминемией, тща­

тельное очищение кишечника. 

Ближайшие и отдаленные результаты 

хорошие. Дети после удаления поражен­

ной кишки быстро справляются с инток­

сикацией, анемией. Отхождение кало­
вых масс первое время остается 
частым, затем постепенно урежается до 

3-5 раз в сутки. Оперированные обяза­

тельно должны находиться под диспан­

серным наблюдением, соблюдать не­

обходимую диету. 

• Колит Крона 

В литературе болезнь Крона у детей 

чаще всего представлена описанием 
единичных случаев или упоминанием в 

разделе дифференциальной диагности­
ки неспецифического язвенного колита. 
Однако по мере накопления опыта по­
явилось представление о клинической 
картине и особенностях течения этого 
заболевания у детей. 

Болезнь Крона была известна клини­

цистам как терминальный илеит, проте­
кающий остро и диагностируемый чаще 
в терминальной фазе при осложнениях. 

В последние годы отмечается учаще­

ние случаев колита Крона среди детей. 
Около 60 % детей заболевают в возрас­
те старше 7 лет, чаще в 10-14 лет. Опи­
сана болезнь Крона толстой кишни и у 

грудных детей. Мальчики болеют в два 
раза чаще девочек. 

Чаще всего в процесс вовлекаются 

сегменты кишки, каждый из которых 
отделен нормальными участками. Такой 
процесс в толстой кишке впервые опи­
сан в 1934 г., но длительно болезнь 

Крона толстой нишки не отличали от 
неспецифического язвенного колита. 

При патоморфологическом исследо­

вании соответственно пораженному сег­
менту кишки отмечаются гиперемия и 

утолщения слизистой оболочки с нало­
жениями фибрина и появлением грану­
лем, увеличение брыжеечных лимфати­
ческих узлов и склероз брыжейки, уко­

рочение и ригидность этого сегмента. 
На слизистой оболочке узкие глубокие 
продольные язвы с подрытыми краями, 

еще более характерны поперечные ще-
левидные трещины. 

Микроскопически определяется хро­

нический гранулематозный процесс с 
вовлечением всех слоев стенки кишки, 

содержащей гистиоциты, плазматиче­
ские и лимфоидные клетки, отмечаются 
явления фиброза. Казеозные гранулемы 
с эпителиоидными и многоядерными 
гигантскими клетками Лангханса счита-

2 2 0 

Патология толстой кишни 

ются главной морфологической чертой 

болезни Крона. 

Диагноз у 30 % больных устанавли­

вается на операции, выполняемой по 
поводу острого хирургического заболе­
вания. 

Клиничесная картина характеризуется 

частотой и непостоянством симптомати­

ки. Заболевание протекает преимуще­

ственно остро, особенно при терминаль­
ном илеите. 

У детей колит Крона часто начинается 

с перианальных поражений, опережаю­
щих нишечную симптоматику. Встреча­
ется у 20-80 % больных при расростра-

ненном процессе и проявляется трещи­
нами, фистулами, абсцессами. 

Среди осложнений описаны стринту-

ры, фистулы, перфорации, кровотече­
ния. Протяженность стриктур не более 
2-5 см. Стенозы и спаечный процесс 
являются чаще всего причиной нишеч-
ной непроходимости, описаны инвагина­
ции. 

Перфорации встречаются редно, что 

объясняется значительно выраженным 
перипроцессом, образованием спаек, 
отграничением от свободной брюшной 
полости гнойников. Характерно форми­
рование внутренних свищей (в частно­
сти между сигмовидной и подвздош­
ной нишной). 

Диагноз колита Крона ставят на осно­

вании клинических, эндоснопичесних и 
рентгенологических, а также интраопе-
рационных данных. 

Ранний рентгенологический симптом 

поражения толстой кишки - повы­
шенная гаустрация [Rudhe U„ KaetsT.B., 

1965], в более поздние срони - сегмен­

тарные стенозы. 

Эндоскопические признани колита 

Крона: 1) прерывистость изменений сли­

зистой оболочни; 2) наличие дискретных 
язв; 3) вид слизистой оболочни, напоми­

нающий булыжную мостовую. В момент 

эндоскопического исследования воз­

можно взятие биопсии. 

В связи с сегментарностью пораже­

ния при болезни Крона более показана 
фиброколоноскопия. 

Язвы развиваются, кан правило, на 

нормальной слизистой оболочке (дис­
кретные язвы) в отличие от неспецифи­
ческого язвенного колита. 

Ранним признаком считается наличие 

мелких округлых язв, беспорядочное их 
расположение. Затем язвы углубляются, 

формируются полипозные разрастания, 
вдоль которых появляются продольные 
трещины. Формируется так называемая 
булыжная мостовая. Изменения охваты­
вают, кан правило, часть онружности 
кишки, что может приводить к форми­

рованию псевдодивертикулов на проти­
воположном, неизмененном крае (рис. 
60). 

Дифференциальная диагностика коли­

та Крона трудна. Необходимо исклю­
чить инфенционные колиты (дизенте­
рия, сальмонеллез, иерсениоз, туберну-
лез). Особенно трудна дифференциация 
с ненротическим язвенным колитом. 

Приводим табл. 4, составленную в 

Рис. 60. Колит Крона. Прерывис­

тость изменений слизистой 

оболочки, дискретные язвы, 

картина булыжной мосто­

вой. 

2 2 1 

Абдоминальная хирургия у детей 

Таблица 4 

Дифференциальная диагностика болезни Крона 

и язвенного полита 

Признан 

Боль в животе 

Распространение процесса 

Поражение тонной нишни 

Сужение просвета толстой 

нишни 

Распространенность поражения 

Поражение прямой нишни 

Кишечные нровотечения 

Кишечная непроходимость 

Наружные и внутренние 

Интраабдоминальные инфиль­

траты и абсцессы 

Состояние нишечной стенки 

Харантер слизистой оболочки 

Характер язв слизистой 

оболочни 

Перианальные поражения 

Гранулемы 

Глубина поражения 

Болезнь Крона 

Часто, интенсивная 

Справа налево 

Часто 

Отдельными сегментами, 

иногда вплоть до 

обструкции 

Сегментарная 

Редко 

Редко 

Часто 

Свищи, часто 

Часто 

Ригидна 

Вид булыжной мостовой 

Глубокие продольные и 

поперечные трещины 

Часто 

Часто 

Трансмуральная 

Язвенный нолит 

Редко, незначительная 

Слева направо 

Очень редко 

Равномерное, на большом 

протяжении без обструкции 

Тотальная 

Часто 

Часто 

Не встречается 

Редно, прямокишечные и 

ректовагинальные 

Не встречаются 

Эластична 

Зернистость 

Множественные поперечные 

Редко 

Не встречаются 

До слизистого слоя 

1982 г. А.А.Пономаревым на основе 

обзора литературы. 

Лечение оперативное. В связи с ча­

стотой осложнений показано удаление 
пораженного отдела нишечнина с после­
дующим восстановлением проходимости 
нишечного транта. Консервативная тера­
пия, нак правило, эффекта не дает. 

• Острый аппендицит 

Воспаление червеобразного отростка 

- наиболее распространенное хирурги­

ческое заболевание в детском возрасте. 

Острый аппендицит у детей имеет ряд 
характерных особенностей, течение его 
более тяжелое, а диагностика значи­
тельно сложнее, чем у взрослых. 

Гнойные процессы в правой подвз­

дошной области были известны в глубо-

ной древности. Однако роль червео­

бразного отростна нак первопричины 
абсцессов брюшной полости и перито­
нита была установлена лишь в конце 
80-х начале 90-х годов XIX вена. Этому 
способствовало прежде всего растущее 
число секционных наблюдений, часть 
которых насалась и детей. 

2 2 2