Абдоминальная хирургия у детей (Исаков Ю.Ф.) - часть 44

Патологии тониой кишки 

стуле  м о ж н о обнаружить примесь тем­
ной нрови. Отмечается бледность  к о ж ­
ных покровов, похудание. 

При рентгенологическом обследова­

нии с бариевой взвесью выявляется су­
жение терминального отдела подвздош­
ной  к и ш к и (симптом струны) с ригид­
ностью ее стеной из-за резкого отека и 
рубцевания. 

На ранних стадиях терминального 

илеита на ирригограммах обычно отме­
чается забрасывание контрастного ве­
щества из толстой  к и ш к и в тонкую 
(рефлюкс-илеит) вследствие недостаточ­
ности баугиниевой заслонки. 

Если рентгенологические данные не­

достаточно убедительны, а болевой 
абдоминальный синдром в сочетании с 
другими признаками заболевания со­
храняется, то показана лапароскопия, 
которая дает возможность не только 
тщательно осмотреть илеоцекальный 
угол, но при необходимости и всю 
б р ю ш н у ю полость, а  т а к ж е визуально 
оценить характер и интенсивность вос­
палительных изменений в кишечнике. И 
тому же лапароскопическое исследова­
ние позволяет выработать показания к 

тому или иному методу лечения. 

Лечение. У детей терминальный 

илеит чаще всего лечат консервативно, 

так как при своевременной диагностике 

заболевание не дает осложнений. Диета 
должна быть легкоусвояемой с  н и з к и м 
содержанием  ж и р о в и высоким содер­
ж а н и е м белков и углеводов, а  т а к ж е 
включать витамины. Парентеральное 
введение комплекса витаминов В и В12 
необходимо для борьбы с возникающей 
при данном заболевании анемией. При­
меняются  т а к ж е антигистаминные и се-
дативные препараты. Показан курс ан-

тибиотикотерапии. Гормональные пре­

параты не вызывают улучшения в тече­
нии терминального илеита. 

Индикатором эффективности консер­

вативного лечения является увеличение 
массы тела и улучшение общего состоя­
ния. 

Существует несколько методов опера­

тивного лечения терминального илеита. 

В связи с тем что чаще всего поража­

ется самый дистальный отдел под­

вздошной  к и ш к и , приходиться резеци­
ровать и часть толстой  к и ш к и , завершая 
вмешательство анастомозом конец в 
конец. Менее распространена методика, 

предусматривающая сохранение пора­
женного отдела подвздошной  к и ш к и . В 

одном случае его выключают из про­
цесса пищеварения путем перемещения 
тонкой  к и ш к и несколько выше пора­
женного участка; отводящий конец 
ушивают наглухо; приводящий конец 
вшивают в бок поперечной ободочной 
к и ш к и . Другой вариант - для выключе­

ния пораженного отдела подвздошной 
к и ш к и накладывают обходной анасто­
моз. 

Мы считаем оптимальным вариантом 

у детей полную резекцию илеоцекаль-

ного угла с наложением анастомоза ко­
нец (тонкой кишки) в бон (восходящего 
отдела толстой кишки) с созданием ан-

тирефлюнсного механизма по методу 

Витебского и стараемся создать подо­

бие нормального илеоцекального угла. 
Для этого после ушивания конца тол­
стой  к и ш к и отступаем на  8 - 1 0 см дис-
тальнее и через поперечный разрез 
вшиваем конец тонкой  к и ш к и таким об­
разом, чтобы ее на 2-4 см инвагиниро-

вать в просвет толстой  к и ш к и . Тем 
с а м ы м создается подобие естественно­
го запирательного клапана, что чрезвы­

чайно важно для развития и роста ки­

шечника. 

Следует подчеркнуть, что тяжелые 

осложненные формы терминального 

илеита у детей встречаются редко, и, 

очевидно, связаны с трудностями ран­
ней диагностики. У взрослых чаще всего 
обнаруживаются  у ж е тяжелые формы 
заболевания. Это дает основания пред­
положить, что истоки осложненного 

течения болезни у взрослых обусловле­

ны нераспознанностью терминального 
илеита в детстве. 

1 7 9 

Абдоминальная хирургия у детей 

•  М е з е н т е р и а л ь н ы е  к и с т ы 

Причина возникновения нистозных 

образований, локализующихся  м е ж д у 
б р ы ж е е ч н ы м и листками кишечника, не 
выяснена; полагают, что они могут 
иметь различное происхождение:  э м ­
бриональное, травматическое, инфек­
ционное (воспалительное), опухолевое. 

Вероятно, что эмбриональные кисты 

возникают в результате пролиферации 
эктопированной лимфатической ткани, 

или нарушения оттока лимфы по капил­

лярам, или нарушения процесса сраще­

ния листков  б р ы ж е й к и . 

Содержимое кист, а  т а к ж е характер и 

плотность стенок различны. Кисты, 
являющиеся производными лимфоид-
ной ткани, содержат жидкость с высо­
кой удельной плотностью, богатую ли-
пидами и  ж и р о в ы м и гранулами. Содер­
ж и м о е серозных кист прозрачное, соло­
менного цвета с низкой удельной плот­
ностью, по химическому составу близ­
кое к плазме. Посттравматические (лож­
ные) кисты, как правило, содержат 
нровянистую жидкость, ее стенка не 
выстлана эндотелием. 

Стенка истинной кисты фиброзная, с 

наличием экдотелиальной выстилки. 
Кисты опухолевого происхождения име­
ют соответствующее строение. 

Мезентериальные кисты встречаются 

редко, в среднем с частотой 1:10  0 0 0 
детей, поступивших в клинику. Выявля­
ется образование у детей всех возраст­
ных групп, чаще в возрасте до 5 лет. 
Располагаются кисты в брыжейке, в 
различных отделах кишечника, особен­
но в области тонкой  к и ш к и . Так, по 
сборной статистике J.Lucaya и соавт. 
(1975), среди 71 наблюдения кист 
б р ы ж е й к и в 29 они располагались в 
области тощей  к и ш к и , в 31 в под­
вздошной  к и ш к е и в 11 в толстой 
кишке. 

Клиническое течение заболевания во 

м н о г о м обусловлено величиной образо­
вания и осложнениями (хроническая 

или острая непроходимость кишечника, 
перепрут кисты с заворотом  к и ш к и и 

перитонитом, значительно реже разрыв 
кисты или внутреннее кровотечение). 

Целесообразно разбить клинические 

проявления кист на две группы: нео-
сложненные и осложненные. 

По данным Г.А.Баирова (1968), ослож­

ненное течение наблюдается более 
чем в  6 4 % всех кист  б р ы ж е й к и . По 

данным D.J.Mollit и соавт. (1978), в 
60 % случаев кисты проявляются кли­

нически, но только в одной трети сопро­
вождаются ургентными симптомами. 
Таким образом, почти в 40 % наблюде­

ний отмечается бессимптомное течение 
и диагноз устанавливают случайно при 

обследовании больного или в тех 
случаях, когда родители обращают вни­

мание на увеличение живота. Иногда 
кисты оказываются случайной находкой 
на операции, выполняемой чаще при 
подозрении на острый аппендицит или 
непроходимость кишечника. 

При неосложненном течении более 

чем в 50 % случаев удается пальпатор-
но определить в брюшной полости элас­

тическое округлое образование с глад­

к и м и контурами, располагающееся ча­
ще в центре живота, но легко смещае­
мое в стороны. 

При осложненном течении острота 

клинических проявлений зависит от ха­

рактера осложнения. При сдавлении 
нишечных петель крупной кистой симп­

томы могут варьировать от неприятных 
ощущений до приступообразных болей, 

нередко сопровождающихся тошнотой, 
рвотой. Длительность и частота этих 
проявлений зависят от степени проходи­
мости кишечнина. Только после стиха­
ния острых явлений или их уменьшения 
удается пальпировать кистозное образо­
вание. Острая кишечная непроходи­
мость чаще встречается при кисте, 
осложненной заворотом; в этих случаях 
причина заворота выявляется во время 
оперативного вмешательства. Воспале­
ние, перфорация, кровотечение кист 

1 8 0 

Патология тонной нишни 

б р ы ж е й к и встречаются крайне редко и 
описаны как казуистические случаи. 

Рентгенологическое исследование на 

основании косвенных признаков в боль­
шинстве случаев позволяет подтвердить 
наличие образования в брюшной поло­
сти без уточнения его характера. 
Обычно удается выявить гомогенное за­
темнение сферической формы, располо­
женное в центре брюшной полости и от­

тесняющее в стороны заполненные воз­
духом петли кишечника, при этом не­

редко удается отметить высокое стоя­
ние диафрагмы. 

Особенно хорошо видно смещение 

кишечных петель кпереди и их располо­
жение вокруг кисты  б р ы ж е й к и при ис­

следовании желудочно-кишечного трак­
та с контрастным веществом. Ирриго-
графия дает меньше информации. В 
осложненных случаях выявление кист 
затрудняется, и рентгенологические 
симптомы осложнения нередко высту­
пают на первый план. 

Из дополнительных методов исследо­

вания особое значение приобретает 

ультразвуковое сканирование, которое 

позволяет довольно точно определить 
уровень залегания нисты, ее форму, 
размеры, контуры,  д а ж е выявить ее 
многокамерность. 

Ангиографическое исследование при­

меняется в случаях недостаточной ин­

формативности перечисленных мето­
дов. Оно выявляет значительную бессо­
судистую зону в области  б р ы ж е й к и и 
огибание брыжеечных сосудов по кон­

туру кисты. 

Дифференцировать мезентериальные 

кисты приходится с дупликационной 
кистой кишечника, кистой сальника, 
яичника, псевдокистой поджелудочной 
железы, гидронефротической трансфор­
мацией почек или их кистозным пора­
ж е н и е м (по необходимости следует 
проводить экскреторную урографию). 

Лечение оперативное. При осложнен­

ном течении операция выполняется в 
срочном порядке. Лапаротомия средин­

ная или поперечная над  п у п к о м . Если 
разрез был сделан по поводу ошибочно 

предполагаемого аппендицита, его уши­
вают, а кисту удаляют из широкого 
доступа. 

Кисты  б р ы ж е й к и нужно стремиться 

вылущить, перевязку сосудов брыжей­
ки произвести с учетом кровоснабже­
ния  к и ш к и , сохраняя основные сосуди­

стые аркады. В некоторых случаях для 
свободы манипуляций целесообразно 
опорожнить кисту пункцией или вскры­
тием, после чего приступить к вылущи­
ванию или иссечению. Если в процесс 

вовлечена стенка  к и ш к и , то приходится 
иссечение кисты сопровождать резек­
цией  к и ш к и , отступя на  5 - 1 0 см от по­
раженного края. Такая ситуация встре­
чается при поликистозных лимфангио-
мах. 

К марсупиализации следует прибегать 

в крайне редких случаях, у ослабленных 
больных. В этих случаях кисту вскрыва­
ют, перегородки разрушают, полость ее 

обрабатывают 3 % раствором йода, пос­
ле чего подшивают к брюшине, апонев­
розу, оставляя небольшую  к о ж н у ю ра­
ну, через которую полость кисты там­
понируют. Обычно в неосложенных слу­

чаях результаты хорошие, рецидивы 
редки. Если удаление кист сопро­
вождается значительной травмой, то 
возникает угроза спаечной непроходи­
мости. 

• Мезаденит 

Мезаденит, или мезентериальный 

лимфаденит, - воспаление лимфатиче­

ских узлов  б р ы ж е й к и кишечника - до­
вольно частое заболевание в детском 
возрасте. Почти у 20 % детей, которым 
проводится экстренная операция по по­
воду острой хирургической патологии 

брюшной полости, выявляется мезаде­

нит. Наиболее часто встречается в воз­
расте  5 - 1 0 лет. 

Заболевание вызывается, как прави­

ло, аденовирусной инфекцией, поэтому 

1 8 1 

Абдоминальная хирургия у детей 

прослеживается связь  м е ж д у частотой 
мезаденитов и острой респираторно-
вирусной инфекцией. Мезаденит  м о ж е т 
быть вызван энтеровирусами и псевдо­

туберкулезной бациллой, а также со­

провождать инфекционные и гнойно-
воспалительные процессы брюшной 
полости. 

Различают мезаденит неспецифиче­

ский (простой и гнойный), псевдотубер­
кулезный и туберкулезный. 

Н.Б.Ситковский и соавт. (1979) пред­

лагают различать неспецифический ме­

заденит по 5 признакам: 

1. По течению: а) острый, б) хронический, 

в) обострение хроничесного 

2. По тяжести: а) легкая форма, б) средней 

тяжести, в) тяжелая или тонсико-септическая 
форма 

3. По характеру воспаления лимфоузлов: а) 

катаральный, б) гнойный, в) хронический 

4. По характеру воспаления брюшины: а) 

без выпота, б) серозный выпот, в) гнойный 
выпот 

5. По этиологии: а) аденовирусный, б) энте-

ровирусный, в) лямблиозный, г) псевдотубер­
кулезный 

Заболевание характеризуется поли­

м о р ф и з м о м и выраженностью абдоми­
нального синдрома, поэтому нередко 
симулирует острый аппендицит и приво­
дит к напрасному оперативному вмеша­

тельству. 

В острых случаях клинические прояв­

ления во  м н о г о м определяются причи­

ной, вызвавшей мезаденит. При адено­
вирусной инфекции абдоминальному 
синдрому предшествуют катаральные 
явления, ангина. При энтеральных за­
болеваниях на первый план высту­
пают дискинезии желудочно-кишечного 
тракта; при иерсиниозном поражении 
в о з м о ж н ы аллергические проявления 
(сыпь, боли в суставах). Иан правило, 
наблюдается значительное повышение 
температуры тела. Явления токсикоза 

также зависят от характера процесса в 
лимфатических узлах и причин, вы­
звавших мезаденит. 

Абдоминальный синдром характери­

зуется беспокойством ребенка, резкими 
болями в животе, тошнотой, рвотой. 
Иногда меняется характер стула. Живот 
чаще мягкий, болезненный, особенно в 
правой подвздошной области, также 

иногда  м о ж н о выявить симптом Штерн­

берга (болезненность при глубокой 

пальпации по линии прикрепления 
корня  б р ы ж е й к и кишечника). У детей 
старшего возраста определяется боле­
вая точка Мак-Федона (болезненность 
края правой прямой  м ы ш ц ы живота на 
уровне пупочной линии). При мезадени-

те, сопровождаемом значительным 

пролиферативным процессом в правой 
подвздошной области, пальпация мо­
жет выявить бугристую, болезненную, 
плохо смещаемую опухоль. Напряжение 
м ы ш ц брюшной стенки возникает при 
гнойном процессе в мезентериальных 

лимфатических узлах. Синдром Щетки-
на появляется в случаях перехода вос­

палительного процесса на брюшинный 

покров и накопления выпота. 

В крови,  п о м и м о лейкоцитоза, неред­

ко отмечается лимфоцитоз и эозинофи-
лия, особенно при иерсиниозных меза-
денитах. 

Диагностика основывается на клини­

ческой картине, анамнезе, эпидемиоло­
гической обстановке. Показания к опе­
рации или диагностической лапароско­
пии ставят с учетом выраженности 
абдоминального синдрома и общего 
состояния. Чем тяжелее состояние, 
тем короче должно быть динамическое 
наблюдение и быстрее должен ре­
шаться вопрос в пользу активной 
хирургической тактики. Лапароскопия 
позволяет не только провести осмотр 
брюшной полости, но и сделать аспира-
ционную пункционную биопсию лимфа­
тического узла и взять выпот на посев. 

Лапароскопическая картина неспецифи­

ческого лимфаденита характеризуется 

увеличением в 2-3 раза мезентериаль­

ных узлов, чаще расположенных группа­
м и , иногда в виде конгломератов. 

1 8 2