Абдоминальная хирургия у детей (Исаков Ю.Ф.) - часть 48

Патология толстой кишки 

Рис. 51. Электромиограмма нормальной кишки и при 

болезни Гиршпрунга. 

1 - норма; 2 - зона аганглиоза, равная 5 см; 3 - равная 2 см. 

и определение активности АХЭ в слизи­
стой оболочке прямой кишки служат 
важным критерием определения грани­
цы дистальной резекции. Одним из па­
раметров функционально полноценной 
кишки в проксимальном отделе явля­

ется нормальная амплитуда миоэлек-
тричесной активности. 

Реоректография может быть исполь­

зована для оценки функционального 
состояния кишки как в пре-, так и в пос­
леоперационном периоде. 

Лечение. Радикальное лечение болез­

ни Гиршпрунга заключается в резекции 

суженной аганглионарной зоны и вто­
рично расширенного супрастенотическо-
го участка толстой кишки [Swenson О., 

1948]. Сроки выполнения радикальной 

операции зависят от времени установле­
ния диагноза и стадии заболевания. Оп­
тимальным сроком для выполнения ра­
дикальной операции является возраст в 

1-1

  1

/г года. 

Сокращение этих сроков не оправ­

дано, поскольку новорожденные и дети 

грудного возраста тяжело переносят 

травматичные хирургические вмеша­
тельства, затруднено послеоперацион­
ное выхаживание [Duhamel В., 1967; 
Swenson О., 1968]. 

Откладывание операции на более поз­

дние сроки чревато тяжелыми вторич­

ными изменениями - дисбактериозом, 

дистрофией печени, нарушениями бел­

кового электролитного обмена [Кущ 
Н.Л., 1967; Баиров Г.А., 1968; Ленюш-
кин А.И., 1976]. 

Консервативное лечение позволяет 

довести больного с минимумом ослож­
нений до возраста, когда риск ради­
кальной операции наименьший [Исаков 

Ю.Ф. и др., 1980]. 

До сих пор нет единого мнения о це­

лесообразности колостомы. 

К ней приходится прибегать в неот­

ложных ситуациях: при осложнении, 

возникшем после сифонной клизмы 
(перфорация), острой форме заболева-

195 

Абдоминальная хирургия у детей 

ния у новорожденных, обострении хрони­
ческой декомпенсации, тяжелом состо­
янии ребенка, отсутствии необходимых 
условий (в частности опыта у хирурга). В 
других случаях наложение колостомы 

нежелательно из-за выключения вита-
минообразующей и регулирующей вод­
но-солевой обмен функции толстой 
кишки [Исаков Ю.Ф. и др., 1972]. 

Большое практическое значение 

имеет выбор уровня наложения калово­
го свища. O.Swenson (1960), F.Soave 
(1963) рекомендуют накладывать свищ 
на левую половину или средний отдел 
толстой кишки; I.Bowden и соавт. 
(1957) - на подвздошную, А.Р.Шуринок и 
соавт. (1963) - на слепую, Ю.Ф.Исаков 

(1965), Г.А.Баиров (1968), А.И.Ленюш-
кин (1976) - на восходящий отдел обо­

дочной кишки. Последний вариант коло­
стомы значительно облегчает манипуля­

ции для опорожнения толстой кишки, 
исключает необходимость удаления бо­
лее обширной части сигмовидной и обо­
дочной кишки (если колостома наложе­
на на левую половину ободочной киш­
ки). У новорожденных при низкой ко­
роткой зоне аганглиоза целесообразно 
накладывать свищ на восходящую киш­
ку, при значительной протяженности 
зоны - на конец расширенного супра-
стенотического участка [Rickham P.P., 

1971]. 

Выбор участка для колостомы обу­

словлен тем, что при последующей ра­
дикальной операции у больных с корот­
кой низкой аганглионарной зоной свищ 

не будет мешать мобилизации левой 
половины толстой кишки. При длинной 
аганглионарной зоне, наоборот, отсутст­
вие калового свища на восходящей 
кишке дает возможность мобилизовать 
и низвести кишку на нужную длину [До-

лецний С.Я. и др., 1976]. Кишечный 
свищ накладывают по классической ме­
тодике „двустволки". Противоестествен­

ный задний проход препятствует посту­
плению кала в супрастенотический от­
дел и его задержке. 

Выбор способа операции обусловлен 

локализацией аганглионарной зоны, ее 

протяженностью, соотношением диа­
метров анастомозируемых участков, из­
менениями брыжейки и иногда возрас­
том ребенка. 

Наибольшее распространение получи­

ли операции по Свенсону-Хиату-Иса-
кову, по Дюамелю-Баирову, по Соаве -
Ленюшкину. Судя по данным литерату­

ры, операция Rehbein'a также начинает 
приобретать сторонников. 

Операция по  С в е н с о н у - Х и а т у -

Исакову. Положение больного на спи­
не с несколько приподнятым тазовым 

отделом. Срединным разрезом 
вскрывают брюшную полость. В рану 

выводят сигмовидную кишку, опре­

деляют уровень резекции и мобилизуют 
кишку путем пересечения брыжейки с 
оставлением аркад первого порядка, ко­
торые составлены анастомозирующими 
между собой ободочными артериями. 

После инфильтрации переходной склад­
ки 0,25 % раствором новокаина ее рас­
секают и мобилизуют прямую кишку. 
Препаровку ведут как можно ближе к 

кишечной стенке. При выделении 
прямой кишки ее отсепаровывают сза­

ди до уровня внутреннего сфинктера, 
спереди - до уровня расположения мо­
четочников и семявыносящих протонов. 
Следовательно, мобилизация идет в пе-
реднезаднем косом направлении [Иса­
ков Ю.Ф., 1965]. Этот прием позволяет 

избежать травмы семявыносящих прото­
нов и семенных пузырьков, нарушения 
иннервации мочевого пузыря. На месте 
предполагаемой резекции накладывают 
контрольные швы. 

Второй, промежностный, этап опера­

ции начинают с постепенного растягива­
ния ануса. Эту манипуляцию произво­
дят круговыми движениями пальцев во 
избежание разрывов слизистой оболоч-

Рис. 52. Операция по Свенсону 

Хиату - Исакову (схема). 

196 

Патология толстой нишни 

Абдоминальная хирургия у детей 

ни прямой кишки. Затем вводят длин­

ный корнцанг или геморроидальные 
щипцы, захватывают стенну резецируе­
мой кишки и качательными движения­

ми постепенно выводят ее через задне­
проходное отверстие. Вывернутую сли­
зистую оболочку обрабатывают раство­
ром сулемы. Переднюю стенку вывер­
нутой прямой кишки рассекают в попе­

речном направлении на 2-3 г.м выше 

анального отверстия. На этом уровне 
выкраивают из нее три лоскута, обяза­
тельно контролируя правильность поло­
жения брыжейки эвагинированной киш­
ки. Затем накладывают первый ряд 
анастомоза: сшивают серозно-мышеч-
ный слой низведенного отрезка сигмо­
видной кишки с мышечным слоем 
прямой и, отступя 0,5 см от них, поэтап­
но пересекают стенки кишок и наклады­
вают второй ряд швов через все слои. 
Образованный анастомоз вправляют в 
полость малого таза. Со стороны брюш­
ной полости операция заканчивается пе-
ритонизацией низведенной кишки и 

ушиванием раны передней брюшной 

стенки (рис. 52). 

И недостаткам классической методи­

ки относят опасность инфицирования 
полости малого таза путем проникнове­
ния флоры через швы, а так же натяже­
ние свободнолежащего анастомоза 
вследствие перистальтики, что может 
привести к частичной или полной его не­
состоятельности [Ленюшкин А.И., 1976]. 

Предупреждение указанных осложне­

ний достигается ампутацией толстой 
нишни после ее эвагинации на 10-15 см 
ниже ануса с оставлением обоих цилин­

дров за анальным кольцом [Pellerin D., 

1962] и фиксацией их к промежности 

редкими кетгутовыми швами. Через 10 
дней выведенную кишку отсекают элек­

троножом ближе к анальному отвер­
стию. Между краями слизистой оболоч­

ки накладывают редкие кетгутовые швы 
и вправляют анастомоз в брюшную по­

лость. 

В нашей клинике разработан бесшов­

ный анастомоз, выполняемый с по­
мощью постоянных магнитов [Иса­

ков Ю.Ф., 1982]. Эта методика позво­

ляет исключить второй (промежност-

ный) этап операции. Перед эвагинацией 
резецируемой кишки в ее просвет 
вводят магнитное кольцо (размеры его 
подбирают в зависимости от возраста 
больного и диаметра анастомозируемой 

V//AUVM\, затеял эваглнуцуугсгг ttviuwy vi на 

оба цилиндра надевают кольцевой маг­
нит, проводя его до соприкосновения с 

первым (рис. 53). Через 6-8 дней меж­
ду магнитами образуется анастомоз и 
оба цилиндра эвагинированной кишки 
вместе с магнитами отторгаются. 

Операция по  Д ю а м е л ю - Б а и р о в у . 

Положение больного на спине. В уретру 
вводят катетер. Срединным или левым 

трансректальным разрезом вскрывают 
брюшную полость. В рану выводят сиг­

мовидную кишку и определяют место 
резекции, которое должно включать 
всю зону аганглиоза и участок протя­
женностью не менее 10-12 см выше 
места сужения. Производят мобилиза­
цию (путем перевязки сосудов и пере­

сечения брыжейки) проксимальнее ре­
зецируемого отдела кишки для свобод­

ного низведения ее на промежность 
вместе с удаляемым участком. Затем в 
параректальную клечатну вводят 15-20 
мл 0,25 % раствора новокаина, слева от 
прямой кишки надсекают париетальную 

брюшину и тупым путем образуют тон­
нель между прямой кишкой и крестцом 
до наружного сфинктера. В этот тоннель 
с целью гемостаза временно вводят 
тампон. Прямую кишку непосредствен­

но над переходной складной брюшины 
пересекают. Дистальную культю ушива­
ют наглухо двумя рядами швов или ме­
ханическим швом, проксимальный от­
дел перевязывают и надевают резино­
вый колпачок (палец от перчатки), кото­
рый фиксируют прочной лигатурой. 

На втором этапе операции растягива­

ют пальцами сфинктер прямой кишки, 
обрабатывают сулемой и спиртом сли-

198