Абдоминальная хирургия у детей (Исаков Ю.Ф.) - часть 37

Патология тонной нишки 

Рис. 41. Виды инвагинации (схема). 

а - тонкотолстокишечная; б - слепокишечная; в - тол-

стотолстокишечная; г - тонкотонкокишечная. 

Абдоминальная хирургия у детей 

Рис. 42. Симптом „серпа" при тон-

котолстокишечной инваги­

нации. 

жительном ущемлении консервативный 

способ приводит к быстрому выздоров­
лению. При значительном ущемлении 

кишки и позднем поступлении больного 
консервативная дезинвагинация может 

привести н оставлению в брюшной по­

лости нежизнеспособного участка киш­

ки. Оперативная дезинвагинация не 
имеет широких показаний, учитывая 
редкость изолированных тонко-тонкоки­
шечных инвагинаций и выявление ана­

томического субстрата (2-3 %), вызыва­

ющего инвагинацию. Кроме того, лапа-
ротомии чреваты послеоперационными 
осложнениями: только спаечная кишеч­
ная непроходимость после оперативной 

дезинвагинации отмечается у 

6,6-15,4% больних [Портной В.М., 

1964; Горяинов В.Ф., 1978]. 

При выборе тактики лечения боль­

шинство хирургов основными критери-

1 5 2 

ями считают время, прошедшее от 
начала заболевания, и локализацию го­

ловки инвагината в толстой кишке [Баи-

ров Г.А., 1973; Исаков Ю.Ф. и др., 

1975]. При этих условиях поступление 

больного в специализированный дет­
ский хирургический стационар в первые 

12 ч является показанием к консерва­

тивной дезинвагинации. 

Исследования других авторов [Старо­

верова Г.А., 1982] показывают, что наи­
более достоверным признаном степени 
ущемления внедрившейся кишки явл­
яется продолжительность выделения 
кровянистых испражнений. Ориенти­
руясь на этот признак, автор пред­
лагает дифференцированную тактику 

лечения в зависимости от степени 
ущемления (продолжительность наруше­

ния кровообращения во внедрившейся 
кишке): консервативное лечение показа­
но при продолжительности кровянистых 
выделений из прямой кишки не более 

10 ч; в остальных случаях показано опе­

ративное лечение. 

Принципиально новые возможности в 

диагностике и выборе тактики откры­
вает метод лапароскопии, который 

позволяет под визуальным контролем с 
помощью манипулятора облегчить кон­

сервативное расправление инвагината, 
оценить состояние кровообращения в 
ущемленной кишке, определить показа­

ния к лапаротомии и резекции нежизне­

способной кишки. А.Ф.Дронов, 
О.И.Блинников (1984) показали, что с 
помощью лапароскопии и визуального 

контроля можно объективно оценить 

состояние дезинвагинированной кишки 
и избежать кан необоснованной лапаро­
томии, так и оставления в брюшной по­
лости некротически измененной кишки. 
Исследования, выполненные у 16 боль­
ных с инвагинацией, поступивших после 
24 ч от начала заболевания, позволили 
в 50 % случаев выполнить консерватив­
ную дезинвагинацию и избежать лапа­
ротомии. 

В ходе оперативной дезинвагинации 

Патология тонкой нишни 

обязательно выполнение следующих 
приемов: блокада корня  б р ы ж е й к и 
0,5 % раствором новокаина, согревание 
к и ш к и с инвагинатом салфетками, смо­
ченными теплым (не более 40 °С) изото­
ническим раствором хлорида натрия. 
Сама дезинвагинация производится ме­
тодом выдавливания внедрившейся 

к и ш к и (рис. 43). После дезинвагинации 
необходимо оценить жизнеспособность 
к и ш к и . Визуальная оценка циркуля-

торных расстройств на основании цвета, 

пульсации пристеночных сосудов, пе­
ристальтики субъективна и неточна. 
Следует отметить, что некротические 

изменения при ущемлении  к и ш к и начи­
наются со слизистого и подслизистого 
слоев, поэтому применение объектив­
ных методов оценки интрамуральнои 
гемодинамики является залогом пре­
дотвращения ошибки при оценке  ж и з ­
неспособности  к и ш к и . Для этих целей 
применяют методики трансиллюмина­

ции, трансиллюминационной ангиоско-
пии (ангиографии) [Розенгартен Ю.М., 

1968; Сигал М.З., 1974; Константи­

нов В.И.,  1 9 8 2 ] , хромоскопии [Дави-
денков В.В.,  1 9 8 2 ] , пигментную вазо-
графию [Попов В.И. и др., 1966], 
электротермометрию [Кузьмина Л.М., 

1974]. Однако эти методы либо гро­

м о з д к и , либо малоинформативны. 

С 1979 г. в клинике применяют ме­

тод прямой электроэнтеромиографии 

(ЭЭМГ), который позволяет не только 
оценить функциональное состояние 
(степень некроза)  к и ш к и , но при необхо­

димости и определить границы  э к о н о м ­

ной резекции пораженного участка. 

При малейшем подозрении на нару­

шение кровообращения в стенке  к и ш к и , 
не имея возможности провести ЭЭМГ, 
позволяющее объективно оценить со­

стояние микроциркуляции, производят 

резекцию в пределах здоровых тканей. 
В о з м о ж н ы два варианта: резекцию 

Рис. 43. Операция дезинвагинации (схема). 

1 5 3 

Абдоминальная хирургия у детей 

кишки производят после дезинвагина-
ции или, если эта манипуляция невоз­
можна, приходится резецировать кон­
гломерат кишок вместе с инвагинатом. 
В исключительных случаях при илео-
цекальной инвагинации удаление инва-
гината может быть выполнено через 
просвет слепой кишни. При этом про­
дольным разрезом стенни толстой киш­
ки вскрывают ее просвет и изнутри, на 
расстоянии 2-3 см от места внедрения, 
резецируют инвагинат. Затем слизистые 
оболочки сшивают кетгутом по линии 
разреза, ушивают рану толстой кишки и 
накладывают серозные швы между 

толстой нишкой и внедрившейся тонной 

кишкой. Резекцию конгломерата кишок 
вместе с инвагинатом приходится де­

лать в тех случаях, когда при попытках 
дезинвагинации происходит разрыв или 

повреждение толстой кишки. В этом 

случае удаляют, как правило, весь илео-

цекальный угол и накладывают илео-

трансверзоанастомоз. Если дезинваги-

нация удается, но остаются сомнения в 

жизнеспособности кишни, производят 
резекцию в пределах здоровых тканей 
на расстоянии не менее 8-10 см от гра­
ницы некроза в проксимальном отделе 
и 5-6 см - в дистальном. Анастомоз 
может быть наложен конец в конец 
подвздошной кишки, если его линия 
проходит на 10-15 см выше баугиние-

вой заслонки. При более низком нало­
жении анастомоза возникает необходи­
мость разгрузки. Для этого через колос-

тому интубируют подвздошную кишку 

трубкой. Если подвздошную кишку ре­
зецируют очень низко, или удаляют 
илеоцекальный отдел, то накладывают 
анастомоз конец (тонной кишки) в бон 
(толстой кишки), отступив от ушитой 

культи на 5-6 см. Для предупреждения 
рефлюкса целесообразно выполнять 

анастомоз по Витебскому в нашей мо­
дификации. В тонкую кишку вставляют 
трубку длиной не более 6 см, диамет­

ром меньше диаметра кишки. Отступя 

от края резекции на 2-3 см, кишку пе­

ревязывают на трубке и погружают на 
3-4 см в просвет толстой кишни через 
поперечный разрез, затем накладывают 
узловые серозно-мышечные швы. 

Данная модификация предупреждает 

рубцовое стенозирование анастомоза, 
обеспечивает постоянный пассаж химу­
са по трубке и, кроме того, несколько 
упрощает технику операции (рис. 57). 

При тяжелом состоянии ребенка, нек­

розе кишки с воспалительным процес­

сом брюшины риск радикальной опера­

ции чрезвычайно велик. В таких ситуа­
циях целесообразна двухэтапная опера­
ция. Вначале резецируют кишку, сани­

руют брюшную полость, включая введе­

ние антибиотиков и наложение двойной 
илеостомы. Через 1

  1

/г-2 нед после 

улучшения состояния больного может 
быть наложен анастомоз. Мы в этих 
случаях используем отсроченный маг­

нитный анастомоз, для чего в при­
водящий и отводящий концы илеостом 
вводим магнитные плашки нужной ве­

личины, которые в результате компрес­

сии к 5-6-му дню образуют соустье; 
магниты удаляют за нити. Соустье начи­
нает функционировать, отделяемое из 
свища становится скудным, а при нало­
жении давящей повязки полностью 
прекращается. Илеостомы могут быть 
ушиты вне брюшной полости через 

1

  1

/г-2 мес после ликвидации воспали­

тельных явлений. 

Функциональная 

нишечная непроходимость 

(парез нишечнина) 

Она, как правило, сопровождает ряд 

хирургических заболеваний или возни­
кает после тяжелых оперативных вме­

шательств. Частота парезов в послеопе­
рационном периоде составляет 2,4-
7 5 % наблюдений [Селезнев Г.Ф., 1970; 

СтрашокИ.Ф., 1974]. 

Согласно нейрогенной теории, парезы 

и параличи нишечнина обусловлены тор­
мозными нервными влияниями на его 

154