Абдоминальная хирургия у детей (Исаков Ю.Ф.) - часть 42

Патология тонной нишни 

ходится в глубине раны - „свищ в ране". 
Дном такой раны служат петли нише-
чнина с одним или несколькими свища­
ми. Истекающее кишечное содержимое 
превращает такую рану в своеобразный 
калоотстойник. У новорожденных и 
грудных детей в отличие от взрослых 
больных раны, окружающие свищи, 
плохо регенерируют и поэтому свищи 
более медленно формируются. 

После образования свища в разверты­

вании клинических симптомов основ­
ную роль играют потеря кишечного со­
держимого и гнойные осложнения. Ко­

личество выделений из свища зависит 
от формы и уровня расположения сви­

ща. Отсутствие или слабая перистальти­
ка в ранние сроки после возникновения 

свища, воспалительные процессы в 
стенке кишки способствуют обильным 

выделениям. Так, при несформировав-
шихся высоних свищах количество от­

деляемого может достигнуть 2000 -

3000 мл/сут. Причем жидкость теряется 

даже тогда, когда больной ничего 

не принимает через рот. В связи с поте­
рей химуса у детей раньше, чем у 
взрослых, появляются признаки энси­
коза: сухость кожных покровов, сниже­
ние тургора ножи, западение глазных 
яблок, мраморность кожи, падение АД. 

У новорожденных признаки экскикоза 

наступают гораздо раньше, чем у детей 

старшего возраста, причем они харак­
терны нан для сформировавшихся, тан 
и для несформировавшихся свищей. 
Это обусловлено тем, что они питаются 
только грудным молоком (в сутки по 
600-800 мл) и жидкий химус при 
равных условиях быстрее выводится 
через свищ, чем полужидкий и кашице­
образный. Новорожденные теряют в 
среднем 200-250 мл/кг/сут химуса, тог­
да как для старших детей эти потери 
составляют  5 0 - 1 0 0 мл, а у взрослых -
25-50 мл. Это обстоятельство обуслов­

ливает быстрое возникновение энсикоза 

и декомпенсированных расстройств го-
меостаза, особенно у детей раннего воз­

раста. С потерей химуса связано и появ­

ление дерматитов, которые тем более 

выражены, чем выше свищ и меньше 
ребенок. Околосвищевой дерматит у но­
ворожденных и грудных детей проте-
нает нак язвенно-ненротический про­
цесс с расплавлением кожи и подкож­
ной клетчатки. При низких тоннонишеч-
ных свищах поступление инфицирован­
ного содержимого может вызывать 
возникновение гнойных процессов на 
передней брюшной стенке (абсцессов, 
фолликулитов). Потеря массы тела бо­

лее выражена при высоких тонкокишеч­
ных свищах. 

Диагностика наружных свищей не­

сложна. Характер выделений помогает 

предположительно установить уровень 

свища. Тан, выделение только что съе­
денной пищи указывает на свищ желуд­
ка, жидкое пенистое отделяемое желто­
го цвета с остатками пищи дает основа­
ние предположить дуоденальный свищ 
или свищ верхнего отдела тощей кишки. 
При свищах нижнего отдела тощей и 
верхнего отдела подвздошной кишки 
отделяемое более плотное. Для толсто­
кишечных свищей характерно выделе­
ние сформированного кала. Определить 

локализацию свища помогает примене­

ние красящих веществ внутрь в кли­

змах. Время появления красителя через 
свищ уже носвенно указывает на его 
локализацию. Более достоверные дан­
ные об уровне свища дают фистуло- и 
ирригография с сульфатом бария. Для 

точного установления места фистулы 

применяют гастро-, энтеро- и колоно-

фиброскопию. 

Изучение функциональных нарушений 

со стороны внутренних органов имеет 
решающее значение для уточнения пла­
на консервативного лечения, срона опе­
ративного вмешательства и его прогно­
за. При свищах снижен 0ЦК и его ком­
поненты, повышены показатели гема-
токрита и вязкости крови, что указывает 
на существенное сгущение. 

Гиповолемия и гемоконцентрация при 

171 

Абдоминальная хирургия у детей 

тонконишечных свищах связаны со 

значительными потерями жидкости и 
солей. Уменьшение ОЦК носит одновре­
менно гипопротеинемичесний и олиго-
цитемичесний характер. Уменьшение 
объема плазмы связано с нарушением 
водно-электролитного и белкового об­
мена. 

Содержание в плазме Na, К, Са пони­

жено, что связано с нарушением обме­
на и распределения воды, поскольку 
эти элементы в сочетании с CI создают 
9/10 осмотического давления внекле­

точной жидкости. Потеря натрия и воды 

приводит к уменьшению основного 

внеклеточного катиона в сыворотке кро­
ви и соответственно внеклеточной де­
гидратации. Вследствие уменьшения 
осмотического давления во внеклеточ­
ной жидкости для поддержания дина­
мического равновесия происходит пере­
ход налия и воды из клеток сначала во 
внеклеточную жидкость, а затем в пи­
щеварительный тракт и через свищ на­
ружу. Это в свою очередь приводит к 
развитию и внутриклеточной дегидрата­

ции. Наблюдается также значительное 
нарушение белкового обмена. Обычно 
снижено содержание альбуминов, а 
концентрация глобулинов повышена за 

счет всех фракций. Уменьшение содер­

жания белка приводит к снижению он-
котического давления, еще больше 
углубляющему гиповолемию. Сочетание 
гиповолемии и гемоконцентрации ведет 
к нарушению свертывающей системы 
крови, что проявляется укорочением 
времени свертывания крови, повыше­
нием толерантности плазмы к гепарину, 

увеличением концентрации фибриноге­

на. Параллельно выявляется угнетение 
противосвертывающей системы крови: 
снижение концентрации свободного ге­
парина и фибринолитической активно­
сти. При кимографическом исследова­
нии установлено, что нарушение мото­
рики находится в прямой зависимости 
от распространенности гнойно-воспали­
тельного процесса в брюшной полости и 

количества химуса, выделяемого из 
свищей. При полных свищах, сформиро­
вавшихся или находящихся в стадии 
формирования, когда наружу выделя­
ется все кишечное содержимое, мотор­
ная деятельность дистального отдела 
кишечника практически не определя­
ется. 

Тяжесть состояния больных при „сви­

щевой болезни" связана не только с по­

терей значительных количеств химуса, 

но и резким угнетением всасывательной 

способности бездеятельной кишки ниже 
свища. Улучшение резорбции связано с 

восстановлением моторики, усилением 
пассажа химуса в нижележащие отделы 
кишечнина и уменьшением свищевых 
потерь. 

Лечение определяется видом и уров­

нем свища. Наиболее сложно лечить 
несформированные свищи, нередко так­

тика определяется индивидуально. При 
несформированном свище обязательно 

надо проводить адекватное паренте­
ральное питание с возможным исклю­
чением кормления через рот, особенно 
при высоких свищах, открывающихся в 
гнойную полость. Одновременно при­
нимают меры для дезинтоксикации, от­
граничения и устранения воспалительно­
го процесса в брюшной полости и 
быстрого превращения свищевого хода 
в сформированный свищ. Дозы жид­
кости назначают с учетом суточной по­

требности ребенна, количества потерь и 
дефицита ОЦК. У детей, особенно 

первых лет жизни, трудно учитывать по­

тери через свищ. Б.А. Вицин и соавт. 

(1975) предполагаемые потери реко­
мендуют восполнять дополнительным 
количеством жидкости из расчета  2 0 -
30 мл/кг/сут. Всегда приходится в дина­
мике учитывать изменения ОЦК, пока­
зателей гематокрита и диуреза. Нужно 
помнить, что свищи всегда сопровожда­
ются выраженной гипопротеинемией и 
диспротеинемией и поэтому пациенты 
очень плохо переносят водные нагруз­
ки. 

1 7 2 

Патология тонкой нишни 

Таким образом, целесообразно начи­

нать парентеральное питание с введе­
ния белковых растворов - плазмы, аль­

бумина, аминонислот (из расчета 1 Уг -

2 г белка на 1 кг массы тела). Энергети­
ческие затраты восполняют введением 
жировых эмульсий, аминозола и 10 -
2 0 % раствора глюнозы, при этом обя­
зательно вводят соответствующие дозы 
инсулина. Потребности в электролитах 

зависят от возраста, количества потерь, 
функции почек, показателей КОС. При 
вододефицитном типе обезвоживания 
объем полиионных растворов должен 
составлять около У л объема вводимой 

жидкости, при соледефицитном типе 

обезвоживания вводят больше этих рас­
творов. Необходимо также учитывать и 
ацидоз, часто сопровождающий токси­
ческое состояние. При метаболическом 
ацидозе рекомендуют вводить 4 % рас­
твор бикарбоната натрия (4-7 мл/кг/ 
сут). В связи с потерями ионов калия в 
ряде случаев развивается метаболиче­
ский алкалоз, для ликвидации ноторого 
следует вводить растворы калия. Для 

нормализации процессов микроцирнуля-
ции дефицит ОЦК следует восполнять 
низномолекулярными плазмозамени-
телями, н которым относятся полиглю-
кин, реополиглюкин, гемодез. Поназаны 
гемотрансфузии, особенно хороший 
эффект дает прямое переливание 
крови. 

Рациональны попытки установления 

ниппельных катетеров с помощью дро­

бинок, проводимых ниже свища, и вли­

вание высококалорийной пищи через 
этот зонд. Следует применять жидкие 
питательные смеси, обладающие спо­

собностью всасываться на различных 
уровнях тонной кишки. Для восстанов­
ления моторно-эвакуаторной функции 
желудочно-кишечного тракта назначают 
димеколин, способствующий ускорен­
ной пропульсации в результате сти­
муляции всех отделов кишечника. 

Выделение химуса через свищ при этом 

уменьшается. 

Дименолин из расчета 200-250 мкг/кг/сут 

вводили больным с ^сформировавшимися 

свищами тонкой и толстой кишки [Арбулиев 

М.Г., 1979]. Стимуляция кишечнина проводи­

лась в течение 14-16 дней - до тех пор, пока 

не восстановилась моторно-эвакуаторная 

функция кишечнина. 

После проведения ганглионарной бло­

кады количество отделяемого уменьша­

ется почти в три раза. Для купирования 
воспалительного процесса в брюшной 

полости применяют нак общее, так и 
местное противовоспалительное лече­
ние. Антибактериальная терапия прово­

дится с учетом постоянно меняющейся 
флоры, в том числе и в просвете кише­
чника. В некоторых случаях ненупиро-

ванного перитонита целесообразно 
вводить антибиотики внутриаортально. 

Местное лечение направлено на по­

стоянную санацию гнойных полостей, 
для чего ставят минроирригаторы и дре­
нажные трубки и проводят промывание 
антисептическими растворами. Для луч­
шего оттока из полости иногда целе­
сообразно наложить контрапертуру. Все 

межпетлевые абсцессы дренируют и са­
нируют, при этом лучше не там­
понировать полости, так как тампоны 
очень быстро пропитываются 
кишечным отделяемым и способствуют 
загрязнению раны. 

Очень важно для купирования воспа­

лительного процесса в ране предупреж­
дать ее инфицирование. Для этого при 
условии сохранения проходимости дис­
тального отдела нишечника можно по­

пытаться при неполных свищах приме­
нить различные обтураторы. При отсут­
ствии успеха в ближайшие срони следу­
ет отказаться от обтураторов, так нан 
многократные безрезультатные попытки 
могут привести н увеличению свища и 

ухудшению общего состояния. 

В зависимости от состояния больного, 

выраженности воспалительного процес­

са в брюшной полости (осумкования), 

расположения свища на кишне и обла­
сти, куда он открывается, и характера 

1 7 3 

Абдоминальная хирургия у детей 

свища (полный или неполный) должна 
складываться хирургическая тактика. 
Очень важно учитывать результат кон­
сервативной терапии. При парентераль­
ном или зондовом питании через свищ 
антибактериальная терапия и местная 
санация гнойных очагов улучшают состо­

яние больного (по клиническим и лабо­
раторным данным) и такое лечение сле­

дует продолжать в надежде на форми­
рование свища и купирование воспали­
тельного процесса. Если состояние не 
улучшается, то, несмотря на высокий 
операционный риск, необходимо вме­
шательство, которое должно быть мак­
симально щадящим. Только при полных 

высоких тоннокишечных свищах, когда 
нельзя наложить обходной анастомоз, 
проводят радикальную операцию. Во 
всех остальных случаях целесообразна 
паллиативная операция, направленная 
на уменьшение (или прекращение) 
выделения химуса и его попадания в 
гнойную полость. 

Если свищ открывается в рану неда­

леко от кожи и есть возможность сви­

щевой ход легко мобилизовать, следует 
переместить его и вывести через от­
дельный небольшой кожный разрез и 

там фиксировать к ноже. Это дает воз­

можность прекратить инфицирование 
гнойной полости и подвергнуть ее сана­
ции, однако не предупреждает потерю 
кишечного содержимого. В очень ред­
ких случаях удается после перемещения 
свища ушить его однорядными швами, 
используя атравматичные иглы. На уши­

тый свищ мы с целью герметизации и 

щажения тнаней на линию швов при­
клеиваем биологическую пленку, кото­
рая в последующем рассасывается (в 

течение 1-2 мес). Подобная операция 

может быть выполнена тольно при хо­
рошей проходимости дистального отде­

ла нишечнина. 

При высоких полных свищах или сви­

щах с большой потерей химуса вмеша­

тельство заключается в наложении об­
ходного анастомоза с выключением по­

раженного отдела кишни. Очень важно 

операцию проводить в чистой брюшной 

полости и не инфицировать ее. К 
сожалению, это не всегда удается. 

Так, по данным Б.А.Вицина и соавт. 

(1975), из 9 детей с подобными свища­
ми тольно у 6 удалось наложить обход­
ной анастомоз, 4 из них выздоровели. 

Три ребенка, которым не удалось вы­
полнить подобную операцию, погибли. 

Нам представляется, что когда нало­
жить обходной анастомоз нельзя, а по­

тери химуса велики, операция должна 
быть радикальной: резекция кишки, не­
сущей свищи, в пределах здоровых тка­

ней, тщательная санация брюшной по­

лости и интестинопликация с помощью 

медицинского клея. Нишечные петли 

укладывают в виде батареи, дренируют 
боковые каналы трубками и при необ­
ходимости проводят брюшной диализ. 
Подобная методика значительно умень­
шает угрозу развития генерализованно­
го воспалительного процесса и преду­
преждает эвентрацию даже при рас­
хождении раны. При сформировав­
шихся свищах в показаниях к операции 
учитывают в первую очередь уровень и 
вид свища, а также потери химуса. 
Трубчатые свищи, особенно в нижних 
отделах кишечника, закрываются, как 
правило, самостоятельно в течение 5-6 
мес. 

Губовидные свищи, особенно высо­

кие, оперировать следует рано, сразу же 
по стихании воспалительного процесса в 
брюшной полости и нормализации нли-
нико-лабораторных показателей. Все 

тонконишечные свищи следует закры­

вать внутрибрюшным способом, это 
дает возможность ликвидировать спай­
ки и перетяжки в нижележащих отделах 
кишки, наложить надежный анастомоз 
в пределах здоровой нишки, не дефор­
мируя ее. Если условия позволяют, то 
предпочтительно наложить анастомоз в 

3

/А С предварительным иссечением 

краев свища или даже просто ушить его 
двухрядными швами. Обычно подоб-

1 7 4