Абдоминальная хирургия у детей (Исаков Ю.Ф.) - часть 61

Патология толстой нишни 

полости, инфильтратов, эвентрации, 
формирование свищей. 

В связи с этим перитонеальный диа­

лиз в детсной прантине применяют 
только по строгим показаниям - при 
распространенном перитоните в терми­
нальной фазе. 

Во всех остальных случаях операцию 

надо заканчивать тщательной санацией 

б р ю ш н о й полости, введением микро­

ирригаторов для антибактериальной те­
рапии. Успех лечения перитонита во 
м н о г о м решает правильное ведение 

больного с упором на массивную анти­
бактериальную терапию, коррекцию ме­
таболических нарушений, борьбу с ин­
токсикацией, восстановление моторно-
эвакуаторной функции пищеваритель­
ного тракта. 

Перитонит - в большинстве случаев 

полимикробное заболевание, из выпота 
высевают ассоциации микроорганиз­
мов, причем чаще отмечается явное 
преобладание кишечной флоры, а  т а к ж е 
протея и псевдомонус. 

Анаэробы составляют в среднем 30 % 

флоры, а в просвете гангренозно изме­

ненного отростка в  1 0 0 % обнаружива­

ется неспорообразующая анаэробная 
флора [Иузин М.И., 1983; Рой В.П., 

1983; Greenal M.J., Barhav A.K., 1979]. 

Чаще всего выделяют бактероиды. 

За время пребывания больного в ста­

ционаре флора  м о ж е т значительно из­
меняться в сторону преобладания гра-

мотрицательных микроорганизмов. У 
5 0 - 6 0 % больных с перитонитом наход­
ят бактериемию [Федоров В.Д., 1974; 
Савчук Б.Д., 1979]. Частота бактерие­

мии и высеваемости из крови E.coli воз­

растает по мере утяжеления перитонита. 

Наибольшей активностью в отноше­

нии ассоциированной перитонеальной 
флоры обладают аминогликозиды (ка-
намицин, гентамицин), цефалоспорины, 
а также полусинтетические пеницилли-
ны (ампициллин, карбенциллин), нитро-
фураны. 

Имеются сведения об успешном при­

менении больших доз пенициллина (из 
расчета  2 0 0  0 0 0 ЕД/нг/сут и больше). 

Учитывая роль анаэробной флоры при 

перитоните, рекомендуют назначение 
метронидазола, эритромицина и диок-

сидина. 

Необходимо помнить о влиянии анти­

биотиков на биоценоз организма и раз­
витие дисбактериоза, что в свою оче­

редь может служить причиной аутореин-
фицирования больного в послеопера­
ционном периоде. 

Общепринято внутривенное, внутри­

мышечное и внутрибрюшное Сочетан­
ное введение антибиотиков. 

В последние годы появились публика­

ции о внутриартериальном и  д а ж е 
эндолимфатическом введении антибио­

тиков при перитоните, поскольку дока­
зано, что при внутримышечном, внутри­

венном и внутрибрюшном введении 
антибиотики быстро покидают лимфу, 
т.е. ведут себя нам кристаллоиды [Пан-
ченков Р.Т., 1982]. 

Терапевтический эффект при введении 

лекарств в артериальные сосуды обу­
словлен возникновением положитель­

ных нервно-рефлекторных реакций в 

воспалительном очаге. При этом быстро 
оказывает аналгезирующее, адренолити-
ческое и антигистаминное влияние но­
вокаин, а  т а к ж е максимально воздейст­

вуют антибиотики. При внутриарте­
риальном введении создается высокий 
градиент концентрации антибиотика 
м е ж д у кровью и воспаленными тканя­
м и , ускоряется диффузия препарата в 

ткани, уменьшается возможность свя­
зывания его белками крови. В нашей 

клинике внутриаортальная инфузия в 

течение  4 - 1 7 дней применена у 6 боль­

ных с распространенным гнойным пери­

тонитом в возрасте от 1 года до 7 лет. 

В состав инфузата входили растворы, 

улучшающие реологические свойства 

крови, кровь и препараты для паренте­

рального питания. 

Катетеризацию брюшной аорты про­

водили в ангиографическом кабинете. В 

2 4 7 

Абдоминальная хирургия у детей 

положении больного на спине левую ру­
ку отводили в сторону и вверх, разрез 
кожи по Григоровичу выполняли по 
передненаружной поверхности большой 
грудной мышцы и медиальнее на 1 см. 

Тупо и остро обнажали подмышечную 

артерию во II дистальном отделе, соот­
ветственно субпекторальному треуголь­
нику. По методу Сельдингера катетери­
зировали подмышечную артерию выше 
места отхождения подлопаточной арте­
рии. Конец тефлонового катетера (раз­
мером 4 „Г", или 1,32 мм) устанавлива­

ли на уровне Thx-XI. соответственно 

месту отхождения от аорты чревного 

ствола. Рану подмышечной области 
ушивали, на дистальный конец фикси­
рованного катетера устанавливали двух­
ходовой краник для соединения с систе­

мой. 

Постоянную инфузию осуществляли с 

помощью дозирующего устройства „Ин-
фузамат", антибактериальные препа­
раты вводили струйно шприцем в тера­
певтической дозировке 4 раза в сутки. 
После прекращения вливания катетер 

удаляли, артерию в месте его проведе­
ния прижимали в головне плечевой ко­
сти на 15-20 мин с целью гемостаза. 

Контроль за состоянием кровообраще­
ния осуществляли с помощью перифе­
рической реовазограммы. 

Объем инфузионной терапии склады­

вается из суточной возрастной потреб­
ности, рассчитанной по таблице Аберди­
на, дефицита ОЦК и патологических по­

терь при гипертермии (путем перспира­

ции), пропотевании жидности в просвет 
кишечника при парезе. При этом добав­
ляют 10 мл/кг/сут на каждый градус 
выше 37°С, 10 мл/кг/сут на каждые 

10 дыханий больше нормы, 20 мл/нг/ 

сут при парезе II степени, 40 мл/кг/сут 

при парезе III степени. 

Качественный состав вводимых рас­

творов определяется потребностями ор­

ганизма в белках, углеводах, электроли­

тах, необходимостью связывания и вы­

ведения токсинов. 

Назначают низкомоленулярные плаз-

мозаменители (гемодез 10 мл/кг/сут, 
реополиглюкин 15 мг/кг/сут, консерви­
рованная кровь, плазма или белковые 
плазмозаменители из расчета 1-2

  1

/г 

г/кг/сут). Остальной объем жидности 
восполняют за счет 10% раствора 
глюкозы с инсулином. Потребность в 
калии восполняют из расчета 2-3 
ммоль/л и дефицита калия во внекле­
точной жидкости. Процент внеклеточ­
ной жидкости равен

 2

/s массы тела у 

детей до 1 года,

 1

/з - у детей 1-5 лет и 

1

/5 - старше 5 лет. 

При восстановлении ОЦК показатели 

гемоглобина поддерживаются на уров­
не 100 г/л (не ниже), гематонрита - не 
ниже 30 %, общего белка - 60 г/л, А/Г 
коэффициент - 1-1,2, содержание ка­
лия - 3,5-4,5 ммоль/л. 

Энергетические затраты восполняются 

10-20% раствором глюкозы, спиртом 

96° 6-8 мл на 100 мл 10% глюкозы (1 г 
глюкозы - 4 нал, 1 г спирта - 7,5 нал). 

При затяжном тяжелом течении пери­

тонита и невозможности питания через 
рот проводят парентеральное питание 
аминокислотами и жировыми эмуль­
сиями. 

Восстановление моторно-эвакуатор­

ной функции желудочно-кишечного 
тракта - одна из важных задач после­
операционного периода. Функциональ­

ная непроходимость осложняет течение 
перитонита в 80-90 % случаев [Савчук 
Б.Д., 1972]. 

В патогенезе пареза кишечника инток-

синация и ухудшение регионарного кро­
вотока играют ведущую роль, поэтому 
лечение предусматривает дезинтоксика-

ционную терапию и меры по улучше­
нию гемодинамики. Для борьбы с паре­

зом желудочно-кишечного тракта при­

меняют декомпрессию (зондирование 

желудка, интубация кишечника в дале­
ко зашедших стадиях), назначение ги­
пертонических и сифонных клизм, сти­
муляцию перистальтики 0,05 % раство­
ром прозерина или димекалина (0,1 мл 

2 4 8 

Патология толстой кишки 

на год жизни, но не более 1 мл), ново-
наиновые блокады, перидуральную 
анестезию. По данным Г.А.Баирова 
(1963), при аппендикулярном перитони­
те показана перидуральная анестезия. 

При катетеризации перидурального про­
странства кончик катетера должен нахо­
диться на уровне Th |V-V (обязательно 
контролируется рентгенологически); про­
должительность анестезии 4-5 сут, ин­

тервалы между введениями тримекаина 

3 ч. Хороший эффект при борьбе с па­
резом оказывает сорбитол. 

Известны работы о высокой эффек­

тивности гипербарической оксигенации 

при перитоните [Гроховский В.И., 1981; 
Исаков Ю.Ф. и др., 1981]. Улучшение 

оксигенации тканей, стимуляция регене­
ративных процессов, улучшение микро­

циркуляции, реологических свойств кро­
ви и клеточных механизмов иммунитета 

объясняют терапевтический эффект 
этого метода. 

С детоксикационной целью начали 

применять гемо- и лимфосорбцию. 

Однако большого опыта в детской хи­

рургической практике по применению 
этих методик пока нет. 

Из вторичных осложнений аппенди­

кулярного перитонита следует иметь в 
виду тяжелые пневмонии, нагноения 
послеоперационных ран, эвентрации, 
остаточные инфильтраты, абсцессы 

брюшной полости, кишечные свищи. 

Причиной эвентрации петель ки­

шечника является чаще всего воспали­

тельный процесс в ране, распространя­
ющийся со стороны брюшной полости. 
Способствуют этому общее тяжелое 

состояние, анемия, гипопротеинемия, 
массивное применение антибиотиков, 
снижающих репаративные процессы, а 

также парез кишечника. 

Чаще указанное осложнение развива­

ется у больных с разлитым перитонитом 

(8-10%), но иногда отмечается и при 
местном процессе. Нельзя сбросить со 

счетов ошибки хирургической техники и 
особенности заживления раны у детей. 

Так, эвентрации при срединной лапаро-

томии встречаются гораздо чаще, чем 

при других доступах, особенно у детей 
раннего возраста и у новорожденных. 

Эвентрации часто осложняют прогрес­

сирующий перитонит, вялотекущий и 

послеоперационный перитониты и поэто­
му служат косвенным признаком ука­
занных процессов. Летальность при 
перитонитах, осложнившихся эвентра-
цией, высокая (20-45 %). Отмечают и 
высокую частоту повторных эвентрации. 

При тщательном наблюдении за ра­

ной у больных с перитонитом можно 
обнаружить признаки, предшествующие 
эвентрации. Обычно на фоне ухудшения 
и без того тяжелого состояния больного, 
нарастания пареза кишечника и наруше­

ния пассажа появляется гиперемия, 

отечность тканей вокруг шва и подтека­
ние перитонеального экссудата между 
швами. Вслед за этим или параллельно 
с этими признаками определяется под­
кожная эвентрация с расхождением 
краев апоневроза и мышц. Под кожей 
пальпируются петли кишечника. Меха­
нические факторы (крик, кашель, беспо­
койство ребенка) способствуют перехо­
ду частичной (подножной) эвентрации в 

полную. 

Нередко эвентрация осложняет про­

ведение перитонеального диализа, осо­
бенно при нарушениях техники его 
выполнения и задержке диализирую-
щей жидкости в брюшной полости. 

При эвентрации практикуют как не­

медленную операцию с ушиванием 
раны, тан и отсроченную (особенно у ос­

лабленных больных) с открытым веде­

нием ран брюшной полости. 

Мы сторонники немедленного ушива­

ния раны при полной эвентрации и отсро­
ченной операции при подкожной эвен­

трации у самой тяжелой группы боль­

ных. При этом необходимы меры про­
филактики прогрессирования воспали­

тельного процесса в ране для того, 
чтобы не наступила полная эвентрация. 
С этой целью укрепляют послеопера-

2 4 9 

Абдоминальная хирургия у детей 

ционные швы лейкопластырем, наклеен­
ным с некоторым натяжением в виде 
черепицы. Вместе с тем необходимо 
создать условия для оттока гнойного от­
деляемого. Хороший эффект оказывают 

физиотерапия (УВЧ, УФО), местные ап­
пликации с интерфероном на мазевой 
основе, гипербарическая оксигенация. 
При ушивании раны рекомендуется 
прошивание ее через все слои. Во 
время операции тщательно удаляют 
старые лигатуры. В.Д.Савчук не реко­
мендует освежать края раны, стремясь 
максимально сохранить жизнеспособ­
ные ткани брюшной стенки. Восьмиоб-
разные швы без захватывания брюши­
ны достаточно прочны. Если имеется 
гнойная рана, ее надо после ушивания 

хорошо дренировать, а накладываемые 

швы должны хотя бы частично прохо­
дить через здоровые ткани. Таким об­
разом, вкол иглы производят, значи­

тельно отступя от краев раны, и в целях 
профилактики прорезывания нити за­

крепляют на резиновых трубках, марле­
вых шариках или пуговицах. Швы сни­
мают не ранее, чем через 2 нед. И 
этому времени рана начинает хорошо 
гранулировать и можно не опасаться 
повторных эвентраций. 

Все манипуляции проводятся на фоне 

интенсивной терапии, направленной на 
купирование перитонита, анемии, белко­
вого дисбаланса. 

Острый аппендицит 

у новорожденных 

До недавнего времени он относился к 

редким заболеваниям. Так, по данным 

W.Schaugp и сотр. (1960), было описано 
всего 24 случая, касающихся главным 
образом операционных или секционных 
находок. 

Недоразвитие фолликулярного аппа­

рата и нервных элементов в стенке от­
ростка у новорожденных не позволяет 
объяснить патогенез острого аппенди­
цита исключительно с позиций местного 

воспалительного процесса. Гораздо 
большее значение, с нашей точки зре­
ния, имеет общее нарушение гомео-
стаза в результате родового стресса, 
перинатальной гипоксии и инфицирова­
ния. Развитие острого некротического 
процесса в отростке объясняется на­
рушением микроциркуляции (при ука­
занных состояниях) с распространенным 
сосудистым спазмом, сменяющимся 

тяжелым парезом капилляров, а также 

внутрисосу диетой гемокоагуляцией, 

тромбозом. Подтверждением этой тео­

рии являются морфологические наход­
ки. Во всех случаях выявлен некроз 
стенки червеобразного отростка вслед­
ствие тяжелых циркуляторных наруше­
ний, пареза и полнокровия капилляров, 
кровоизлияний. В сосудах брыжейки 
также резко расширен просвет сосудов 
и выражено полнокровие. 

Значительное увеличение частоты ост­

рого аппендицита у новорожденных за 
последние годы связано с изменением 
микрофлоры. Во всех случаях выявле­
на грамотрицательная флора, которая 
вызывает выраженное вазопрессорное 
действие. 

Реже причиной аппендицита могут 

быть инородные тела (пушковые воло­
сы в просвете отростка). Описаны 

случаи гангренозного аппендицита при 
синдроме Ледда в результате сдавления 
основания отростка эмбриональными 
тяжами и при ущемлении его в паховом 

кольце. У нас были подобные наблюде­
ния. 

Клиническая нартина. Заболевание 

преимущественно развивается у недо­
ношенных детей с массой тела от 1 до 
2 кг, перенесших внутриутробную гипок­

сию и инфицирование. Состояние этих 
детей после рождения было тяжелым: 

незрелость, нарушения мозгового кро­
вообращения, пневмопатия, пневмония, 
омфалит. Клинические симптомы остро­
го аппендицита не был четко очерчен­
ными и характеризовались токсикозом, 

вздутием кишечника, рвотой с желчью, 

2 5 0