Абдоминальная хирургия у детей (Исаков Ю.Ф.) - часть 52

Патология толстой нишни 

бительных: отвара нрушины, настоя 
аленсандрийского листа, норня ревеня, 
жостера. Если эти средства не помога­
ют, применяют вазелиновое масло, ко­
торое препятствует всасыванию воды, 
разжижает каловые массы, смазывает 
стенку кишки, облегчая прохождение 
кала. Касторовое масло не рекомен­
дуется, тан как оно резно усиливает пе­
ристальтику кишечника, вызывая при­
ступ болей в животе, а в дробных дозах 

может и усиливать запор. 

Применение солевых слабительных 

средств нецелесообразно, поскольку 
лечебный эффент их незначителен и 
применение только слабительного без 
привлечения всего комплекса терапии, 
как правило, дает временный эффект. 

Следует отметить, что витамины 

группы В в больших дозах стимулируют 
моторику кишки. 

Лечебную гимнастину назначают с 

3-летнего возраста, обращая особое 
внимание на упражнения для повыше­
ния тонуса мышц брюшного пресса и 

усиления перистальтики. Массаж живо­
та по ходу толстой кишки проводят 
ежедневно. 

При выраженном болевом синдроме 

применяют электрофорез с 3 % раство­
ром новокаина на переднюю брюшную 
стенку (10-15 сеансов на курс лечения). 

При запорах, обусловленных обмен­

ными нарушениями, лечение основного 

заболевания приводит, как правило, к 
нормализации отхождения каловых 
масс. 

Хирургическое лечение долихосигмы 

проводят при безуспешности консерва­

тивного лечения, прогрессировании за­

поров и необратимых изменениях в 
стенке кишки, определяемых электро-
миографичесни [Ленюшнин А.И., 1976]. 
Радикальную операцию выполняют 

либо по методу Соаве-Ленюшкина, 
либо делают внутрибрюшную резекцию 

[Rehbein F., 1959]. Границы резенции 
измененной сигмовидной кишки опре­

деляют интраоперационной ЭМГ. 

• Удвоение толстой кишки 

Удвоение толстой нишни по сравне­

нию с дупликатурами другой локализа­
ции встречается сравнительно редко. В 

обзоре иностранной литературы пред­
ставлено 70 наблюдений [Kraft R.O., 

1962], в отечественной - первые наб­

людения опубликованы в 40-х годах 

[Ткаченко И.О., 1938; Габер Н.Н., 1940]. 
Г.А.Баиров располагает 32 наблюдения­
ми, собранными за 20 лет [Баиров Г.А., 

Островский Е.А., 1974]. 

Имеется значительное многообразие 

форм и видов удвоения толстой кишки. 

Изолированная форма клинически 
проявляется лишь при росте кишечной 
непроходимостью, иногда кровотече­
нием. При пальпации по ходу толстой 
нишни можно обнаружить онруглое или 

удлиненное гладкое подвижное образо­
вание. Оно может располагаться в 

малом тазу и определяться при 
ректальном исследовании. 

При сообщающейся форме удвоение 

может открываться как в основную 

трубку, тан и в мочеполовые органы. 
Удвоение прямой кишки может откры­

ваться самостоятельно наружу двумя 
или одним анальным отверстием, раз­
деленным перегородкой. При сообще­
нии удвоения с основной трубкой кли­
нические симптомы могут отсутство­
вать, иногда обнаруживаются случайно 
во время других оперативных вмеша­

тельств или на аутопсии. Сообщающие­

ся формы протекают по типу свищей 
этого отдела кишечника (ректовагиналь-
ный, ректопузырный, ректоуретральный) 
и характеризуются хронической инфек­
цией мочевых путей или выделением 
кала и газов из влагалища. В наиболее 
тяжелых случаях отмечается сочетание 

указанной патологии с удвоением орга­

нов мочеполовой системы. 

Диагностируют удвоение с помощью 

рентгенологического и инструменталь­
ного исследований. Легче выявляется 
удвоение нисходящей и прямой кишки 

211 

Абдоминальная хирургия у детей 

с помощью ирригографии, ренторома-
но- и фиброколоноснопии. При изолиро­

ванных формах полную информацию 
может дать лапароскопия. При сообще­
нии добавочной кишни с органами мо­
чеполовой системы демонстративна 
цветная проба: при введении через 
прямую кишку метиленового синего 
краситель выявляется в мочевом пузы­
ре или во влагалище. Возможно также 
применение двойного контрастирования 
при рентгенологическом исследовании. 

Лечение. Все формы удвоения тол­

стой кишки подлежат оперативному 
лечению. При небольших по протяжен­
ности тубулярных и кистозных формах 
удвоения показана резекция дуплика­
ции с участком основной кишки и нало­
жением анастомоза „конец в конец". 
Попытка вылущивания энтерокистомы, 
как правило, невозможна в связи с 
общим кровоснабжением с основной 
кишкой. 

При трубчатых формах дупликатуры, 

сообщающихся с влагалищем, мочевым 

пузырем или уретрой, проводят слож­
ные, часто индивидуализированные опе­

рации, иногда многоэтапные. Г.А.Баиров 
предлагает пересечь и раздельно ушить 
оба просвета удвоенной кишки, мобили­
зовать лежащий выше нормальный от­
дел сигмовидной кишни и низвести ее 
на промежность по методике Дюамеля. 
Свищи влагалища рекомендуется за­
крывать вторым этапом операции в бо­
лее старшем возрасте. 

Тубулярные удвоения прямой нишки 

ликвидируют по принципам, применяе­

мым при свищевых аномалиях прямой 
кишки [Ленюшкин А.И., 1976]. 

• Пороки развития 

илеоценальной области 

В илеоцекальном отделе часто лока­

лизуются воспалительные заболевания, 

новообразования. Врожденные пороки 
этой локализации связаны с наруше­
нием третьего периода поворота кишеч­

ника, либо с отклонением от естествен­
ных процессов обратного развития жел­

точного протока на ранних стадиях внут­
риутробной жизни, либо обусловлены 

возникновением воспалительных про­
цессов в период эмбриогенеза. 

К врожденным заболеваниям илео­

ценальной области следует отнести: ди­
вертикул Мекнеля, недостаточность бау-
гиниевой заслонки, патологическую 
подвижность слепой кишки (coecum 
mobile), пленчатые образования и 
эмбриональные спайки, связку Лейна и 
мембрану Джексона. 

Недостаточность баугиниевой за­

слонки. Она выполняет функцию запи-

рательного аппарата илеоцекального 

угла: регулирует переход химуса в сле­
пую кишку отдельными порциями и 
предупреждает перемещение кишеч­
ного содержимого из слепой кишки в 
тонную. 

Внутриутробно формирование бауги­

ниевой заслонки происходит по типу ин­
вагинации тонной кишки в толстую кишку 
вследствие неравномерного роста и раз­
ной степени растяжения их стенок. К 
моменту рождения отмечается физио­

логическая недостаточность баугиние­

вой заслонки [Дякин В.М., 1960], дозре­
вание происходит в последующие годы 
жизни. В некоторых случаях аномалии 
развития и незавершенность процессов 
формирования элементов илеоцекаль­
ного запирательного аппарата приводят 
к патологической недостаточности его 

барьерной функции. 

Стойкое ретроградное забрасывание 

содержимого толстой кишки, отличаю­
щегося по химическому составу, физи­
ческим свойствам и бантериальному 
спектру, может привести к выражен­

ным воспалительным изменениям в 

терминальном отделе подвздошной 

кишни. При этом довольно характерны 
и клинические проявления: дети перио­

дически жалуются на выраженные боли 

в правой подвздошной области. Иногда 

боли очень неопределенны. Часто наб-

212 

Патология толстой кишки 

Рис. 57. Операция баугинопластики (схема). 

людаются тошнота, рвота, расстройства 

стула (чередование поносов и запоров). 

Нередко повышается температура до 

37,5-38°С. Можно выявить локальную 
болезненность в правой подвздошной 
области и положительный симптом Хер-
ца (при надавливании на область слепой 

кишки газ и кишечное содержимое сво­

бодно перемещаются в подвздошную 

кишиу). Достоверно установить недоста­

точность баугиниевой заслонки позво­
ляет ирригография. При этом контраст­

ное вещество свободно поступает через 
баугиниевую заслонну в терминальный 
отдел подвздошной кишки на значи­

тельном протяжении при давлении ме­

нее 8-10,7 кПа. Этот отдел тонкой киш­
ки расширен, перистальтика его замед­

лена, что является признаком рефлюкс-

илеита. Губы баугиниевой заслонки 

утолщены, контуры их неровны, ампула 

теряет треугольную форму. 

При выявлении недостаточности бау­

гиниевой заслонки мы производим бау-

гинопластину по Витебскому. Она за­
ключается во внедрении терминального 
отдела подвздошной кишки в просвет 
слепой кишки и создании подобия нор­
мального илеоцекуса. Обычно достаточ­
но наложить 4-6 мышечно-серозных 
швов, производя вкол и выкол на тол­
стой и тонкой кишках, отступя на 

1

  1

/г-2см в верхней точке и на 

1-1

  1

/г см в нижней точке илеоцекаль-

ного соединения. Мы располагаем опы­
том 12 операций; хорошая функция 
заслонки этим методом доказана рентге­
нологически. 

Патологическая подвижность сле­

пой кишки (coecum mobile) В детском 

возрасте нередко отмечается чрезмер­

ная подвижность правой половины 
толстой кишки, которая со временем у 

многих исчезает благодаря самопроиз­
вольной фиксации этого отдела кишеч­

ника. 

Слепая кишка в некоторых случаях 

может иметь свою брыжейку, что 

2 1 3 

Абдоминальная хирургии у детей 

танже обусловливает большую степень 
ее подвижности. Истинная же coecum 

mobile у детей встречается чаще всего 
при общей брыжейке слепой, вос­

ходящей и нонечного отдела под­
вздошной нишни. 

Патологичесная подвижность слепой 

нишни проявляется тянущими болями в 
правой подвздошной области, иногда 
боли носят схваткообразный характер. 
Довольно часто н этому присое­
диняются запоры и интоксикации, 
связанные с ослаблением тонуса слепой 

кишки и постоянным натяжением 

брыжейки при переполнении ее 
кишечным содержимым. Описаны 
даже случаи острого заворота слепой 

кишки. 

Для правильности диагноза важное 

значение имеют рентгенологические 
данные. При исследовании желудочно-
кишечного тракта с барием (per os или в 

клизме) слепая кишка легко переме­
щается по направлению к средней ли­

нии или спускается в малый таз. 

При истинной патологической по-' 

движности слепой кишки у детей стар­

шего возраста показано хирургическое 

лечение. Методом выбора является опе­

рация подшивания слепой кишки шел­
ковыми швами к боковой стенке жи­
вота. 

Другие врожденные заболевания 

илеоцекального угла. Рассматриваемая 
группа врожденных заболеваний неред­
ко является причиной болевого абдоми­
нального синдрома, симулируя клинику 
острого аппендицита. Многие хирурги на 
операции эти изменения расценивают 
как проявления хронического аппенди­
цита. Однако удаление червеобразного 
отростка в этой ситуации чаще всего не 
избавляет ребенка от рецидивирующих 

болей в животе. 

Илеоцекальные пленчатые обра­

зования и эмбриональные спайки -
это нежные врожденные структуры 
илеоцекальной области. Они нередно 

интимно сращены с червеобразным от­

ростком, деформируют его и способ­
ствуют застою нишечного содержимого. 
Более плотные пленчатые образования, 
перекидывающиеся от терминального 
отдела подвздошной кишки, носят ха­
рактер илеоценальной связки. 

Мембрана  Д ж е к с о н а представляет 

собой прозрачную перитонеальную 
пленку, окутывающую слепую кишку с 
червеобразным отростком и начальные 
отделы поперечной ободочной кишки. 

При воспалительных процессах или 
грубых манипуляциях в этой области 
мембрана Джексона становится более 
грубой и плотной, деформируя слепую 
кишку. 

Связка Лейна - это соединитель­

нотканный тяж, идущий от задней стен­
ки подвздошной впадины, который 
прикрепляется к свободному от 

брыжейки краю конечного отдела 

подвздошной кишки (в 5-1 5 см от бау-
гиниевой заслонки, рис. 58). 

Это образование состоит из рыхлой 

соединительной ткани с многочислен­

ными кровеносными сосудами. При 
Рубцовых изменениях связка Лейна мо­
жет подтягивать подвздошную кишку в 
виде двустволки (перегиб Лейна.) 

При перечисленных патологических 

изменениях дети периодически жа­
луются на неопределенные, переме­
жающиеся боли в правой подвздошной 
области, которые усиливаются при ходь­
бе, беге и физической нагрузке; иногда 
отмечаются диспептичесние нарушения. 
Иногда удается обнаружить болезнен­
ность при пальпации в правой под­
вздошной области без напряжения 
мышц брюшной стенки. Повышения 

температуры, изменения со стороны 

крови и мочи, как правило, не наблю­
даются. 

При подозрении на врожденную пато­

логию илеоцекального угла необходимо 

Рис. 58. Мембрана Джексона (а) и 

связки Лейна (б) (схема). 

2 1 4