Абдоминальная хирургия у детей (Исаков Ю.Ф.) - часть 41

Патология тонной нишки 

Дивертикул Меккеля может клиниче­

ски ничем не проявляться и обнаружи­
ваться случайно при лапаротомиях, 
производимых по поводу различных за­
болеваний, чаще острого аппендицита. 

Острый дивертикулит встречается от­

носительно редко. Причиной воспале­
ния является энтерогенная инфекция, 
перфорация инородным телом. Многие 
авторы указывают, что воспаление ди­
вертикула встречается реже, чем черве­
образного отростка, вследствие широко­
го сообщения его с кишкой и отсутствия 
в стенке дивертикула лимфоидной тка­
ни, а также заслонки Герлаха. 

Слабо выраженная мускулатура ди­

вертикула Меккеля и недостаточное 
кровоснабжение приводят к развитию 

тяжелого воспалительного процесса в 
дивертикуле [Борисов А.В., 1961]. 

Имеется мнение [Бабаян А.Б., Соснина 

Т.П., 1 967], что этот процесс может рас­

пространиться по брюшине и в случае 
воспаления червеобразного отростка. 

Дооперационная диагностика дивер­

тикула трудна, чаще всего это заболева­
ние клинически протекает как острый 
аппендицит. Это объясняется близостью 
анатомического расположения червеоб­
разного отростка и дивертикула Мек­
келя. 

Дивертикулит характеризуется острым 

началом, довольно интенсивными боля­
ми в животе без четкой локализа­
ции, повышением температуры, рвотой. 
Пальпаторная болезненность может оп­
ределяться по всему животу, в пра­
вой подвздошной области, в нижнем от­

деле живота, около пупка. Симптомы 
раздражения брюшины также не имеют 
четкой локализации. Отмечается учаще­

ние пульса и нарастание лейкоцитоза. 

По данным литературы, около 50 % 

больных поступают с картиной перито­
нита. 

Дифференциальная диагностика ост­

рого аппендицита и дивертикулита 
чрезвычайно сложна. Однако практиче­

ского значения ошибка не имеет: при­

меняемый при остром аппендиците 
доступ Волковича - Дьяконова удобен и 
для резекции дивертикула Меккеля. 

Опасны ошибки другого рода - когда 

при отсутствии воспалительных измене­
ний в червеобразном отростке у боль­

ных с острым животом просматривают 
воспаление дивертикула. Во избежание 
таких случаев необходима ревизия тер­

минальных отделов подвздошной киш­
ки. 

При аппендэктомии в анамнезе карти­

на острого живота с локализацией болей 
вокруг пупка может навести на мысль о 
воспалении дивертикула Меккеля. 

Хроническое воспаление дивертикула 

встречается крайне редко. 

Все виды непроходимости на почве 

меккелева дивертикула подразделяют 
на две группы: 1) непроходимость, 
вызванная дивертикулом, фиксирован­
ным к пупку или другим отделам 
брюшной полости, 2) непроходимость 
при свободном дивертикуле. 

К первой группе относится странгуля­

ция в результате заворота кишки вокруг 
фиксированного дивертикула; ко вто­
рой - инвагинация или ущемление ди­
вертикула в грыже. В генезе непро­

ходимости играет определенную роль 
форма дивертикула. Так, короткий, на 
широком основании дивертикул чаще 
приводит н инвагинации, узкий и длин­

ный - к странгуляции. 

Кишечная непроходимость, как пра­

вило, относится к странгуляционному 

типу: острое начало, схваткообразные 

боли в животе, рефлекторная рвота, за­
держка стула, вздутие живота через 
несколько часов от начала заболевания, 
усиление перистальтики. При инвагина­
ции выявляется кровь в стуле. Рентгено­
логическая картина соответствует низ­
кой кишечной непроходимости с лока­

лизацией рентгенологических симпто­

мов вокруг пупка; затемнение чаще 
наблюдается в правой подвздошной об­

ласти. В некоторых случаях могут соче­
таться симптомы воспаления диверти-

167 

Абдоминальная хирургия у детей 

кула и непроходимости. При этом к 
явлениям непроходимости рано присое­

диняются симптомы раздражения брю­

шины, очень быстро ухудшается состоя­
ние больного, повышается температура, 
нарастают изменения со стороны крови. 

Дивертикул Меккеля как причина ин­

вагинации встречается, как правило, у 
детей старше года. 

Среди осложнений, вызываемых ди­

вертикулом, пептическая язва и крово­
течение занимают по частоте второе 
место после кишечной непроходимости. 

Исследованиями С.А. Dragstadt и 

соавт. (1942) доказано, что слизистая 
оболочка тонкой кишки очень чувстви­
тельна к воздействию желудочного 
сока. Эктопированная в дивертикул 
ткань желудка или поджелудочной же­
лезы вызывает изъязвление слизистой 
оболочки, эрозию сосуда и кровоте­
чение. Язвы чаще локализуются в са­

мом дивертикуле, но встречаются и на 

слизистой оболочке кишки в непосред­
ственной близости к дивертикулу. 

В образовании язв имеет значение 

также плохое кровоснабжение диверти­

кула, тромбоз одной из ветвей главной 
артерии. 

Кровоточащая пептическая язва ди­

вертикула чаще встречается у детей 
раннего возраста. 

Кровотечение может быть профуз-

ным или рецидивирующим. Кровь 

обычно имеет темно-вишневый цвет, 
примесь сгустков. При обильном крово­
течении в кишечнике каловых масс 
практически нет (в отличие от дизенте­

рии, когда отмечается примесь крови к 
каловым массам). 

Кровотечение часто возникает среди 

полного здоровья. Может быстро раз­
виться коллапс. В некоторых случаях 
присоединяются боли в животе, объя­
сняющиеся раздражением кишечника 
излившейся кровью. 

При обследовании выявляется паде­

ние уровня гемоглобина, бледность, та­
хикардия. Живот чаще правильной 

формы, мягкий при пальпации, без 
симптомов раздражения брюшины. 

В прямой кишке определяется скоп­

ление темной крови, иногда со сгустка­
ми. 

Дифференциальный диагноз следует 

проводить с кишечными полипами, при 
которых кровь обычно алой окраски, 
выделяется скуднее, определяется в 
конце дефекации. Для капилляротокси-
коза, сопровождающегося кишечными 

кровотечениями, характерны интенсив­
ные боли в животе и высыпания на 

коже. Сходную клиническую картину 
дает кровотечение из тонкой кишки при 
эктопии в ее слизистую оболочку ткани 
поджелудочной железы и ангиоматоз. 
Если состояние ребенка позволяет, 
можно выполнить радиоизотопное ис­
следование. РФП, введенный в кровь, 
накапливается в слизистой оболочке же­
лудка и четно указывает локализацию 
ее эктопии. В связи с большой труд­
ностью дооперационной диагностики во 
время операции необходима тщатель­
ная ревизия тонкой кишки на всем 

протяжении, если дивертикул Меккеля 
не обнаружен. 

Описана такая редкая патология ди­

вертикула Меккеля как грыжа Литтре: 
нахождение дивертикула в грыжевом 
мешке, чаще при правосторонней 
ущемленной паховой грыже. У детей 
встречается крайне редко. 

Лечение. Все заболевания дивертику­

ла Меккеля лечат оперативным путем -
резекцией. Большинство авторов счи­
тает [Поппэ И., 1948: Земляной А.Г., 

1959], что дивертикул Меккеля следует 

удалять всегда, когда его обнаружи­
вают. Другие подчеркивают, что тяже­

лый воспалительный процесс в брюш­

ной полости при неизмененном первич­
но дивертикуле служит противопоказа­
нием к его удалению. Ряд авторов пола-

Рис. 47. Резекция дивертикула Мек­

келя (схема). 

168 

Патология тонной нишни 

Абдоминальная хирургия у детей 

гают, что резекция дивертикула в таких 

случаях должна быть произведена в бо­
лее поздние срони [Uniastowsha L, 
Wargoski L, 1965]. 

При пептических язвах и кровоте­

чениях из дивертикула оперативное 

лечение мы применяем лишь в случаях 

неэффективности нонсервативной ге-
мостатической терапии, резекцию ди­
вертикула предпочитаем проводить в 
„холодном периоде". 

Способ резекции определяется фор­

мой дивертинула. При широком его 
основании целесообразна клиновидная 
резекция с последующим двухрядным 
поперечным швом на стенку кишки. 
При узком основании удаление дивер­

тикула можно провести как аппендэкто-

мию с погружением культи в кисетный 
шов (рис. 47). 

Среди осложнений послеоперацион­

ного периода - прогрессирование пери­

тонита, причиной которого был сам ди­
вертикул и несостоятельность швов 
стенки кишки после его резекции. 

Наружные кишечные свищи 

Кишечные свищи при значительной 

потере химуса очень быстро вызывают 

у детей дегидратацию и развитие али­

ментарной дистрофии. 

Наружные кишечные свищи являются 

либо осложнением патологических про­

цессов в брюшной полости, либо возни­
кают после хирургических вмешатель­
ств. Чаще всего причиной возникнове­
ния свищей служат осложненные фор­
мы острого аппендицита. Значительное 
место среди возникновения кишечных 
свищей у детей принадлежит далеко за­
шедшим инвагинациям и спаечной ки­
шечной непроходимости. 

Чаще свищи возникают при перфора­

ции стенки кишки на почве воспали­

тельного некробиотического процесса. 

Образованию кишечных свищей спо­
собствуют грубое дренирование брюш­
ной полости, травматичные манипуля­

ции, надрывы серозной оболочки при 
разъединении спаек и дезинвагинации, 
расхождение швов анастомоза. 

Анализ наших наблюдений показы­

вает, что среди основных причин воз­
никновения приобретенных свищей у 

детей считается оставление на длитель­

ный срок марлевых тампонов и дренаж­
ных трубон при остром аппендиците 
(28,9 % наблюцений), эвентрации и де-
серозирования кишечника (6,5 %), рас­
хождения швов анастомоза (5,6 %), про­
рыва абсцесса дугласова пространства 
(1,8%); технические погрешности во 
время выполнения операции (1,8% на­
блюдений). 

У новорожденных с лечебной целью 

свищи накладывают при язвенном энте­
роколите с перфорацией стенки кишки, 
прободении атрезированной кишни, бо­
лезни Гиршпрунга, высокой атрезии 
прямой кишки. 

У детей более старшего возраста 

икусственные фистулы создаются при 
спаечной кишечной непроходимости, 
расхождении швов анастомоза, дизен­

терийной и брюшнотифозной перфора­

ции кишечника, сопровождающихся 
разлитым гнойным перитонитом, трав­
матическом повреждении прямой ниш-
ки, для подготовки к операции на 
прямой и сигмовидной кишке. 

Мы пользуемся классификацией 

Б.А. Вицина с учетом специфики детско­
го организма и разделяем свищи на 
врожденные, приобретенные и искус­

ственные. В остальном придерживаемся 
общепринятого разделения по уровню 
расположения свища (тонко- и толсто­

кишечные), степени его сформирован­
ное™ (несформировавшиеся, сформи­
ровавшиеся), виду (губовидный, трубча­

тый), количеству теряемого химуса (пол­

ные, неполные). 

Клиническое течение тонкокише­

чных свищей. Наружное отверстие сви­
ща - основной признак заболевания. 
Однако при несформировавшемся сви­
ще это отверстие незаметно, так как на-

170