Абдоминальная хирургия у детей (Исаков Ю.Ф.) - часть 75

Патология печени и желчных путей 

мые зоны и нарушения гемодинамики 
в том или ином участке печени или то­

тальное ее нарушение при тромбозах 
разветвлений воротной вены (рис. 76). 

Наиболее четкую картину удается по­

лучить при прямой трансумбиликальной 

портогепатографии. При больших абс­
цессах выявляется дефект в сосудистой 

системе, при множественных абсцес­
сах - картина, напоминающая ме-

шотчатые бронхоэктазы: контрастный 
раствор попадает в расширенные вены 
3-4-го порядков, трансформиро­
вавшиеся в мелкие абсцессы, определя­

ется практически полное нарушение 
оттока (или резко замедленное) по 
печеночным венам (рис. 77). 

Спленопортографию и артериографию 

выполняют редко вследствие тяжелого 

состояния больного. 

Лечение. Одиночные абсцессы подле­

жат вскрытию. Доступ зависит от их 
расположения. При локализации абсцес­

са в передних сегментах печени лучшим 
является доступ по Федорову. Послой­

ное рассечение тканей брюшной стенки 
производят очень осторожно (особенно 
брюшины) во избежание повреждения 
спаянных с печенью органов. Место 
предполагаемого гнойника ограничива­
ют салфетками. Вснрытие абсцесса 
производят после пункции, эвакуации 
гноя и промывания полости раствором 

антисептиков. Затем по игле тупо или 
остро вснрывают гнойник; стенки его, 
располагающиеся вне ткани печени, ис­
секают. Производят ревизию полости 

пальцем с целью выявления добавоч­
ных полостей и разрушения между 
ними перегородок. В полости абсцесса 
оставляют тампон и дренажную трубку, 
которые выводят на брюшную стенку 
через отдельный разрез. Под- или над-

диафрагмальное пространство также 
дренируют. 

Абсцесс, локализующийся на боковой 

поверхности и в куполе правой доли, 

вскрывают трансплевральным досту­
пом. Плевру рассенают по межреберью. 

Рис. 77. Абсцесс печени у новорож­

денного. Трансумбиликаль-

ная портогепатограмма. 

вснрывают диафрагму и сшивают с 
плеврой. Иногда прибегают к резекции 
одного-двух ребер. Далее вскрывают и 
дренируют гнойник. 

Для доступа к задненижнему краю 

печени применяют внебрюшной доступ 
через ложе XII ребра, которое резеци­
руют. 

Множественные абсцессы печени не 

подлежат оперативному лечению (ис­
ключение составляет прорыв абсцессов 
в свободную брюшную полость). Мето­
дом выбора большинство специалистов 
считают регионарную перфузию ле­
карственных веществ непосредственно 
в ткань печени путем катетеризации со­
судов портальной системы или аорты. 
Необходимо отметить, что при лечении 
одиночных абсцессов хирургические 
методы танже сочетают с регионарной 
инфузией. 

Наиболее доступным для катетериза-

303 

Абдоминальная хирургия у детей 

ции и нратчайшим путем в портальную 
систему является пупочная вена. При 
неудавшейся попытке канюлирования 
пупочной вены (отмечается по Г.А.Баи-
рову в 18 % случаев) или пересечении 
ее при предшествующих операциях мо­
гут быть использованы правая желудоч-
но-сальниновая вена или вены брыжей­
ки тонкой кишки [Акопян В.Г., 1980], но 
для этого необходимо вскрыть брюш­
ную полость. Кроме того, возникают 

трудности фиксации катетеров и су­

ществует опасность кровотечения в 
брюшную полость после их удаления. 

Все большее распространение полу­

чает внутриартериальное введение анти­
биотиков. При абсцессах печени катете­
ризацию аорты можно осуществить по 
общепринятой методике (анте- или рет­
роградно), через желудочно-сальнино-
вую артерию и путем ренанализации пу­
почных артерий [Тихонов Ю.А., Акопян 
В.Г., 1966]. 

У новорожденных наиболее рацио­

нальным и безопасным является катете­
ризация пупочной вены. 

Антибактериальную и инфузионную 

терапию осуществляют по общим прин­
ципам лечения тяжелой гнойной инфек­
ции. В связи с тромбозом портальной 
системы обязательно вводят гепарин (из 
расчета 200-400 ЕД/кг). 

Летальность высокая: от 25 до 50 % 

при одиночных абсцессах и до 95 % -
при множественных. Регионарная пер­

фузия антибиотиков и улучшение диа­

гностики позволяют рассчитывать на 

лучшие результаты. Так, по данным 

В.Г.Акопяна (1981), из 10 детей выжило 
7, причем у 3 из них были множествен­

ные абсцессы. 

• Острый холецистит 

Острое воспаление желчного пузыря 

относят к числу редких заболеваний 
детского возраста. По данным 
А.В.Смирнова, М.Г.Шрайбера (1958), н 

1948 г. было опубликовано 475 наблю­

дений острого холецистита, потребовав­

шего оперативного лечения. За 28 лет 
(1950-1978) отечественные хирурги со­
общили о 57 случаях деструктивного хо­

лецистита [Григорович И.Н., Михалнина 
А.Т., 1978]. Наиболее популярна класси­
фикация острого первичного воспаления 
желчного пузыря по характеру патоло­

гических изменений: катаральная, флег-
мозная и деструктивная формы. 

Решающим этиологическим фанто-

ром является инфекция, которая может 
проникать в желчный пузырь гемато-
генно, лимфогенно и восходящим энте-
рогенным путем через отверстие в 
большом дуоденальном сосочне. Чаще 

в пузыре обнаруживают E.coli, стафило-
и стрептококки. При брюшнотифозных 

холециститах из желчи высевают брюш­
нотифозную палочку. Энтерогенный ва­
риант инфицирования весьма важен в 

генезе холецистита у детей, особенно 
первых лет жизни. Этому способствует 
незрелость и несовершенство пищева­
рительного аппарата, проявляющиеся в 
повышенной склонности к диснинетиче-
ским нарушениям, которые, как извест­
но, сопровождают практически любое 

заболевание раннего возраста. Однано 
попадание микробов в желчный пузырь 
отнюдь на означает неизбежности раз­

вития воспалительного процесса. Важ­
нейшим условием для расцвета инфек­
ции является застой желчи в желчном 
пузыре. Нарушения опорожнения пу­

зыря у 65 % больных обусловлены ано­
малиями развития. 

В хирургии детского возраста имеет 

место противоположное, чем у взрос­

лых, соотношение частоты каменных и 
бескаменных форм холецистита; кальку-
лезный холецистит представляет боль­

шую редность. 

Патологоанатомические исследования 

позволяют различать катаральное, флег-
мозное воспаление и гангрену желчного 
пузыря. Нередко признаки разных ви­
дов поражения обнаруживаются в од­
ном желчном пузыре. Поэтому упомя-

304 

Патология печени и желчных путей 

нутые изменения расценивают нан ста­

дии единого процесса. 

Воспалительный процесс может по­

следовательно пройти все стадии либо 
остановиться на одной из них. Характер 
воспаления, его динамика, быстрота 

развития деструктивных изменений за­
висят от множества конкретных условий 
(вирулентность инфекции, причины ста­

за желчи, общее состояние больного, 
сопутствующие заболевания и т.п.). 

Гангрена наступает обычно на 3-5-е сут­

ки от начала заболевания. 

Исходом катаральной формы острого 

холецистита может быть  в о д я н к а 
ж е л ч н о г о  п у з ы р я . У детей в отличие 
от взрослых самой частой причиной ее 
образования являются не камни, а руб-

цовая непроходимость пузырного про­

тока или шеечного отдела пузыря. Не­

проходимость развивается, как правило, 
на фоне аномалий развития (гипоплазия, 
врожденный фиброз протона, анома-

лийное строение нлапанов Гейстера и 
т.п.). Желчный пузырь значительно уве­
личивается, принимает характерную гру­

шевидную форму, обычно сращен рых­

лыми спайками с соседними органами, 

плотно заполнен светлой прозрачной 

стерильной жидкостью - так называе­
мой белой желчью, образование кото­
рой связано с извращением функции 
слизистой оболочки, всасывающей 
желчные пигменты. Водянка может 
существовать месяцами и даже годами 
без каких-либо болезненных ощущений. 

Вследствие вторичного инфицирования 
возможно нагноение водянки с ти­
пичными проявлениями гнойного холе­
цистита. Разрыв желчного пузыря опи­

сан только в связи с травмой живота. 

Особого внимания заслуживает одно 

из тяжелейших осложнений острого хо­

лецистита - перфорация, являющаяся 
финалом развития деструктивных форм 

(гангренозной, реже флегмонозно-яз-
венной). 

Любое воспаление желчного пузыря 

сопряжено с участием в процессе желч­

ных протоков. Эта известная взаимо­

связь точно сформулирована Л.В.Ав-
деем (1963), считавшим, что холецистит 
следует рассматривать как воспалитель­

ный процесс во внепеченочных желч­
ных путях с преимущественным пора­
жением желчного пузыря. Патомор-
фологичесние изменения в желчных 

протоках обычно схожи с таковыми в 
желчном пузыре. Острое воспаление 
желчного пузыря и протоков сопро­
вождается изменением печени. Наи­
большие изменения в виде массивной 
воспалительной инфильтрации наб­

людают в прилежащей к пузырю парен­
химе. Развитие холангита приводит к 

возникновению очагового или диф­
фузного реантивного гепатита. 

Клиническая картина. Острый холе­

цистит у детей обычно начинается вне­
запно сильными болями, без каких-либо 
предшествующих симптомов. Не имен 
вначале четной локализации, боли по­
степенно концентрируются в правом 
подреберье, эпигастрии. Происхожде­

ние болевого синдрома связывают со 
спастическими сокращениями и растя­
жением стенки пузыря. Боли могут 

быть кратковременными или длиться в 
течение нескольких часов, часто нося 
приступообразный характер. Интенсив­

ность их различна. 

При типичной печеночной колике боли 

становятся жестокими, что объясняют 
препятствием оттоку желчи вследствие 
продвижения через протоки слизисто-
гнойного сгустка или (редко) камня. 

Больные беспокойны, мечутся в посте­

ли, принимают причудливые вынужден­
ные положения. Найдя положение, в ко­
тором боль становится чуть меньше, 
остаются в нем без движения, боясь 

пошевельнуться. Лицо бледное, покрыто 

липким потом, выражает страх и стра­
дание. Губы и слизистая оболочна рта 
сухие, язык обложен. Дыхание частое, 
прерывистое, пульс учащен. Приступ 
обычно сопровождается тошнотой и 

многократной рвотой, не приносящей 

20 Ю.Ф. Исаков и др. 

305 

Абдоминальная хирургия у детей 

облегчения, вздутием кишечника и за­
д е р ж к о й стула. У маленьких детей, на­
против, чаще наблюдаются диспептиче-
ские явления. Колика обрывается так 
же внезапно, как и началась, но напря­
жение брюшной стенки и болезненность 
в правом подреберье при пальпации 
остаются. 

Важно отметить, что у детей не на­

блюдается типичной для взрослых ирра­
диации болей в правую надключичную 
область и правую лопатку. 

Температура при остром холецистите 

не имеет определенного характера. У 
большей части больных во время при­

ступа болей она повышается до  3 8 -
39 °С. При тяжелом гнойном воспалении 

наблюдаются более высокие подъемы 

температуры, сопровождающиеся озно­
бом. Однако у

  1

/з больных  д а ж е при 

значительных воспалительных измене­
ниях в пузыре температура остается 
нормальной. 

Желтуха при остром холецистите воз­

никает примерно в половине наблюде­
ний, чаще всего на почве сдавливания 
общего желчного протона вследствие 
распространения воспалительного ин­
фильтрата в ткани печеночно-дуоде-
нальной связки или поражений печени. 
Печень у большинства больных увеличе­
на, болезненна. 

Диагностика острого холецистита у 

детей, особенно младшего возраста, 
представляет большие трудности. В 
большинстве наблюдений правильный 
диагноз устанавливается только во 

время операции, производимой по по­
дозрению на острый аппендицит. Слож­
ности диагностики, как и при других 
острых заболеваниях органов брюшной 
полости, усугубляются неумением детей 
определить и указать место наибольшей 
болезненности. Попытки врача решить 
эту задачу существенно затрудняются 
беспокойством при осмотре, активным 
напряжением  м ы ш ц брюшной стенки в 
результате страха перед  в о з м о ж н ы м 
усилением боли или из-за плача. В таких 

случаях помогают повторные осмотры 
при отвлечении внимания ребенка или 
во время сна. Диагностика базируется 
на анамнезе, определении болезненно­
сти и напряжения  м ы ш ц передней 
брюшной стенки в правом подреберье 
и ряде других специальных симптомов. 

Наибольшую диагностическую цен­

ность среди них представляют: симптом 
Захарьина (боль при поколачивании или 
надавливании на область проекции 
желчного пузыря); симптом Мерфи 
(резкая боль, появляющаяся во время 
глубокого вдоха, при этом рука врача 

лежит плашмя на области желчного 
пузыря, слегка придавливая ее, а концы 
пальцев располагаются ниже реберной 
дуги; ребенка просят сделать глубокий 
вдох, во время которого воспаленный 
желчный пузырь смещается вниз и ка­
сается кончиков пальцев и в этот мо­
мент возникает резкая боль, заставляю­
щая прервать дыхание); симптом Ортне-
ра (боль, возникающая при постукива­
нии по краю правой реберной дуги, в 
зоне расположения желчного пузыря). 

В периферической крови обнаружива­

ют увеличение количества лейкоцитов, 
нейтрофилез, повышение СОЭ. При ка­
таральных формах лейкоцитоз обычно 
бывает в пределах 10—12-10

э

/л, при 

флегмонозных - 15-20-10

9

/л. СОЭ по­

вышается до  3 0 - 6 0  м м / ч , нередко 

оставаясь на таком уровне долгое вре­

мя после стихания острого приступа. 

Дифференциальную диагностику при­

ходится проводить с острым аппенди­

цитом, инвагинацией, острым панкреа­

титом, пиелонефритом, глистной ин­

вазией. Наибольшие трудности пред­
ставляет исключение острого аппенди­
цита, поскольку всегда  м о ж н о до­
пустить подпеченочное расположение 

червеобразного отростка. В таких 
случаях помогают повторные осмотры в 
процессе динамического наблюдения. 

Иногда по мере стихания острого при­
ступа боли имеют тенденцию к более 
четкой локализации.  В а ж н ы м ориенти-

3 0 6