Абдоминальная хирургия у детей (Исаков Ю.Ф.) - часть 53

Патология толстой нишни 

Абдоминальная хирургия у детей 

проводить рентгенологическое обследо­
вание. Однако самым информативным 
методом исследования в подобных 
случаях является лапароскопия. 

Если при операции по поводу острого 

аппендицита воспалительных явлений в 
червеобразном отростке не обнаружи­

вается или эти изменения сомнительны, 
необходимо провести ревизию илеоце-
нального угла. Выявленные пленчатые 

образования, эмбриональные тяжи, 

связку Лейна, мембрану Джексона 
удаляют. Мембрана Джексона довольно 
легко снимается, но иногда эта мани­
пуляция сопровождается капиллярным 

кровотечением, что требует тщательного 
гемостаза. 

• Неспецифический 

язвенный нолит 

Впервые это заболевание у детей опи­

сал H.F.Heimholz в 1923 г. В связи с тем 
что это заболевание в детском возрасте 

встречается реже, чем у взрослых (все­
го в 10 % случаев), и в более легких фор­
мах, публикации в основном посвящены 
язвенному колиту у взрослых. Фунда­
ментальные исследования в этой обла­
сти, касающиеся детей, принадлежат 
Т.Ф.Иогой (1970), И.Ю.Юдину (1972), 
О.А.Каншиной (1974). Первые успеш­
ные операции в стране выполнены 
Н.Н. Каншиным (1972). 

Однако отмечен рост заболеваемости 

детей неспецифическим язвенным ко­
литом, особенно в возрасте старше 3 
лет. 

Неспецифический язвенный колит от­

носится к группе неинфекционных вос­
палительных заболеваний невыясненной 
этиологии. 

Многочисленные, ранее возникшие 

теории не нашли подтверждения в кли­

нике, но отдельные их положения (в 
частности инфекционная, алиментарная, 
ферментативная теории) могли послу­
жить для объяснения пусковых меха­

низмов заболевания. Всеобщее призна­

ние в последние годы получила теория 
аутоиммуноагрессии, которая подтвер­
ждается характером патогистологиче-
ского субстрата в толстой кишке, из­
менениями в иммунном статусе боль­
ного, а также лечебным эффектом им-

мунодепрессивных средств. 

Патоморфологические изменения при 

неспецифичесном язвенном колите за­

трагивают лишь слизистую оболочку и 

подслизистый слой кишки. 

Макроскопически отмечается резное 

набухание и полнокровие слизистой 
оболочки, а также множественные мел­
кие, относительно поверхностные изъяз­
вления и глубокие язвы, псевдополипы, 
представляющие собой грануляционные 
разрастания. 

При микроскопии на ранней стадии 

заболевания отмечается полиморфно-

нуклеарная лейкоцитарная инфильтра­
ция собственной пластинки. Позже фор­
мируются абсцессы в криптах, которые, 
прорываясь, образуют эрозии и язвы. 
Последние лишь частично поражают 
подслизистый слой и практически не 
распространяются на мышечную обо­
лочку. На месте изъязвлений развивает­
ся грануляционная ткань, в дальнейшем 

рубцовая. При длительном течении 

тяжелого колита кишка может пре­

вратиться в плотную рубцовую трубку, 
почти лишенную слизистой оболочки. 

Неспецифический язвенный колит 

следует подразделять по тяжести тече­
ния, фазам болезни и протяженности 

поражения. 

По тяжести заболевания выделяют 

три формы заболевания: легкую, сред-
нетяжелую и тяжелую, не имеющие 
тенденции к переходу одной в другую. 

В основе каждой из этих форм -

соответственные патоморфологические 
и иммунологические изменения. Тече­
ние болезни может быть непрерывным 
или рецидивирующим с периодической 
сменой фаз обострения и ремиссии. 

По протяженности поражения выде­

ляют тотальный или сегментарный 

2 1 6 

Патология толстой нишни 

колит, который, как правило, оказывает­
ся левосторонним. Прямая кишка при 
язвенном колите чаще всего оказывает­
ся вовлеченной в процесс, но пораже­
ние ее редко бывает столь тяжелым и 
необратимым, как у взрослых. 

Клиническая картина заболевания 

включает гемоколит, анемию, интокси­
кацию и похудание. 

В большинстве случаев первый симп­

том заболевания - появление крови в 

каловых массах, наблюдаемое при лег­
кой форме заболевания, а также отхож-

дение кала до 3-4 раз в сутки, умерен­
ные боли в левой половине живота, 
постепенное развитие анемии, похуда­

ние наблюдаются редко. Среднетяже-

лой форме соответствуют более значи­
тельное выделение крови, диарея (от-
хождение кала до 5-8 раз в сутки), 
схваткообразные боли в животе, быстро 
развивающаяся анемия, снижение аппе­
тита, выраженная интоксикация, суб­
фебрилитет, ускорение СОЭ до 
25-50 мм/ч, диспротеинемия. Тяжелая 
форма характеризуется быстрым нара­
станием симптомов в течение 2-3 нед, 
диареей (отхождение кала более 10 раз 
в сутки), каловыми массами с кровью и 
гноем, болями в животе, сопровождаю­
щимися изнуряющими тенезмами, 
высокой температурой (до 38-39°С), 
резким похуданием, анемией, ускоре­
нием СОЭ (более 50 мм/ч). 

Диагностика складывается из тща­

тельно проанализированного анамнеза, 
лабораторных и специальных исследо­

ваний. Характерным в начале заболева­
ния считается появление крови в кале, 

затем учащение отхождения кала без 
нарушения общего состояния, подъема 
температуры и признаков интоксикации. 
Дизентериеподобное начало у детей от­
мечается редко. Характерно также от­
сутствие эффекта, а в некоторых 
случаях даже ухудшение от антибакте­
риальной терапии. 

Лабораторные исследования 

включают анализы крови (с определе­

нием содержания общего белка и его 
фракций, ферментного спектра), мочи, 
копрограммы, необходимы бактериоло­
гические исследования нала. Следует 
провести анализы, с тем чтобы выявить 
дисбактериоз, который отмечается у 
всех больных с неспецифическим 
язвенным колитом, особенно при дли­

тельном его течении. 

Важная роль в диагностике колита 

принадлежит эндоскопическому и рент­
генологическому методам исследова­
ния. 

Ректороманоскопия - самый распро­

страненный метод исследования, по­
зволяющий выявить патологию почти у 

100% больных неспецифическим 

язвенным колитом. Колонофиброскопия 
дает возможность выявлять и протя­
женность поражения. 

Наибольшее значение указанные ме­

тоды имеют в период активного течения 

болезни, так как во время ремиссий из­
менения могут подвергаться почти пол­
ному обратному развитию. 

Прямой зависимости между измене­

ниями слизистой оболочки и длитель­
ностью заболевания не существует. От­
мечается параллелизм между тяжестью 
клинических симптомов и эндоскопиче­

скими данными. 

Для эндоскопической картины харак­

терны следующие признаки: 1) диффуз­

ное воспаление всей толстой кишки, 
включая прямую кишку; 2) симметрич­
ность воспаления; 3) язвы всегда окру­
жены воспаленной слизистой оболоч­
кой; 4) непрерывность поражения; 
5) отсутствие грубых рубцов и стено­
зов [Kou Nagasako M.D., 1982] (рис. 59). 

При легкой степени заболевания отме­

чается гиперемия, отечность, легкая 
кровоточивость слизистой оболочки. 

При среднетяжелой форме на фоне вос­
палительных изменений выявляются 

также деструктивные процессы в виде 

поверхностных эрозий или более глубо­
ких язв, отмечается бугристость слизи­
стой оболочки, в просвете кишки обна-

2 1 7 

Абдоминальная хирургия у детей 

Рис. 59. Неспецифический язвенный 

колит. Язвы окружены вос­

палительным валом, отме­

чается диффузное, симмет­

ричное поражение. 

руживаются кровь, слизь, иногда гной. 
При тяжелом колите слизистая оболоч­
ка воспалена, имеет крупнозернистую 
структуру, отечна, гиперемирована, лег­
ко нровоточит, отмечаются язвы с фибри­
нозным дном, псевдополипы. 

При длительном течении болезни с 

выраженными деструктивными изме­
нениями отмечается атрофия слизистой 
оболочки, формирование полипов, мно­
жественных рубцов, чередующихся с 

зонами свежих эрозий. 

Основными рентгенологическими при­

знаками неспецифического язвенного 
колита являются пятнистый, мрамор­
ный рисунок, исчезновение гаустр, за­
зубренность контуров, укорочение киш­
ки с выпрямлением ее естественных из­
гибов [Гинзбург С.А., 1965]. Последний 
указанный признак, а также выявление 

псевдополипов в виде множественных 

дефентов наполнения характерны для 
длительно существующих колитов. 

Для неспецифического язвенного ко­

лита, особенно для тяжелых его форм, 

характерно развитие осложнений в виде 

профузных кровотечений, анальных тре­
щин, гнойных парапронтитов, недержа­
ния кала и газов. Ряд авторов выявляли 
эти осложнения довольно часто (в 

1 5-20 % случаев) [Davidson M., 1965]. 

Перфорации толстокишечных язв у 

детей встречаются редко. К тяжелым 

осложнениям относится токсическая ди-

латация толстой кишки, в основе патоге­

неза которой лежит токсическое и вос­
палительное поражение нервных ганг­

лиев кишечной стенки. Клинически это 
осложнение проявляется нарастающей 

интоксикацией, высокой температурой, 

болями в животе. Появляется асиммет­
ричное вздутие живота, ослабление 

перистальтики, задержка стула. 

Это осложнение характерно для ост­

рого тяжелого неспецифического язвен­
ного колита с тотальным поражением 

толстой кишки и у детей встречается 
редко. 

Описано много наблюдений малигни-

зации патологических очагов в слизи­
стой оболочке кишки у взрослых. В дет­
ском возрасте рак толстой кишки 
выявляется редко. Однако отмечено, 
что чем раньше заболел ребенок коли­

том, тем больше шансы на развитие 
опухолевого процесса через 10-20 лет. 

Среди осложнений отмечают артриты, 

гепатит, узловатую эритему, стоматит и 
другие, часть которых можно объяснить 
аутоиммунным характером основного 
страдания. 

Лечение в основном консерватив­

ное. Лишь при его безуспешности или 
развитии тяжелых осложнений возни­
кает необходимость в хирургическом 
вмешательстве. 

Н консервативным мерам относятся 

диетотерапия, медикаментозные сред­
ства (стероиды, препараты группы сала-
зопирина, биопрепараты), в тяжелых 
случаях дезинтоксинационная антиане­

мическая терапия. 

В связи с нарушением процессов 

усвояемости пищи и витаминов, поте-

2 1 8