Абдоминальная хирургия у детей (Исаков Ю.Ф.) - часть 43

Патология тонной нишни 

ные свищи самопроизвольно закрыва­
ются и без операции. Если при спаеч­
ном процессе в брюшной полости киш­
ку, несущую свищ, удается выделить на 
достаточном протяжении, то можно 
ушить свищ без вснрытия свободной 
брюшной полости. 

Изменения, внесенные нами в тантину 

нонсервативного лечения (аденватное 
парентеральное питание, применение 
постоянной стимуляции, массивная ан­

тибактериальная терапия с санацией 

брюшной полости), дифференцирован­
ный подход и выбор методов хирурги-
чесного лечения позволили значительно 
улучшить результаты и снизить леталь­
ность с 31 до 8,2%. Тактика при врож­

денных и искусственных свищах отра­

жена в соответствующих разделах. 

Применение магнитов при фор­

м и р о в а н и и различных анастомо­
зов (магнитно-компрессионных) откры­

ло возможность н приложению этого 

метода и к лечению нишечных свищей 
[Степанов Э.А., 1984]. 

Показания к наложению обходного 

отсроченного магнитного анастомоза 
ставят при несформированных тонноки-
шечных свищах (на любом уровне), со­
провождающихся значительной потерей 

химуса в тех случаях, когда энтеральное 
питание неэффективно, а риск ради­

кального вмешательства велик. Опера­
ция может быть выполнена и при мно­
жественных свищах. Необходимое усло­
вие создания подобного анастомоза -
проходимость кишечника ниже свища, 
что может быть установлено рентгено­

логически. 

Сущность метода состоит в введении 

через свищ в приводящую и отводя­
щую петли кишки двух магнитных 

плашен на расстоянии 4-6 см от наруж­
ного отверстия. Предварительно свищ 

обследуют пальцем и находят место, 
где петля, отходящая от свища непо­
средственно, прилежит своими стенка­
ми друг к другу- На этом уровне ставят 
магнитные плашки. Нити, фиксирован­

ные к ним, выводят наружу через свищ 
и укрепляют липким пластырем к коже 
(рис. 48). 

Магнитные плашки различной величи­

ны запаяны в силиконовую рубашку и 
состоят из отдельных секций, что поз­
воляет их использовать у детей различ­
ного возраста. В результате номпрессии 
между магнитными плашками раздав­

ливаются стенки кишечной петли, и к 

5-6-му дню формируется анастомоз. 
Магнитные плашки удаляют за нити. 
Сразу же количество отделяемого через 

свищи уменьшается, появляется стул. 
Через 1-2 дня, после того как устанав­
ливается полная проходимость вновь 
созданного обходного анастомоза, на 
свищ можно наложить обтурационную 
повязку. 

Через 3-5 мес больного оперируют. 

При этом вмешательство может ограни­
читься только ушиванием существую­
щего, но уже не фуннционирующего 
свища. Операцию выполняют, нан пра­
вило, внебрюшинно, при необходимости 
операцию расширяют и проводят резек­
цию кишки в пределах здоровых тка­
ней, но уже в благоприятных условиях -
при полном заживлении раны и ликви­
дированном воспалении в брюшной по­

лости. Это значительно уменьшает опе­
рационный риск. 

При множественных свищах план опе­

рации может быть различным. Можно 
наложить отсроченный магнитный ана­
стомоз между петлями кишок с выклю­
чением сразу всех свищей или последо­
вательно создать обходные соустья 
между петлями кишок, отходящими от 
свищей. Первый вариант можно осу­
ществить только при возможности при­
близить приводящую петлю к отводя­
щей пальцами, введенными в верхний 
и нижний свищи таним образом, чтобы 
не ущемить между ними другие кишеч­
ные петли или брыжейку; на этом уров­
не и оставляют магниты для формиро­
вания соустья. 

Если возникает необходимость ликви-

1 7 5 

Абдоминальная хирургия у детей 

Патология тонкой кишки 

дировать нишечные свищи в условиях 

инфицированной раны, воспаления в 

брюшной полости или непроходимости 
кишечника на почве инфильтрата и при­
ходится резецировать пораженный от­
дел кишечнина, можно использовать 
другой вариант операции. Проксималь­
ный и дистальный отделы тонкой нишки 
через отдельный разрез выводят на 
брюшную стенку в виде двустволки, 
через них устанавливают магнитные 

плашки для создания соустья. Рану в 

брюшной полости ушивают наглухо. 
Через 5-6 дней магниты удаляют. Нала­
живается пассаж по кишечнику. Выде­
ление химуса через свищ почти пол­

ностью прекращается. Через 3-4 мес 
свищ ликвидируется. 

При наличии раны, в которую откры­

ваются множественные свищи под­
вздошной кишки, можно создать вре­

менный обходный магнитный отсрочен­
ный анастомоз между приводящим от­

делом тонкой кишки (несколько прокси-
мальнее самого высокого свища) и 
толстой кишкой. 

Для выключения подвздошного отде­

ла кишки целесообразно создать со­
устье между приводящей петлей тонкой 
кишки и восходящим отделом толстой 

кишки. Делают разрез кожи, который 
проецируется на толстую кишку вне 
раны со свищами. Затем выделяют 
стенку толстой кишки, берут на держал­
ки и вскрывают на протяжении 1

 1

/2-

2 см; через рану вводят магнитную 
плашку соответствующей величины, од­
номоментно через верхний свищ в при­
водящую петлю тонкой кишки устанав­

ливают другую плашку таким образом, 
чтобы между ними сдавливались толь­

ко стенни анастомозируемых петель. 
Плашка, введенная в тонкую кишку, 
должна быть фиксирована к нити, ко­
нец которой прикреплен к коже живота. 

Рис. 48. Создание магнитного анас­

томоза при -кишечных сви­

щах (схема). 

Рану толстой кишки и лежащие выше 

ткани ушивают наглухо. Можно под­
вести резиновый выпускник. Приз­
наком функционирования соустья слу­
жит уменьшение выделения химуса 
через свищи и появление стула, частота 

ноторого зависит от уровня отключения 

тонкой кишки. Магнитные плашки 
удаляют потягиванием за нить. На 

свищи накладывают мазевые антисеп­
тические повязки. Последующее веде­
ние больного зависит от его общего 
состояния, степени истощения, ве­
личины раны, процесса заживления сви­
щей. Следует подчеркнуть, что создание 
обходного анастомоза повышает 
эффективность энтерального питания, 
способствует самостоятельному зажив­
лению выключенных свищей, умень­
шает инфицированность раны. В этих 

условиях даже ушивание свищей без 

широкой мобилизации кишечных петель 

и вскрытия брюшной полости значи­
тельно улучшает результаты лечения. 

• Терминальный илеит 

Гранулематозный воспалительный 

процесс в терминальном отделе под­
вздошной кишки в литературе описан 
кан регионарный илеит, гранулематоз-
ная болезнь, илеоколит, терминальный 
илеит. 

B.B.Crohn и соавт. (1932) впервые 

описали 13 наблюдений неспецифиче­
ского воспалительного поражения ки­

шечника у больных 10-79 лет. Во всех 

случаях процесс локализовался в терми­

нальном отделе подвздошной кишки. 
Поэтому авторы назвали его „терми­
нальный илеит". В последующем это за­

болевание стали называть также „бо­
лезнь Крона". 

По мере накопления большого клини­

ческого опыта было установлено, что 
болезнь Крона поражает не только тер­
минальный отдел ileum, но любой уча­
сток желудочно-кишечного тракта - от 
пищевода до прямой кишни, хотя по-

1 2 Ю.Ф. Исанов и др 

177 

Абдоминальная хирургия у детей 

добные случаи встречаются значительно 

реже. 

Частота терминального илеита у детей 

точно не определена ввиду вариабель­

ности нлиничесних проявлений заболе-

' вания. Довольно часто эта патология не 

распознается, и больного лечат от не-

специфичесного нолита, мезаденита, 

гастродуоденита и др. Чаще болеют 
мальчики (более 60%). Пик заболевания 
приходится на 12-13 лет. 

Этиология терминального илеита 

неизвестна, хотя некоторые авторы на­

ходят определенную связь с коллагено-
зами, язвенным и гранулематозным ко­
литом [Ruchde U.et al., 1 965]. 

Это заболевание схоже с такими сис­

темными поражениями, как склеродер­
мия, периартерииты, эритематозы. Сис­

темные проявления могут возникать до 

развития симптомов со стороны желу­

дочно-кишечного тракта. В дальнейшем 

в процесс вовлекаются лимфатические 
сосуды кишечника, возникают их об­
струкция и фиброзные изменения в ки­

шечной стенке, при микроскопии выяв­

ляется, что слизистая оболочка большей 
частью изъязвлена, в нижележащих от­
делах обилие грануляционной ткани, 
лимфоплазмоцитарных элементов, еди­
ничные гигантские мелкоядерные клет­

ки, множество сосудов. Мышечные и 

серозные слои инфильтрированы лей­

коцитами с примесью эозинофилов 
[Лукоянова Г.М. и др., 1983]. Такая 
морфологическая картина отмечается 
при гранулематозах и напоминает 

саркоидоз Бека. 

Клиническая картина терминального 

илеита на первых стадиях заболевания 
не имеет четких и характерных патогно-

моничных признаков. Дети жалуются на 

периодические приступообразные боли 
в животе. Отмечается повышение тем­
пературы до 38°С и выше. Возникает 
рвота, чаще многократная. На этом 

этапе ставят разные диагнозы (острая 
респираторно-вирусная инфекция, пан­

креатит, гастродуоденит, холецистит и 

др.) и проводимое лечение дает лишь 
временное незначительное улучшение. 
Продолжаются периодические боли в 
животе, общая слабость, снижение ап­
петита. При выраженном болевом син­
дроме чаще ставят диагноз острого 
абдоминального заболевания, особенно 
часто острого аппендицита. На операции 
воспалительных явлений в червеобраз­
ном отростке либо не обнаруживают, 

либо квалифицируют их как незначи­
тельные (вторичные изменения). При ре­

визии удается установить, что терми­
нальный отдел подвздошной кишки 
(чаще протяженностью 20-25 см прок­
симально от баугиниевой заслонки) 
ярко-красного цвета, стенка его резко 
утолщенная, инфильтрированная, плот­
ная. Иногда наблюдается гиперемия и 
инфильтрация купола слепой и даже 
начального отдела восходящей кишки. 

Лимфатические узлы брыжейки под­

вздошной кишки значительно увеличе­

ны, достигают в диаметре 2-3 см. При 
терминальном илеите поражаются все 
слои кишечной стенки, включая слизи­
стую оболочку, которая имеет характер­

ный вид булыжной мостовой. 

У детей, в отличие от взрослых, на 

операции редко обнаруживают в пора­
женном отделе кишечника необрати­
мые циркуляторные нарушения, требу­
ющие радикального вмешательства. 
Описаны лишь единичные наблюдения, 

когда при очень поздней диагностике 
интраоперационно обнаруживались вы­
раженный спаечный процесс, межпет­

левые абсцессы и множественные 
кишечные свищи, иногда свищи откры­

ваются в другие органы (мочевой 
пузырь, матка). 

В некоторых случаях клинические 

признаки терминального илеита мало 
выражены. Дети длительно (от несколь­
ких месяцев до 2-3 лет) жалуются на 
периодические боли в животе, общую 

слабость, снижение аппетита, иногда 
возникают рвота, повышение темпера­
туры, диспептические расстройства, в 

1 7 8