Абдоминальная хирургия у детей (Исаков Ю.Ф.) - часть 73

Патология печени и желчных путей 

Абдоминальная хирургия у детей 

узловыми нетгутовыми швами. Спереди 
накладывают второй ряд узловых шел­
ковых швов. Гепатодуодено- или гепа-
тоеюностомию производят при сохра­

нившемся желчном пузыре, стенни и 

ложе которого используют для созда­

ния анастомоза. Г.А.Баиров располагает 
наибольшим клиническим опытом: 18 
детей оперировано по поводу внутри-
печеночной формы атрезии, удовлетво­
рительный результат получен у 6. Мы не 

получили обнадеживающих результатов, 

хотя до 1970 г. применяли методику ге-

патогастростомии. Возможно, это связа­
но с поздними сроками оперативного 
вмешательства и выраженными цирро-

тическими изменениями печени. 

2. Портоэнтеростомия по Касаи. Опе­

рация заключается в создании анасто­
моза между фиброзной тканью в воро­

тах печени, куда открываются мелкие 

множественные желчные протони, и 

тонкой кишкой. Эта операция при не-

корригируемых формах атрезии получи­
ла широное распространение. За годы, 
прошедшие после первого ее примене­
ния, метод претерпел некоторые уточне­
ния и изменения. Не все однозначно 
отзываются о ее эффективности. Тан, по 

данным H.T.Psacharopoulos и соавт. 
(1980), из 32 больных с ненорригируе-
мым пороком операция по Касаи дала 
положительный результат у 13 больных. 

По данным A.P.Mowat (1981), у  5 0 % 
выживших обнаружены фиброз печени 
и портальная гипертензия, а также синд­
ром вторичного нарушенного кишечного 
всасывания. И все же пока эта опера­

ция - единственная возможность по­
мочь больным с этим тяжелым поро­
ком развития. 

Ход операции. После ревизии ворот 

печени и выделения наружных желчных 

ходов производят их иссечение, начиная 
с пересечения общего желчного протока 

(вернее тяжа, который располагается на 
его месте). Мобилизуют рудимент желч­

ного пузыря, пузырный проток и ис­
пользуют их в качестве проводника к 

воротам печени. Тщательно выделяют 

эти тяжи от прилежащих сосудов. Пре­
паровку продолжают до обнаружения 
значительной массы фиброзной ткани в 

воротах печени, стараясь не повредить 

ткань печени. Затем фиброзную ткань 

срезают скальпелем, толщина удаляе­
мой пластинки составляет не более 

2-3 мм, образуется площадка диамет­

ром около 1 см. Затем формируют У-
образную энтеростому по Ру. Отступя от 
ушитого конца кишки на 1-1

  1

/ г с м , 

производят продольный разрез длиной 

1-1 VZCM. Стенку кишки сшивают по 

окружности через все слои с фиброзной 
тканью непрерывным нетгутовым 

швом. Спереди накладывают второй 
ряд узловых серосерозных швов (рис. 

73). 

Позже с целью профилактики разви­

тия холангита M.Kasai предложил выво­
дить дренирующую кишку (временно) 

на переднюю брюшную стенку с целью 
декомпрессии и санации. Занрытие сви­
щей производится через 6 мес после 
операции. Появились и разнообразные 

модификации этого метода. 

По данным литературы, даже при 

корригируемых типах атрезии леталь­
ность после операции достигает 

68-70 % [Carcasoune M., Bensousan A., 

1977]. При ненорригируемых типах ат­

резии, по данным японских хирургов, 
являющихся пионерами описанных 

выше операций, не менее 3 лет после 
операции переживает  1 0 % больных. 
Эти дети, кан правило, даже после ус­

пешно выполненной операции нуж­
даются в постоянной консервативной 
корригирующей терапии. Тем не менее 

прослеживается четкая зависимость 
между сроками проведения операции 
(до 2 мес) и ее результатами. Тан, по 
данным A.B.Mowat (1981), 5 лет после 

операции переживает 36 % детей, опе­
рированных до 2-месячного возраста, 

15 % - оперированных между 90 и 110 

днями, и никто из оперированных 
позже. 

2 9 6 

Патология печени и желчных путей 

Есть надежда, что трансплантация 

печени при атрезии желчных ходов 

улучшит положение этого тяжелого кон­
тингента больных. 

Киста общего 

желчного протона 

Это наиболее частый вариант кистоз-

ного расширения желчевыводящей сис­
темы. Описаны дивертикулы наружных 
желчных ходов, кистозные расширения 
внутрипеченочных протонов (болезнь 
Кароли) и смешанные формы. По 
данным D.FIamigan, к 1975 г. описано 
более 1000 наблюдений; более 200 от­
ражены в отечественной литературе. Бо­

лее половины случаев касается детей 

преимущественно старшего возраста. 

По одной теории кисты представляют 

собой порок развития, формирующийся 

в период обратного развития солидной 

стадии эмбриогенеза. Стенозы, атрезии 
или клапаны, формирующиеся в этот 
период, создают препятствие для отгона 
желчи и способствуют вторичному рас­
ширению общего желчного протока. По 
другой теории причина порока в поро­

чной закладке всех слоев стенки общего 
желчного протона: истончение или от­

сутствие мышечной стенки, изменение 
соединительнотканной структуры, от­
сутствие или метаплазия выстилки. Не­
равномерному, мешковидному расши­
рению стенки способствует повышение 
давления в протоках, связанное либо с 
врожденным препятствием тону желчи, 
либо с воспалительными явлениями, 
часто сопровождающими эту анома­
лию. Подтверждением этому служит ре­

цидивирующее течение заболевания. 

По мнению Б.В.Петровского (1980), 

F.Glenn, C.McSheny (1972), для форми­
рования кист достаточно обычных пе­

репадов давления в протоковой систе­
ме, связанных с этапами пищеварения. 

Киста, нан правило, содержит темную 

желчь, мелкие конкременты. 

Клиническая картина довольно ти­

пична, но вследствие редкости заболе­
вания диагностика запаздывает. Лишь 
при полной или почти полной непро­
ходимости терминальных отделов желч­

ного протока симптомы появляются 

рано, даже в период новорожденности 
(два наших наблюдения). Обычно же 

первые проявления заболевания возни­

кают в любом возрасте. 

Классическая триада симптомов 

включает боли в животе, перемежаю­
щуюся желтуху, опухолевидное образо­
вание в правом верхнем квадранте жи­
вота. Боли непостоянны, при обострении 
могут быть приступообразными. В пе­
риод ремиссии дети старшего возраста 
жалуются на чувство тяжести в эпига­

стральной области, тошноту. Желтуха 
обычно носит перемежающийся харак­
тер. Параллельно с ее нарастанием уси­
ливаются боли в животе, появляется 
температурная реакция, объясняю­

щаяся развитием холангита. В этот пе­
риод кал становится обесцвеченным, 
моча темной. Промежутки между обо­

стрениями могут быть довольно боль­

шими (несколько лет). В некоторых 
случаях возникший приступ протенает 
как острый живот и не купируется кон­
сервативными мероприятиями. Пальпи­
руемое в животе эластическое образо­
вание без четких контуров может ва­
рьировать в размерах, увеличиваясь в 
период ухудшения. 

Диагностика. Основным является 

рентгенологический метод. На обзорной 
рентгенограмме можно обнаружить 
кисту с ровными контурами, распола­
гающуюся по нижнему краю печени и 
оттесняющую ободочную кишку книзу. 
При небольших кистах обзорная рентге­
нограмма не дает убедительной инфор­
мации. 

При исследовании с барием можно 

выявить смещение двенадцатиперстной 
кишни влево, вниз нпереди, иногда 
расширение ее подковы. Это вызвано 

близким расположением кисты. Холе-

графия (внутривенная или пероральная) 

2 9 7 

Абдоминальная хирургия у детей 

Рис. 74. Эхограмма. Киста общего 

желчного протока. 

не всегда информативна, при больших 
нистах вследствие незначительной нон-
центрации контрастного вещества кон­

туры желчных ходов становятся нечет­
кими. При выраженной желтухе вслед­
ствие нарушения экскреции желчи хо-
леграфия невозможна. Ретроградная хо-
лангиография с помощью эндоскопа 
дает более точные данные. 

В нашей клинике широко применяют 

радиоизотопные методы исследования 
и ультразвуковое сканирование (рис. 
74). 

При исследовании с технецием опре­

деляется накопление изотопа в расши­
ренном протоне. При ультразвуковом 
сканировании хорошо выявляется ниста, 
удается установить ее размеры и взаи­
моотношения с соседними органами. 

Информативным методом исследова­

ния является лапароскопия. Лаборатор­

ные данные имеют вспомогательное 

значение. При дуоденальном зондиро­

вании и введении через зонд раствора 
сульфата магния можно получить (при 
сохранившейся проходимости терми­
нального отдела желчного протока) 
большое количество темной желчи, 
„опухоль" при этом уменьшается. 

Дифференциация между желтухами 

другой этиологии обычно затруднена, 
тан как при нарушении экскреции 

желчи применение холеграфии невоз­
можно. Чаще всего приходится диф­
ференцировать с инфекционным гепати­
том. Выраженная ферментемия, более 
тяжелое состояние больного, явления 

интоксикации более свойственны гепа­

титу. Наличие опухоли в брюшной по­
лости, высокое содержание прямого би­
лирубина и рентгенологические призна­

ки смещения двенадцатиперстной киш­
ки указывают на кисту общего желчно­
го протока. 

При безжелтушном течении кисты или 

в период ремиссии наличие опухоли 

заставляет исключить кисты печени, 
опухоль Вильмса, забрюшинные опухо­
ли, кисты брыжейки, сальника, энтеро-
нистомы. Дополнительные методы ис­
следования (в частности урография, ла­

пароскопия и др.) чаще всего помогают 

установить диагноз. 

Лечение оперативное, направленное 

на создание хорошего оттока желчи в 
кишечник. Практикуют два вида опера­

ций: 1) внутреннее дренирование нисты 
путем создания анастомоза либо с две­
надцатиперстной, либо с тонкой кишкой; 
2) полное иссечение нисты с формиро­
ванием билиодигестивного анастомоза. 

Наружное дренирование кисты вы­

полняют крайне редко при тяжелом 

состоянии больного и невозможности 

проведения радикальной операции. 

Цистодуоденостомию выполняют ча­

ще у детей младшего возраста, хотя и у 

Рис. 75. Операции при кисте общего 

желчного протока (схема). 

2 9 8