Абдоминальная хирургия у детей (Исаков Ю.Ф.) - часть 55

Патология толстой нишки 

Еще в 1827 г. Melier обнаружил на 

секции прободение червеобразного от­
ростка у ребенка 4 лет. Смерть ребенка 
3 лет от перитонита в результате перфо­
рации червеобразного отростка описал 
Ф.Е.Мокрицний в 1875 г. 

Америнансний хирург Fitz (1886) 

впервые предложил термин „аппенди­
цит" вместо прежнего названия болезни 
(„тифлит", „перитифлит") и высказался 
за раннее оперативное вмешательство. 
В России первую аппендэктомию у ре­
бенка 3 лет с благоприятным исходом 
выполнил К.П.Домбровский в 1888 г. 

Дети болеют острым аппендицитом 

во всех возрастных группах, но в груд­
ном возрасте крайне редко. С возрас­

том заболеваемость постепенно возрас­
тает, достигая пика к 10-12 годам. 

Общий уровень заболеваемости детей 

острым аппендицитом, по данным 
М.Г.Мавлютовой (1977), составляет 3,2 
на 1000 детей. 

Этиология и патогенез. Острый ап­

пендицит у детей, как и у взрослых, 

имеет общие закономерности в основ­
ных этиологических и патогенетических 
звеньях. Однако анатомо-физиологиче-
ские особенности илеоцекальной обла­
сти и брюшной полости в целом обус­

лавливают существенные отличия в 

частоте и развитии воспалительного 
процесса в червеобразном отростке у 

детей различных возрастных групп. 

В развитии воспаления ведущая роль 

принадлежит собственной микрофлоре 
отростка или кишечника. Это положение 
подтверждают наблюдения, свидетель­

ствующие, что у большинства больных 
не обнаруживается предшествующих 
или сопутствующих очагов инфекции в 
других органах. У небольшой группы де­
тей нельзя исключить возможность ге­

матогенного или лимфогенного инфици­

рования, так как прослеживается непо­
средственная связь с такими предшест­
вующими заболеваниями, нан фолли­
кулярная ангина, скарлатина, отит и др. 

Общеизвестно и влияние нервно-сосу­

дистого фантора: чем моложе ребенок, 
тем быстрее наступают деструктивно-
некротические изменения в стенке чер­
веобразного отростка, что обусловлено 
незрелостью нервной системы аппен­

дикса и илеоцекальной области. Опре­

деленную роль играют и местные им­

мунологические реакции, связанные с 
возрастными особенностями фолликул­

ярного лимфатического аппарата. В 
этом плане видят параллелизм между 
малым количеством фолликулов в от­
ростке и редкостью острого аппендици­

та у детей первых лет жизни, особенно 
у грудных. 

Особенности строения червеобразного 

отростка, характер питания в грудном, 
ясельном возрасте и у более старших 
детей также влияют на частоту заболе­
вания в определенных возрастных груп­

пах. 

Предложено неснольно клинико-мор-

фологических классификаций острого 
аппендицита. В соответствии с этим 
принципом считаем целесообразным 

выделение двух основных групп: 

1. Деструктивно-гнойные формы вос­

паления (флегмонозный, гангренозный, 
гангренозно-перфоративный аппенди­
цит). 

2. Недеструктивные формы воспале­

ния. В эту группу включаются катараль­

ные формы, а также хронический ап­
пендицит или обострение хронического 
аппендицита. 

Особую сложность для клинициста и 

морфолога представляют недеструктив­
ные формы, макроскопическая оценка 
этих форм воспаления не исключает 

субъентивизма. К тому же у детей и при 
микроскопии трудно установить, 
имеется ли в червеобразном отростке 
истинное катаральное воспаление или 
эти изменения вторичны и вызваны ост­
рыми респираторно-вирусными заболе­
ваниями, мезаденитом, кишечной ин-

фенцией и т.д. 

Клиническая картина. Характерно 

преобладание общих неспецифических 

2 2 3 

Абдоминальная хирургия у детей 

симптомов над местными. Эти особен­

ности наиболее выражены у детей ран­
ней возрастной группы, что обусловлено 

относительной незрелостью ЦНС. 

Основные симптомы, выявляемые из 

анамнеза: боль в животе, повышение 
температуры, рвота, нарушение функ­

ции кишечника. 

При остром аппендиците всегда бы­

вает боль в животе, в основном в пра­
вой подвздошной области. В начале за­
болевания боль обычно наиболее интен­
сивна, затем несколько уменьшается, 
но, как правило, совсем не исчезает. Ти­

пична для острого аппендицита непре­
рывность боли, не проходящей даже во 

сне. Установлено, что дети чаще всего 
хуже спят в первую ночь заболевания. 

В некоторых случаях болевой синд­

ром очень выражен, дети беспокойны, 
жалуются на резкие боли в животе, 
иногда принимают вынужденное поло­
жение. Обычно вскоре после приступа 
спонтанной боли в животе отмечается 
повышение  т е м п е р а т у р ы , которая 
чаще достигает 37,5-38°С. Однако при 

тяжелых осложненных формах аппен­
дицита (перитонит, периаппендикуляр-

ный абсцесс) температура тела может 
еще больше повышаться (до 39°С и 
выше). 

Иногда температура бывает нормаль­

ной на всех стадиях заболевания (почти 
в 15% случаев), хотя на операции у

 1

/з 

этих больных обнаруживаются грубые 
деструктивные изменения в червеобраз­
ном отростке, вплоть до перфорации и 
развития локального перитонита. 

Одним из наиболее постоянных симп­

томов острого аппендицита у детей 
является рвота, которая наблюдается 

почти у

 3

/4 больных и носит рефлектор­

ный характер. В последующие дни забо­

левания при развитии разлитого гнойно­

го перитонита рвота становится много-
нратной, нередно в рвотных массах 
имеется примесь желчи. 

В начальных стадиях заболевания 

язык чист, иногда слегка обложен. С 

развитием токсикоза и эксикоза язык 
становится сухим, шероховатым, на нем 
появляются наложения. 

С и м п т о м  р а с х о ж д е н и я пульса и 

температуры у детей наблюдается 

редко, при очень поздней диагностике, 
когда налицо все признаки перитонита 
(5-7 % случаев). 

Довольно часто отмечается задержка 

нала (в 35 % наблюдений). Жидкий нал, 
который появляется не ранее чем на 
вторые сутки от начала заболевания, 
удается обнаружить почти у 7 % боль­
ных. 

Такая клиническая картина бывает у 

большинства больных и, как правило, не 

представляет особых трудностей при 

диагностике острого аппендицита. 

При атипичной локализации червеоб­

разного отростка (15% больных) значи­
тельно меняются клиничесние проявле­
ния заболевания. Появляются дополни­
тельные симптомы, обусловленные во­
влечением в воспалительный процесс 
органов брюшной полости. Тан, при низ-
ном (тазовом) расположении отростка 
боли обычно локализуются над лоном 

или неснольно правее, чаще носят схват­
кообразный характер и иногда сопро­
вождаются тенезмами. В таких случаях 
возможно появление жидкого кала. При 
выраженном вторичном проктите кало­
вые массы могут быть в виде плевков 
слизи и даже с примесью небольшого 
количества нрови. Возможно танже ча­
стое болезненное мочеиспускание. 

Если червеобразный отросток распо­

лагается ретроцекально, тем более при 

значительном подкожном жировом 
слое, боли в животе выражены умерен­

но. Это связано с более поздним вовле­

чением в воспалительный процесс пари­
етальной брюшины передней брюшной 
стенки. 

При медиальной локализации (вер­

хушка отростка находится ближе к 
средней линии, у корня брыжейни) пре­

обладают такие симптомы, как сильные 
приступообразные боли в животе, мно-

2 2 4 

Патология толстой нишни 

гократная рвота, жидний кал, а иногда и 
вздутие кишечника. 

Значительно меняется течение забо­

левания, развившегося на фоне приме­

нения антибиотиков. Клинические при­
знаки острого аппендицита становятся 
менее выраженными. Важно иметь в 
виду, что стушевывание остроты клини­
ческих проявлений у этого контингента 
больных не всегда свидетельствует о ку­
пировании деструктивного и гнойного 
процесса, у этой группы пациентов 
часто образуются аппендикулярные аб­
сцессы. 

Наиболее тяжело протекает аппенди­

цит в сочетании с соматическими забо­

леваниями (острое респираторно-вирус-

ное заболевание, пневмония, желудоч­
но-кишечные заболевания) или детски­
ми инфекциями (снарлатина, корь, ди­

зентерия), значительно снижающими 
защитные силы организма. Эти случаи, 

нак правило, представляют наибольшую 
диагностическую трудность, и острый 
аппендицит устанавливается с большим 
опозданием, нередко уже при развив­
шемся перитоните [Щитинин В.Е., 1973]. 

Диагностика. Распознавание острого 

аппендицита у детей имеет свои особен­
ности. Трудности обследования и 
выявления объективных местных при­
знаков особенно относятся к детям ран­
ней возрастной группы. 

Из локальных признаков острого ап­

пендицита у детей необходимо ориенти­
роваться на три основных: болезнен­
ность, защитное мышечное напряжение, 
положительный симптом Щеткина-
Блюмберга. Остальные симптомы у де­

тей малоспецифичны. 

Большое значение имеет и методика 

исследования живота. Прежде всего 
важно достичь контакта с ребенком, по­

дождать, когда он успокоится. 

Обследование необходимо начинать 

путем поверхностной нежной пальпации 

теплыми руками с заведомо интантного 
участка (левая подвздошная область) и 
следовать в направлении против часо­

вой стрелки. При переходе на правую 
половину живота очень важно следить 
за реакцией ребенка, выражением лица 
и отвлекать его внимание разговором. 

Исследование должно быть щадящим, 
постепенным, обязательно сравнитель­
ным и повторным. При остром аппенди­
ците удается выявить усиление болез­
ненности при пальпации в правой под­
вздошной области (симптом Филатова). 

В практике этот важный признак назы­
вают симптомом локальной болезнен­

ности. 

Ведущим объективным симптомом 

является защитное мышечное напряже­
ние в правой подвздошной области. 
Пассивное мышечное напряжение, ука­
зывающее на воспалительный процесс в 
брюшной полости, более четко выявля­
ется при умеренном одновременном 
давлении на обе половины живота. На 
вдохе, когда брюшная стенка расслаб­
ляется, разница в напряжении ощутима 
яснее. При остром аппендиците полного 
расслабления мышц в правой под­
вздошной области не наблюдается. При 
этом у ребенка появляется гримаса 
боли, возникает беспокойство, негатив­
ная реакция на осмотр. Необходимо 
особо подчеркнуть, что при защитном 
мышечном напряжении передней 
брюшной стенки живот у детей почти 
никогда не бывает доскообразным, 
отмечается лишь весьма умеренная, 
иногда едва заметная, но постоянная 
ригидность. 

Важный этап обследования - выявле­

ние раздражения брюшины. У детей 
симптом Щеткина-Блюмберга обнару­
живается путем медленного постепен­
ного и глубокого надавливания двумя-

тремя пальцами на брюшную стенку с 

последующим быстрым отведением 
руки. При этом необходимо следить за 
поведением ребенка. О положительном 

симптоме свидетельствует усиление бо­
левой реакции, у детей раннего возрас­
та это проявляется беспокойством, пла­
чем. 

1 5 Ю.Ф. Исанов и др 

2 2 5 

Абдоминальная хирургия у детей 

Диагностика острого аппендицита у 

детей старшего возраста при типичной 

клинической картине заболевания не 

представляет больших сложностей. 
Значительные трудности возникают при 
атипичных локализациях червеобразно­
го отростка. При этом меняется харак­

тер течения воспалительного процесса, 
локализация и интенсивность главных 

местных симптомов. В этих случаях не­
редко помогает бимануальное пальце­
вое ректальное исследование, позволя­
ющее установить наиболее болезненное 
место, отечность и инфильтрацию тка­
ней. 

Изменение количества лейкоцитов 

при аппендиците у детей, как и у 
взрослых, не всегда характерно, но в со­
четании с другими факторами имеет оп­
ределенное значение. 

Чаще всего (около 65 % детей) отме­

чается повышение содержания лейко­
цитов до 15-17-10

9

/л со сдвигом 

лейноцитарной формулы влево. Гипер-
лейноцитоз (20-30- 10

9

/л) наблюдается у 

7 % больных, чаще всего у детей ран­
него возраста. В остальных случаях 
количество лейкоцитов бывает в преде­

лах нормы или даже ниже. 

Вариабельность и своеобразие тече­

ния заболевания зависят не только от 
реактивности детского организма, но и 
от возрастных анатомо-топографи-
ческих особенностей. 

Сложность диагностики острого ап­

пендицита в этом возрасте объясняется 

двумя обстоятельствами: относительной 
редкостью заболевания и схожестью 
проявлений острого аппендицита и мно­
жества соматических заболеваний, со­
провождающихся абдоминальным син­
дромом. При этих заболеваниях, как 
и при остром аппендиците, обычно на­
блюдаются высокая температура, бес­

покойство, многократная рвота и не­

редко расстройство отхождения кало­
вых масс. Трудности усугубляются 
сложностью обследования детей этой 
возрастной группы и выявления у них 

главных объективных признаков острого 
аппендицита. 

В большинстве случаев заболевание 

начинается остро. Ребенок становится 

беспокойным, капризным, отказывается 
от еды. Вначале возникает рвота, чаще 
многократная. Температура обычно по­

вышается до 38-39°С и выше. Нередко 
наблюдается диспептическии стул, но 
возможны и запоры. 

В начальных стадиях заболевания та­

кие важные объективные симптомы, 
как болезненность в правой подвздош­
ной области и пассивное напряжение 

брюшных мышц, выражены слабо. К то­

му же дети этого возраста не способны 
точно локализовать место наибольшей 
болезненности из-за недостаточного 
развития корковых процессов и чаще 
указывают на боли в области пупка. 

Возникновение болей связано с во­

влечением в воспалительный процесс 
париетальной брюшины, брыжейки от­
ростка и быстрым развитием мезенте-
риального лимфаденита. Непрерывные 

боли ведут к нарушению сна, что харак­
терно для заболевания у детей младше­

го возраста и отмечается более чем у 

60 % больных. При исследовании живо­
та нельзя получить правильное пред­
ставление об интенсивности и локализа­
ции боли. Отличить активное напряже­

ние от истинного пассивного иногда не­
возможно. 

В этой ситуации установлению диа­

гноза помогает осмотр ребенка во 
время естественного или медикаментоз­
ного сна [Дронов А.Ф., 1968]. Методика 
исследования больного в состоянии ме­
дикаментозного сна состоит в том, что 
после очистительной клизмы в прямую 

кишку вставляют резиновый катетер 
(примерно на расстояние 15 см), по 
нему шприцем вводят 3 % раствор хло­
ралгидрата, подогретого до температу­
ры 36-37 °С (до года - 10-15 мл, 1-2 
года - 1 5-20 мл, 2-3 года - 20-25 мл). 
Через 15-20 мин после введения хло­
ралгидрата наступает сон. 

2 2 6