Абдоминальная хирургия у детей (Исаков Ю.Ф.) - часть 40

Патология тонкой кишки 

ше 45-60°) (рис. 45). При этих условиях в 
случаях более высокой фиксации две­
надцатиперстной кишки выше I 111 воз­
можно ее сдавление верхней брыжееч­
ной артерией или лимфатическими узла­
ми, соединительнотканными тяжами и 
сращениями, возникающими в резуль­

тате периодуоденита или другого воспа­
лительного процесса в этой области. По­
добная анатомическая предпосылка у 
детей первых дней жизни нередко соз­
дается в случаях незавершенного пово­

рота (синдром Ледда), а у детей старше­
го возраста за счет диспропорции роста 
органов и систем. Дети с подобным 

синдромом обычно астеники, у них 
выявляется острый эпигастральный угол. 
Этот синдром почти в 80 % случаев 
проявляется у детей старшего возраста 
(после 7 лет). 

Клиническая картина очень неопре­

деленна, но отличается длительностью. 

Наиболее частые симптомы: болевые 
ощущения в эпигастральной области, 

тошнота, отрыжка, вздутие в верхнем 

отделе живота, особенно после еды. Ха­
рактерный признак - периодическое об­
легчение при изменении положения 

тела, особенно в положении на животе. 
Дети плохо развиваются, отстают от 
сверстников, масса тела снижена. 

На обзорной рентгенографии очень 

редко удается обнаружить дуоденаль­
ный стаз и наличие двух уровней в же­

лудке и двенадцатиперстной кишке. При 

исследовании с контрастным вещест­
вом очень важно одновременное запол­
нение бариевой взвесью желудка, две­
надцатиперстной кишки и начальных 
петель тонкой кишки, что лучше удается 
в условиях гипотонии с введением зон­

да в двенадцатиперстную кишку и за­
полнением ее бариевой взвесью (энте-
роклизма). На данную патологию указы­

вают: высокий переход дуоденоеюналь-

Рис. 45. Хроническая дуоденальная 

непроходимость (схема). 

ной зоны - выше уровня 1_ц, замедление 
пассажа бариевой взвеси по двенадца­

типерстной кишке, ее дилатация, плохое 

контрастирование над уровнем позво­
ночника („просветление"), антипери­
стальтика с забрасыванием содержимо­
го в желудок, зияние привратника. Рент­

генологические изменения во многом 
определяются причиной, вызвавшей 
данный синдром, и компенсаторными 
возможностями двенадцатиперстной 
кишки (рис. 46). 

О моторно-эвакуаторных способностях 

кишни позволяет судить поэтажная ма-
нометрия, проведенная на разных уров­
нях двенадцатиперстной кишки, желуд­
ка и в начальном отделе тощей кишки. 
Нормальным считается давление: в же­

лудке - 40-60 мм вод.ст., в двенадца­
типерстной - 100-120 мм вод.ст. 

К компенсированным стадиям отно­

сят дуоденальное давление выше 18,6 
кПа и нормальное в желудке. При суб-
компенсированных стадиях опреде­
ляется высокое давление в двенадцати­

перстной кишке, желудке и нормальное 
в тощей иишке. Декомпенсированной 

стадии соответствует низкое давление 
во всех отделах двенадцатиперстной 
кишки, желудка и тощей кишки без 
признаков повышения давления при 
водной нагрузке (после введения 

100-150 мл изотонического раствора 

хлорида натрия). Рентгенологически 

почти всегда находят признаки дуоде­
нита и перидуоденита, выражающихся 

деформацией нишки, его головки, лу­

ковицы, зиянием привратника, появле­
нием продольной исчерченности, изме­
нением рельефа слизистой оболочки, 
возникновением симптома „крепостной 

стены". 

Информативным исследованием, осо­

бенно в неясных случаях, считают аор-
тографию с одновременным контрасти­
рованием двенадцатиперстной кишки. 

На аортограммах (особенно в боковой 
проекции) удается определить степень 

сдавления кишки и угол отхождения 

163 

Абдоминальная хирургия у детей 

верхней брыжеечной артерии от аорты 
[Мирзаев А.И., 1976]. 

При фибродуоденогастроснопии мож­

но выявить стаз, расширение двенадца­

типерстной кишки, изменения слизистой 
оболочки, заброс в желудок, сужение и 
сглаженность перехода в тощую кишку. 

Кроме того, можно определить сопутст­
вующий воспалительно-язвенный про­
цесс, который часто встречается при 

этом синдроме. В ряде случаев язвен­
ного процесса пусковым механизмом 
можно считать хроничесную дуоденаль­
ную непроходимость, ухудшающую 
условия заживления. 

Лечение. Показанием к оперативному 

лечению считают стойкий болевой син­
дром и явления дисфагии, рентгенологи­
ческие признаки дуоденальной непрохо-

Рис. 46. Хроническая дуоденальная 

непроходимость (исследова­

ние с контрастной взвесью). 

Отмечается стаз в двенад­

цатиперстной кишке, высо­

кая фиксация дуоденоею-

налъного перехода. 

164 

димости и выраженное повышение ин-
традуоденального давления. Абсолют­
ными поназаниями к операции яв­

ляются субкомпенсированная и де-

компенсированная стадии заболевания. 
Во время оперативного вмешательства 

чрезвычайно важно установить причи­

ну, вызвавшую хроническую непроходи­
мость, и степень компенсации. 

Некоторые авторы считают радикаль­

ным способом операции наложение по-
задиободочного дуоденоеюноанастомо-
за, который может быть дополнен меж­
кишечным соустьем. Признают целесо­
образной антрумэктомию по Бильрот II 
в сочетании с ваготомией и дуодено-
энтероанастомозом с перекрытием при­
водящей петли [Витебский А.Д., 1977; 

Нестеренно Ю.А. и др., 1981]. К этой 
методике стали прибегать из-за затруд­
нений при попытках мобилизации места 
перехода двенадцатиперстной нишни в 

тощую и низведении этого отдела. 

Другие авторы [Тощаков Р.А. и др., 

1980] считают оправданным более 

щадящую операцию, заключающуюся в 
мобилизации всего корня брыжейки 

тонкой, восходящего отдела и части по­

перечной ободочной кишки вместе с 
питающей их верхней брыжеечной арте­
рией. Из сосудистой вилки выделяют 
сдавленную двенадцатиперстную киш­
ку, которую перемещают и укладывают 
в новое ложе параллельно позвоночно­
му столбу; при этом ни один сосуд не 
пересекают. При значительной деком­
пенсации мы считаем целесообразным 
данную операцию дополнять гастросто-
мой и интубацией верхних отделов то­
щей кишки. Это дает возможность 
очень быстро приступить к энтерально-
му кормлению через зонд, препятствует 
перемещению двенадцатиперстной киш­
ки и развитию послеоперационной не­
проходимости. Интубация может быть 
выполнена и без гастростомы, но это 
затрудняет проведение послеоперацион­
ной декомпрессии дилатированной две­
надцатиперстной кишки. 

Патология тонной нишни 

Следует подчеркнуть, что операции 

должны применяться по строгим пока­
заниям. При сопутствующих дуоденаль­
ных язвах целесообразно выполнять ре­
зекцию антрального отдела желудка с 
ваготомией и наложением дуоденоэнте-
роанастомоза, как предлагают 
Ю.А.Нестеренко и соавт. (1981). У детей 
следует применять более щадящие опе­
рации, что не исключает резекции с 
наложением анастомозов в сочетании с 
ваготомией. По данным Y.D.Bunington, 
E.R.Wayne, необходимость в наложении 

дуоденоэнтероанастомоза возникла толь­
ко у 2 из 16 детей. После операции 
умер 1 ребенок, из 5 неоперированных 
детей умерло 4. 

• Внутренние грыжи 

При внутренних грыжах грыжевые во­

рота и мешок расположены в брюшной 

полости. Такие грыжи встречаются 

сравнительно редко и очень трудны для 
диагностики. Чаще всего они выявля­
ются во время оперативного вме­

шательства по поводу острой стран-
гуляционной кишечной непроходимости. 
Известны описания отдельных клини­
ческих случаев, а также сборная ста­
тистика, на основе которой разрабо­

тана классификация [Нрамаренко Ю.Ю., 

1956; Усов Д.В., 1982]. 

Среди внутренних грыж различают: 

надпузырные, грыжи Трейца, онолосле-
покишечные, межсигмовидные, над­
чревные, подвздошно-фасциальные, 

брыжеечно-пристеночные, грыжи Вин-
слоевого отверстия, брыжейки попе­
речной ободочной кишки, чрезбры-
жеечные, брыжейки червеобразного 
отростка, околопрямокишечные, круг­
лой связки печени, широкой маточной 
связни, сальниковые, перепончато-саль­
никовые. Смещенные кишечные петли, 

понрытые листками брюшины, образую­
щими своеобразный грыжевой мешок, 
многие авторы относят к истинным 
грыжам. При перемещении внутренних 

органов через отверстие в брыжейке 
или другие врожденные дефекты возни­
кают свободные грыжи, не покрытые 

грыжевым мешком - их называют лож­
ными. Среди внутренних грыж чаще 
наблюдаются чрезбрыжеечные грыжи 
(27%), затем грыжи Трейтца (21 %). В 
мировой литературе описано около 200 
случаев ущемления врожденных пара-
цекальных грыж. Патологические кар­
маны в илеоцекальной области образу­
ются в период эмбрионального разви­
тия вследствие недостаточной фиксации 
средней кишечной трубки н задней 
брюшной стенке. Они могут также воз­
никнуть в результате рубцово-спаечных 
процессов. У детей внутренние грыжи 
встречаются в 9,2 % всех грыж. 

Внутренние грыжи трудно диагности­

ровать не только до, но и во время опе­
рации, что нередно бывает причиной 
осложнений, 

Дефекты хирургического пособия -

неполное иссечение брюшинного 
грыжевого листка, оставление дефектов 
в сальнике, брыжейке. 

У всех больных с внутренними грыжа­

ми в анамнезе отмечались „беспричин­
ные" периодические схваткообразные 

боли в животе, иссчезновение болей в 
ноленно-локтевом положении. При объ­
ективном исследовании обнаружива­
лось несоответствие жалоб минималь­

ной симптоматике. О таном расхожде­
нии признаков следует помнить всегда. 

Ход оперативного вмешательства за­

висит от вида грыжи. При грыже Трейт­
ца кишечные петли осторожно подтяги­
вают, затем растягивают грыжевое 
нольцо. Рассекать плотное кольцо недо­
пустимо, так как сверху и слева может 
быть расположена восходящая ветвь 
нижней брыжеечной вены, а снизу и 

сбоку - левая ободочная артерия. 

Ущемление в отверстия брыжейни 

ликвидируют, освобождая петли кишеч­

ника. В некоторых случаях приходится 
рассекать ущемляющее кольцо, ориен­

тируясь на брыжеечные сосуды. Грыже-

165 

Абдоминальная хирургия у детей 

вые ворота после извлечения кишеч­
ных петель ушивают отдельными капро­
новыми или шелковыми швами. В свя­

зи с запоздалой диагностикой нередко 
отмечается ненроз ущемленных петель 
кишечника, приходится их резецировать 
и накладывать анастомоз. 

• Дивертикул  М е к к е л я 

В 1809 г. немецкий анатом J.F. Meckel 

впервые описал дивертикул тонкой  к и ш ­
ки и обнаружил связь  м е ж д у его проис­

хождением и обратным развитием жел­
точного протока, функционирующего в 
первые недели внутриутробной  ж и з н и . 

У ж е в  1 9 0 4 г. М.И.Ростовцев собрал 

в литературе  6 3 4 случая заболеваний, 
связанных с дивертикулом: кишечная 
непроходимость,  г р ы ж и Литтре, дивер-

тикулиты. 

Дивертикул Меккеля, по секционным 

д а н н ы м , встречается в 2 % случаев. Ин-
траоперационно, в качестве сопутствую­
щей патологии его выявляют в  0 , 1 -
0,3 %. 

Дивертикул Меккеля представляет со­

бой выпячивание участка на противо-
брыжеечной стороне подвздошной 

к и ш к и . Описаны случаи расположения 
дивертикула на  б р ы ж е е ч н о м крае и 
д а ж е в толще  б р ы ж е й к и . Расстояние 
дивертикула от баугиниевой заслонки 
варьирует в широких пределах - от 10 
до 90 см  [ К у щ Н.Л.,  1 9 6 1 ] ; чем меньше 

ребенок, тем это расстояние меньше. У 

детей до 6 мес оно составляет 20  с м . 
Длина самого дивертикула  т а к ж е раз­
лична: от еле заметного возвышения до 

1 1 - 1 5  с м , диаметр - от 0,5 до 15 см 

[Ростовцев М.И., 1907]. Дивертикул 
иногда напоминает червеобразный от­
росток с колбовидным утолщением на 
конце, форма его чаще конусовидная с 
ш и р о к и м основанием на кишке. 

Дивертикул  м о ж е т быть свободным 

или сохранять связь с желточным про­
т о к о м - прикрепляться н пупку. Прикре­

пленный дивертикул чаще служит 

причиной кишечной непроходимости. 
Обычно он широко сообщается с про-

стветом  к и ш к и . В тех случаях, когда у 

входа отмечается складка слизистой 
оболочки или основание дивертикула 
значительно  у ж е остальной его части, в 
дивертикуле  м о ж е т застаиваться  к и ­

шечное содержимое, застревают ино­
родные тела, паразиты; такие осложне­
ния приводят к развитию дивертикули-

та. 

Стенна дивертикула Меккеля по 

строению аналогична тонкой кишке, но 

в его слизистой оболочке встречаются 
гетеротопические ткани (желудка и под­
желудочной железы). 

Одни авторы считают, что гетерото-

пия - результат способности эктодер­
мы первичной  к и ш к и превращаться в 
любые железистые образования [AI-
brecht E., 1949], другие усматривают в 
ней нарушение регрессии эмбриональ­
ных систем, в частности желточного 
протока, обладающего пищеваритель­
ными функциями. 

Связь  м е ж д у гетеротопией тканей  ж е ­

лудка, поджелудочной железы в дивер­
тикул и кровотечениями установлена 
отчетливо. Тан, по данным Е.С. Wein-
stein, в 63 дивертикулах Меккеля, уда­
ленных при нровотечении, дистопиро-
ванная ткань обнаружена в 79,4 % 
случаев. 

Среди классификаций заболеваний 

дивертикула Менкеля наиболее прием­
лема следующая: 

I. Дивертикулит 

1. Хронический 

2. Острый: а) катаральный, б) флегмо-

нозный, в) гангренозный 

II. Непроходимость нишечника 

1. Странгуляция 

2. Инвагинация 
3. Ущемление в грыже 

III. Пептичесная язва 

IV. Опухоли 

1. Доброкачественные 

2. Злокачественные 

166