Абдоминальная хирургия у детей (Исаков Ю.Ф.) - часть 50

Патология толстой кишни 

ретракторе. Однако следует отметить, 
что внутритазовое наложение шовного 
анастомоза сопряжено с большими 

трудностями из-за узости малого таза у 
детей младшего возраста. 

Учитывая положительные и отрица­

тельные моменты разных методов, 

прежде всего необходимо иметь в виду, 
что операция по Свенсону часто может 

быть выполнена при осложнениях, 
возникающих при выполнении операции 

по другим методам [Ленюшкин А.И., 

1976], поэтому, приступая к радикаль­

ной операции, необходимо в совер­
шенстве владеть техникой операции по 
методу Свенсона. 

В каждом случае хирург при выборе 

метода радикальной операции взвеши­
вает ряд моментов, таких как возраст 
ребенка, анатомическая форма болезни 
Гиршпрунга, личный опыт и др. Кроме 

того, в некоторых ситуациях существуют 

прямые показания и противопоказания 
к различным методикам операций. 

Операция по Ребейну поназана 

только при небольшой высоко располо­
женной внутрибрюшной аганглионарной 
зоне с хорошим сопоставлением диа­

метров анастомозируемых участков 

нишки. Метод противопоказан при 
значительной разнице диаметров сши­
ваемых кишечных петель и анальной 
локализации зоны аганглиоза. В этих 
случаях даже после отсечения тазовой 
части прямой кишки затруднено нало­
жение анастомоза. Кроме того, в пе­

реднем отделе остается значительная 
часть аганглионарной зоны и это 
обусловливает недостаточную ради­
кальность вмешательства. 

Оперативный метод по Свенсо­

ну наиболее показан при значительном 
внутрибрюшном участке аганглиоза 
(исключая анальный). Следует предпо­
честь этот метод при субтотальной фор­
ме аганглиоза и при необходимости 

Рис. 55. Операция по Соаве (схема). 

повторной радикальной операции. В 

этой ситуации выигрышность метода 
очевидна: при наличии рубцово-изме-
ненных тканей он дает возможность из­
бежать стенозирования; следует пред­
почесть его и при значительных измене­

ниях брыжейки. 

Операцию по Соаве-Ленюшкину 

целесообразно применять при значи­

тельной разнице анастомозируемых 
диаметров нишни и небольших измене­

ниях брыжейки. Без наложения первич­
ного внутритазового анастомоза до пе­
риода адаптации диаметров можно из­
бежать развития таких осложнений, как 
несостоятельность и рубцовая стриктура 
соустья. Кроме того, при наличии приоб­
ретенных свищей между прямой киш­

кой и мочевыводящими путями метод 

Соаве-Ленюшкина дает возможность 
полностью их ликвидировать. 

Операцию по методу Дюамеля нельзя 

применять при внутрибрюшном, а так­
же при надампулярном расположении 
аганглионарной зоны. Поскольку опре­
деление нижней границы аганглионар­
ной зоны встречает ряд трудностей, 
существует опасность ушивания культи 
в патологическом участке, что угрожает 
ее несостоятельностью. 

При анальной форме болезни Гирш­

прунга ни один из классических мето­

дов не гарантирует успех. В этих 
случаях рекомендуется пальцевое рас­
тяжение сфинктеров (2-3 раза через 

10-14 дней), а при неуспехе этой мани­

пуляции рассечение внутреннего сфинк­

тера по задней поверхности - на проек­

ции 6 ч во избежание повреждения 

уретры. 

Подготовка н рассечению сфинктера 

осуществляется с помощью сифонных 
клизм. 

Операцию выполняют в положении на 

спине с валиком под тазом и разверну­
тыми нижними конечностями. В пря­

мую кишку вводят ректальные зернала 
и марлевые салфетки или тампон, бло­
кирующие возможность поступления 

2 0 3 

Абдоминальная хирургия у детей 

Рис. 56. Операция рассечения внутреннего сфинкте­

ра (схема). 

калового  с о д е р ж и м о г о из вышележа­
щих отделов толстой  к и ш к и . Отступя на 

1-1

  1

/г см от слизистоножной складки 

на уровне морганиевых валинов, по зад­
ней поверхности производят попереч­
ный разрез слизистой оболочки длиной 

1

  1

/ г см и отслаивают ее верх на протя­

ж е н и и 3-5 см (с учетом возраста). За­
тем на этом уровне  м ы ш е ч н у ю оболоч­
ку прямой  к и ш к и иссекают в виде тре­
угольника. Края слизистой оболочки 
сшивают узловыми кетгутовыми швами, 

п р я м у ю  к и ш к у на сутки туго выполняют 

тампоном с вазелином или йодоформ-

ной эмульсией (рис. 56). 

A.M.Holschneider (1980) проанализи­

ровал ближайшие и отдаленные резуль­

таты радикальных операций по приве­

денным выше классическим методам у 
4 3 9 больных. У

  1

/з больных были запо­

ры и недержание кала в ближайшем 
послеоперационном периоде, у 25,4 % -

энтероколит и у 9,9 % - энурез вскоре 
после операции. По  д а н н ы м катамнеза 
(до 24 лет), запор был у 9,4 %, энтеро­
колит - у 7,3 %, энурез - у 9,7 % боль­
ных. 

Эти данные согласовываются с ре­

зультатами, полученными T.Ehrenpreis 
(1970), O.Swenson (1975), F. Soave 
(1977). Высокий процент энуреза после 
операции по методу Соаве авторы 
объясняют недостаточно точной техни­
кой интраабдоминальной мобилизации 

и попыткой укоротить серозно-мышеч-
ный цилиндр, чреватой повреждением 
сакральных нервов. 

Следует подчеркнуть, что изучение 

результатов проводилось с  п о м о щ ь ю 
объективных методик, описанных ранее. 

Выявлено, что участок аганглионарной 

зоны при операции по методу Ребейна 
обусловливает продолжение запоров, а 
аганглионарная серозно-мышечная ман­
жетка при операции по методу Соаве -
возникновение энтероколита и недер­
жание кала; причем после этой опера­

ции снижение и нерегулярность про-
пульсивных волн были более выражены. 
Высокая частота сохраняющихся тони­

ческих сокращений после операции по 
методу Свенсона и Дюамеля вызвана 
травмой сакральных нервов при пре­
паровке глубоких слоев прямой  к и ш к и . 

2 0 4 

Патология толстой кишки 

Основной причиной неудач и рециди­

ва запоров Schnauter (1976) считает 
сохранность внутреннего сфиннтера, ко­

торый обеспечивает спастическое состо­
яние прямой нишни. 

Учитывая эти данные, в последнее 

время считают операцию по методу Ре-

бейна, дополненную рассечением внут­
реннего сфинктера, наиболее радикаль­
ной и физиологичной. Встречаются 
сообщения о том, что при низкой зоне 
аганглиоза можно добиться хороших 
результатов одним лишь рассечением 
внутреннего сфиннтера. 

Наша клиника до 1967 г. отдавала 

предпочтение методу Свенсона в моди­

фикации Пти-Хайятта-Исакова, и про­
оперированы 130 больных. Мы пришли 
к выводу, что трудности, связанные с 

наложением анастомоза на разные по 

диаметру концы кишок, возможность 

повреждения сосудистых и нервных 

сплетений таза и связанные с ними 
осложнения не позволяют считать эту 
операцию идеальной (в 6 % случаев не­
состоятельность анастомоза, в 6 % Руб­
цовым стеноз и т.д.). В связи с этим мы 
перешли к методике по Соаве. 

Мы располагаем опытом 75 опера­

ций, выполненных по поводу болезни 

Гиршпрунга и идиопатической мегако-

лон у детей в возрасте от 1

  1

/г до 10 

лет. 

Ректосигмоидальная форма болезни 

Гиршпрунга оказалась наиболее частым 
видом поражения (56 больных). В этой 
группе следует выделить случаи с то­

тальным поражением прямой кишки. 

Имеется определенная закономерность: 

чем длиннее аганглионарная зона, тем 
чаще она поражает прямую кишку (16 
больных). Зона умеренной протяжен­
ности занимала либо только надампуля-
рный отдел прямой кишки, оставляя 

непораженной ампулу, либо распро­

странялась и на ампулу. 

Ректальная форма аганглиоза наблю­

далась у 9 детей, сегментарная - у од­
ного ребенка. 

Считаем, что для выбора способа ра­

дикальной операции имеет значение 

как протяженность зоны аганглиоза, тан 
и степень вторичного супрастенотиче-
ского расширения толстой кишки, ее 
функциональное состояние. Это отно­
сится как и к болезни Гиршпрунга, так и 
к идиопатической мегаколон. Значи­

тельное расширение кишки (10 боль­

ных) служит противопоказанием к опе­
рации по Свенсону в связи с несоответ­
ствием диаметров кишки в области 
анастомоза. Кроме того, при длинной 
аганглионарной зоне операция по Соаве 
в некоторой степени сокращает объем 
резекции, так как низведенная кишка, 

даже значительно расширенная, пов­
торяет контур серозно-мышечного ци­
линдра, а в последующем, сокращаясь, 

принимает нормальные размеры. 

При надампулярной локализации 

аганглиоза с умеренно выраженным 
супрастенотическим расширением опе­

рация по Свенсону вполне оправдана, 

тем более что при гладком течении пос­
леоперационный период протекает ко­
роче, чем при операции по Соаве. 

Рассмотрим осложнения, встречаю­

щиеся во время операции, в ближай­
шем послеоперационном периоде и в 
отдаленные сроки. В ходе операции 
основная опасность заключается в ране­
нии слизистой оболочки и повреждении 
волокон серозно-мышечного цилиндра. 
Первое осложнение мы наблюдали у 10 

больных, причем у 3 из них в послеопе­

рационном периоде развился гнойный 
процесс в цилиндре, благополучно за­
кончившийся после его дренирования. 

Значительные трудности при выделе­

нии серозно-мышечного цилиндра воз­
никают, как правило, у детей старшего 
возраста. Это, по-видимому, связано с 
Рубцовыми изменениями в подслизис-

том слое вследствие постоянной трав-

матизации этого отдела каловыми 
камнями и зондом при сифонных клиз­
мах. 

Одно из самых тяжелых осложнений -

2 0 5 

Абдоминальная хирургии у детей 

ненроз низведенной  к и ш к и вследствие 
нарушения кровоснабжения, обуслов­

ленного перекрутом  к и ш к и (2 больных) 

и ущемлением  б р ы ж е й к и или тромбо­
з о м сосудов (1 больной). В таких 
случаях проводят релапаротомию и до­
полнительную мобилизацию  к и ш к и , ее 
низведение в правильное положение и 

дренирование полости малого таза. Сле­
дует отметить, что перитонит, развиваю­

щийся после операций на толстой  к и ш ­
ке, протекает на фоне обширной ране­
вой поверхности в брюшной полости, 
общего тяжелого течения послеопера­
ционного периода, массивной инфу-
зионной и антибактериальной терапии. В 
этих условиях диагностика начинающе­
гося пельвиоперитонита представляет 
значительные трудности. Нетипичность 

течения раннего послеоперационного 

периода, нарастание пареза кишечника 
на фоне противопаретических меропри­
ятий позволяет заподозрить это грозное 
осложнение. Осторожная эндоскопия 

толстой  к и ш к и , находящейся в  б р ю ш ­

ной полости, помогает установить диаг­
ноз. 

Рецидив клинических признаков бо­

лезни  м о ж е т наступить при неполном 
удалении аганглионарной зоны и рубце­
вании анастомоза. Есть сообщения о 
том, что при недостаточно низкой моби­
лизации слизистого цилиндра и оставле­
нии зоны аганглиоза в прямой  к и ш к е 
в о з м о ж е н рецидив. 

Другая причина - рубцевание, причи­

ной которого могут быть ускользание 
высоко отсеченной низведенной  к и ш к и , 

дефект слизистой оболочки на уровне 
анастомоза после второго этапа опера­

ции, некроз выведенной  к и ш к и . По 
нашим данным, выраженное рубцева­
ние анастомоза отмечено в 4 и тенден­
ция к рубцеванию - в 8 случаях. Все 

больные были излечены бужированием. 

Профилактика рубцевания заключается 

в оставлении достаточно длинной куль­
ти выведенной  к и ш к и (не менее 7 см), 
тщательном выполнении второго этапа 

операции со ступенчатым отсечением 
к и ш к и . Если мобилизация на первом 
этапе была недостаточна, а низвести и 
отсечь на  н у ж н о м уровне при втором 
этапе чрезвычайно сложно,  м о ж н о при­
бегнуть к наложению круговой лигатуры 
(тесемки) на область соприкосновения 
слизистой оболочки прямой  к и ш к и и 
низведенной с введением в просвет ре­
зиновой плотной трубки диаметром не 
менее 1-1

  1

/г  с м . Описанные осложне­

ния произошли в первые 2-3 года осво­
ения метода. 

Восстановительный период после ра­

дикальной операции колеблется в 
значительных пределах (от 2 мес до 2 
лет). Этот период характеризуется вос­
становлением нормальной сократитель­

ной способности толстой  к и ш к и , восста­
новлением или приобретением заново 
нормального акта дефекации. Клиниче­

ски этот период  м о ж е т проявиться 
склонностью к запорам, учащенным 
стулом (до  4 - 5 раз в сутки), частичным 

недержанием кала, отсутствием позы­
вов на акт дефекации. Длительность 

этого периода и выраженность наруше­
ний зависит как от анатомического ва­

рианта заболевания, тан и от формиро­
вания до операции нормального акта 

дефекации. Имеет значение и психиче­
ское развитие больного, в силу возраста 

неспособного еще активно участвовать 
в воспитании этого сложного физиоло­
гического акта. У детей старшего воз­
раста с хронической формой заболева­
ния этот период длится очень недолго, 
быстро восстанавливается фуннция  к и ­
шечника, 

Для профилактики стенозирования 

при склонности к образованию грубого 
рубца рекомендуют бужирование паль­
цем сначала ежедневно, затем раз в 3 
дня с обязательным контролем через 1 
мес после окончания бужирования. 

Для нормализации сократительной 

способности  к и ш к и и „воспитания" акта 
дефенации применяли электростимуля­

цию динамическими токами (аппарат 

2 0 6