Абдоминальная хирургия у детей (Исаков Ю.Ф.) - часть 51

Патология толстой нишни 

низкочастотной терапии - модель 717) 

либо синусоидальными модулирован­

ными токами (аппарат „Амплиимпульс-
3"), либо импульсным током с прямо­
угольной и экспоненциальной формой 
импульсов (аппарат „Эндотон-1"). Про­

должительность процедуры 15-20 мин. 

Курс состоит из 15-25 процедур. Для 
выработки нормального рефлекса на 
акт дефекации одновременно с элек­

тростимуляцией в одно и то же время 
дня в течение 10 дней назначали очи­
стительные клизмы. 

Техническая сложность выполнения 

операции по Соаве, вероятность ослож­
нений и интоксикации в ближайшем 
послеоперационном периоде (обуслов­
ленными низведенной кишкой с недос­
таточным кровообращением), а также 
выполняемый под наркозом второй 
этап операции снижают достоинство 
этого способа резекции толстой кишки. 
Таким образом, с 1981 г. мы практи­
куем резекцию толстой кишки с приме­
нением постоянных магнитов [Иса­
ков Ю.Ф. и др., 1981]. Этому предшест­
вовала экспериментальная работа 
Н.А.Шарипова (1982), доказавшая, что 
применение постоянных магнитов упро­
щает технику операции, снижает ее 

травматичность и формирует анасто­

моз, имеющий ряд существенных пре­
имуществ, заживающий в условиях ми­
нимальной воспалительной реакции, по 

типу первичного натяжения и в более 

ранние сроки. 

Мы располагаем опытом резекции 

толстой кишки с применением постоян­

ных магнитов у 15 детей в возрасте от 
2

  1

/г до 7 лет; 13 оперированы по по­

воду болезни Гиршпрунга и 2 по поводу 
мегаректума и мегадолихосигмы. После 

срединной лапаротомии, мобилизации 

кишки, подлежащей резекции, подбира­

ли магнитные кольца, соответствующие 
диаметру нормальной кишки. Одно из 

колец вводили в просвет кишки и про­

двигали проксимальнее верхней грани­

цы резекции. Анус расширяли пальца­

ми, и кишку, подлежащую удалению, 

эвагинировали на промежность. Отсту­

пив на 3-4 см от анального отверстия, 
циркулярно пересекали наружный ци­

линдр (эвагинированная прямая кишка) 
и накладывали на нее 4 держалки. Низ­
водимую кишку подтягивали до необхо­
димого уровня и отсекали на 2-3 см 
дистальнее наружного цилиндра. Затем 
оба цилиндра проводили сквозь магнит­
ное кольцо (нити-держални при этом 
облегчают проведение наружного ци­
линдра) и продвигали кольцо в ампулу 
прямой кишки, приводя его в соприко­
сновение с проксимальным магнитным 
кольцом, находящимся в просвете низ­
веденной кишки. Взаимопритяжение 
магнитов обеспечивало сдавление пере­
шейка инвагината. В просвет низведен­
ной кишки выше уровня сомкнутых ко­
лец вставляли толстую газоотводную 
трубку с боковыми отверстиями, в кото­
рой 2-3 швами фиксировали внутрен­
ний цилиндр. К последнему редкими 
швами подшивали культю прямой ниш­
ни. Операцию заканчивали перитониза-
цией прямой кишки и послойным глу­
хим ушиванием раны передней брюш­

ной стенки. 

В послеоперационном периоде вели 

наблюдение за состоянием выведенной 
кишки и положением магнитных колец, 

дренажной функцией газоотводной 
трубки. 

Через несколько часов после опера­

ции выполняли обзорные рентгенограм­
мы нижнего этажа брюшной полости в 
прямой и боковой проекциях, на ко­

торых обычно наблюдали диастаз в 

1,5-2 см между кольцами. При после­

дующем периодическом рентгенологи­
ческом контроле наблюдали все боль­
шее сближение колец, полное смыкание 
происходило, как правило, на 3-4-е 

сутки после операции. 

Культя инвагината после окончания 

операции и нормализации АД приобре­
тала багровый оттенок, отмечалось не­
большое подсачивание застойной крови 

2 0 7 

Абдоминальная хирургия у детей 

из эвагинированной прямой нишни, 
связанное, по-видимому, с сохранением 
на неноторое время артериального при­
тока при затрудненном венозном отго­
не. Кровотечение было необильным, не 
вызывало нарушений гемодинамики и 
прекращалось к концу первых суток. В 
последующем выведенная  к и ш к а под­
вергалась сухому некрозу и превра­

щалась в мумификат черного цвета. 

Д р е н а ж н у ю функцию резиновой труб­

ки, находящейся в просвете низведен­
ной нишки, поддерживали регулярным 
промыванием. В первые 2-3 сут промы­

вали небольшими порциями раствора 
фурацилина  ( 5 0 - 7 0 мл)  3 - 4 раза в сут­
ни, затем один раз в сутки добивались 
тщательного опорожнения, вводя дроб­
но шприцем ЬКанэ 2-3 л раствора. На 

7-8-е сутки во время промывания наблю­

дали подтекание промывной  ж и д к о с т и 

рядом с выведенной нультей, что сви­
детельствовало о ликвидации перешей­
ка инвагината и появлении сообщения 
м е ж д у  ф о р м и р у ю щ и м с я соустьем и 
магнитными кольцами. В это время 
производили легкую транцию и враще­
ние трубки, которую на 8-11-е сутки 

легко извлекали вместе с зафиксирован­

н ы м на ней мумификатом. Вслед за 
этим из прямой  к и ш к и удаляли паль­
цем магнитные кольца. 

Стеноз анастомоза отмечен у двух 

больных, он был вызван неправильным 
подбором магнитных колец и недоста­
точным скелетированием анастомози-
руемых концов  к и ш к и , что привело к 
раздавливанию  м е ж д у магнитами боль­

шого массива интерпонированных тна-
ней. После безуспешных попыток кон­

сервативной ликвидации сужения один 

ребенок повторно оперирован по мето­

ду Дюамеля; наступило выздоровление. 

Второго больного лечили бужированием 

и наблюдаем тенденцию к ликвидации 

стеноза. 

Двух больных реоперировали на 3-й 

сутни по поводу тазового перитонита (у 
одного больного на почве несостоятель­

ности анастомоза, вызванного большой 
компрессией стенок  к и ш к и , у второго -
на почве некроза тканей, интерпониро­
ванных  м е ж д у магнитными кольцами). 
У обоих больных выполнены операция 

по Свенсону и дренирование полости 
малого таза, наступило выздоровление. 

Сравнительно небольшой опыт резен-

ции толстой нишки с применением по­
стоянных магнитов не дает права кате­
горично высказываться в пользу данной 

методики, однако преимущества ее оче­
видны, особенно при выполнении низ­
кой (до 3-5 см от ануса) резекции тол­

стой  к и ш к и . 

С болезнью Гиршпрунга по клиниче­

с к и м симптомам очень сходны другие 
заболевания, сопровождающиеся хро­
ническими запорами. К ним относятся: 
„идиопатичесний меганолон", долихо-
сигма и запоры „функционального" 

происхождения. 

Х р о н и ч е с к и е  з а п о р ы 

„Идиопатичесний меганолон" - тер­

мин, обозначающий расширение тол­

стой нишки. При сочетании расширения 
с удлинением какого-либо отдела тол­
стой кишни, чаще сигмоидальной, упо­
требляют термин „мегадолихонолон" 

(„мегадолихосигма"). Следует отметить, 
что у детей нередко отмечается только 

удлинение  к и ш к и (долихоколон) без 
значительного расширения. Долихосиг-

ма  м о ж е т не вызвать нарушений стула. 

Так, К.А.Морозов и соавт. (1977) обна­
ружили удлинение сигмовидной  к и ш к и 
у 2,3 % обследованных детей и отмети­
ли 4 варианта клинического течения: ла­
тентный (отсутствие жалоб, удлинение 

к и ш к и обнаружено случайно), коликопо-
добный (приступообразные боли в ле­
вой половине живота с иррадиацией в 
пупок или эпигастрии, вызванные пере­
гибом сигмовидной нишки), с хрониче­

с к и м и запорами, хроническим колитом. 
У  2 5 - 4 0 % детей с хроническими запо­
рами и рецидивирующими болями в 

2 0 8 

Патология толстой кишни 

животе выявлена долихосигма [Ленюш-
кинА.И., 1976; Кущ Н.Л. и др., 1978]. 
Итак, удлинение толстой кишки - это не 
всегда патология. Исследования 
И.И.Ильина (1971) показали, что в нор­
ме возрастные изменения обусловлены 
более интенсивным ростом в длину у 
плодов тонкой кишки, а у детей -
толстой кишки. Только в возрасте после 
20 лет обнаруживается слабо выражен­
ная тенденция к относительно боль­
шому удлинению тонной кишки. Кли­
нические проявления долихосигмы мо­
гут быть обусловлены (помимо удлине­
ния кишки) незрелостью интрамураль-

ных ганглиев и другими причинами, 
первично обусловливающими хрони­
ческие запоры с последующими вна­
чале функциональными, а затем и мор­
фологическими изменениями в удли­
ненном отделе толстой кишки. 

Для выбора лечения чрезвычайно 

важно выявить причину хронических за­
поров у ребенка, которые могут иметь 
функциональное происхождение (дис-
кинетическое преобладание атонии или 
спазм, психогенные, условнорефлектор-
ные, эндокринные, обменные, алимен­

тарные, обусловленные погрешностью в 
диете или врожденной и приобретенной 

недостаточностью поджелудочной же­

лезы), а также органические изменения, 

различные виды свищевых форм атре-
зий прямой кишки, врожденные суже­
ния ануса, трещины и хронический вос­
палительный процесс в толстой кишке. 

По нлиническому течению хрониче-

сние запоры разделяют на компенсиро­
ванные (исчезают после подбора 
диеты), субкомпенсированные (само­
стоятельный стул появляется только 
после назначения слабительных средств 
и обычных клизм) и декомпенсирован-
ные (очищение нишечника достигается с 
помощью гипертонических или сифон­
ных клизм) [Ленюшкин А.И., 1976]. 

Долихосигма. При этом пороке запо­

ры чаще появляются после 1 года жиз­
ни, а иногда позже. Пока ребенок на 

грудном вскармливании, запоров нет, 

так как наловых масс немного и они без 

особого труда проходят через удлинен­

ную сигмовидную кишку. При прикорме 
количество кала увеличивается, боль­
шой объем каловых масс плотно вы­
полняет дополнительные петли удлинен­
ной толстой кишки и вызывает резкие 
перегибы, становящиеся механическим 
препятствием для продвижения фека­

лий. Нередко запоры сопровождаются 
болями в животе, а иногда и рвотой. 

Диагностика долихосигмы основыва­

ется на данных контрастного исследова­

ния толстой кишки, ЭМГ и регистрации 

давления в анорентальном канале. 

Дифференциальный диагноз долихо­

сигмы следует проводить с другими за­
болеваниями, вызывающими хрониче­
ские запоры. 

Причиной вторичного расширения 

прямой нишки может быть рубцовое 
сужение анального отверстия после опе­
ративных вмешательств по поводу ано­
малий развития прямой кишки. У неко­

торых больных имеется врожденное су­

жение анального отверстия, которое 
возникает в эмбриогенезе при непол­
ном разрушении анальной перегородки. 

Хронические запоры алиментарного 

происхождения обусловлены нерацио­
нальным питанием. Погрешности в пи­
тании вознинают при злоупотреблении 

продуктами, содержащими большое ко­

личество белков (мясо, яйца, молоко). 

Пища, богатая белком, приводит к обра­

зованию плотных каловых масс. Если 
эти больные начинают употреблять про­
дукты, богатые углеводами (фрукты, 
овощи), то запоры исчезают. Избыточ­

ный прием жиров приводит к образова­
нию большого количества щелочнозе­
мельных мыл, которые, будучи нерас­

творимыми, вызывают уплотнение нало­

вых масс. 

Пища, бедная клетчаткой, сухоядие 

может быть причиной упорного хро­
нического запора. 

Некоторые больные страдают запора-

1 4 Ю.Ф. Исаков и др. 

209 

Абдоминальная хирургии у детей 

ми на почве врожденного кистофиброза 
поджелудочной железы. Исследования 
дуоденального содержимого показыва­

ют значительное уменьшение содержа­
ния панкреатических ферментов или их 
полное отсутствие. 

Хронические запоры у детей могут 

быть проявлением гипертонуса толстой 
кишки - дискинезии с преобладанием 
спазма. Спастическая форма дискине­
зии толстой кишки при хронических за­
порах встречается значительно чаще, 
чем атоническая. Дети со спастической 
формой хронического запора эмоцио­
нально неустойчивы, возбудимы. 

О.Д.Китайгородская (1956) указывает, 

что хронические запоры у детей старше­
го возраста могут быть следствием на­
рушения акта дефекации как условно-
рефлекторного процесса (сознательного 
подавления позыва во время игр или 
при наличии трещин слизистой оболоч­
ки анального отверстия). 

Хронический запор нередко является 

спутником пилороспазма, болезни Дау­
на, тяжелой степени рахита, микседемы. 
Запор в этих случаях обусловлен основ­
ным заболеванием и имеет атоническое 
происхождение. 

Дифференциальная диагностика бази­

руется на тщательно собранном анамне­

зе, полном клиническом обследовании, 

пальцевом ректальном исследовании, 
данных колонофиброскопии, контраст­
ной рентгенографии. 

Лечение больных с хроническими за­

порами и долихосигмой всегда необхо­

димо начинать с консервативных мер, 

которые назначают повторными курса­
ми. Комплексное лечение включает: 

лечебное питание, рациональное приме­

нение слабительных средств, витамино­

терапию, физиотерапию, лечебную физ­

культуру, санаторно-курортное лечение. 

При явлениях интоксикации и кишеч­

ной непроходимости необходима госпи­

тализация. 

При спастическом запоре назначают 

атропин в возрастной дозировке - в 

инъекциях, внутрь (на ночь и утром), 
седативную терапию (7 дней пиполь-
фен, седуксен, димедрол). На этом 

фоне из рациона исключают пищу, 
содержащую много клетчатки. Диета 
должна включать молоко и молочные 

продукты, яйца, нежное мясо, белый 

хлеб, много соков. 

Физиотерапия - парафиновые аппли­

кации на переднюю брюшную стенку, 
электрофорез с атропином, диатермия, 
УВЧ. 

Водные процедуры - теплые ванны, 

теплый дождевой душ. Если эффект не 
достигнут, то назначают слабительные 
средства: картофельный сок, отвар ре­

веня, крушины, настой александрий­
ского листа, жостер, чернослив, раствор 
сульфата магния. 

При лечении спастических запоров от 

очистительных клизм следует отказать­
ся, к ним следует прибегать только при 
симптомах калового завала. 

При атоническом запоре, учитывая, 

что в основе запора лежит пониженная 
возбудимость ауэрбахова сплетения, те­
рапия должна быть направлена на по­
вышение этой возбудимости. Назначают 
пищу, содержащую большое количество 

клетчатки: овощи, фрукты, виноград, 

хлеб с отрубями, гречневая, перловая и 

пшеничная каши, салаты из капусты, 
шпината, свекла. Дают много углеводов: 
сахарная вода, фруктовые и овощные 
соки, ноторые в комплексе с раститель­

ной клетчаткой делают каловые массы 

более мягкими в результате брожения и 
набухания неперевариваемой клетчатки. 

Пища, ведущая к увеличению объема 
каловых масс, нормализует не только 
перистальтику, но приводит и к исчезно­
вению вторичного копростаза, трещин 
слизистой оболочки анального кольца. 
Обычно спустя 4 нед с начала диетоте­
рапии стул нормализуется. Важное зна­
чение имеет назначение курса (3 нед) 
электростимуляции. 

Если питанием не удается отрегулиро­

вать стул, необходимо назначение сла-

2 1 0