Абдоминальная хирургия у детей (Исаков Ю.Ф.) - часть 36

Патология тонной нишни 

сти операцию следует выполнять после 

короткой предоперационной подготовки 

без применения комплекса консерва­
тивной стимулирующей терапии, на­

правленной на ликвидацию непроходи­
мости. Возможность подобной терапии 

допускаем только в сомнительных 
случаях при раннем (до 6 ч) поступле­
нии больного. 

Отдельную группу составляют дети, у 

которых  п а р е з  к и ш е ч н и к а разви­
вается  к а к  с о п у т с т в у ю щ и й  с и н ­

д р о м , обусловленный основным забо­
леванием. В этих случаях необходимо 

проводить весь комплекс антипаретиче-
ских мероприятий. 

Предоперационная подготовка при 

сверхостром илеусе должна быть инди­
видуализирована. Для этого необходи­
мо по возможности точно установить 
характер патологического процесса в 
брюшной полости, выявить степень на­
рушений функции сердечной и дыха­
тельной систем, изменения паренхима­

тозных органов. Однако получить под­

робную и точную информацию о про­
цессах, происходящих в организме, за 
короткий срок перед операцией невоз­
м о ж н о .  Т а к и м образом, приходится 
пользоваться ориентировочными дан­
ными, опираясь на результаты физи-
кального, лабораторного и рентгеноло­
гического обследования, которые, одна­
ко,  д о л ж н ы занимать  м и н и м у м време­
ни. Решающее значение, конечно, имеет 
клиническая картина [Дедерер Ю.М., 

1971]. 

Развивающийся парез кишечника спо­

собствует усугублению сдвигов гомео-
стаза, поэтому коррекция основных ви­
дов обмена, КОС, водно-электролитного 
и белкового баланса является важной 
задачей профилактики динамического 
илеуса [Симонян К.С.,  1 9 6 8 ; Махов Н.И., 
Селезнев Г.Ф., 1970; Дедерер Ю.М., 

1 9 7 1 ; Ситковский Н.Б., Алмаший Г.Г., 
1 9 7 1 ; Jost R., Jungst B.K., 1  9 7 2 , и др.]. 

При поздней спаечной непроходимости в 

острой фазе заболевания, когда комплексная 

консервативная терапия не приводит к купи­
рованию спаечного илеуса, мы в последние 
годы (у 31 больного) практикуем щадящее 
разделение спаек с помощью лапароскопии. 
После введения лапароскопа и панорамного 
осмотра, как правило, определяются разду­
тые петли тонкой кишки над препятствием, 
которое представляет собой либо шнуровид-
ную спайку, либо припаянный участок саль­
ника, а иногда подпаянную к передней 

Рис. 40. Спаечная непроходимость 

до (а) и после рассечения 

спайки (б). 

1 4 7 

Абдоминальная хирургия у детей 

брюшной стенке петлю кишки в виде двуст­
волки. Пересечение спаек производим с по­
мощью коагулирующих щипцов, вводимых 
вместо манипулятора. Если после разделения 
спаек и их коагуляции непроходимость 
устраняется, происходит заполнение газом 
нижележащих спавшихся участков кишки. 
Другие сращения, не вызывающие наруше­
ния проходимости, лучше не пересекать. У 

1

/з больных при сплошном спаечном про­

цессе лапароскопичесное разделение спаен 
не представлялось возможным, и они под­
верглись операции (рис. 40). 

Для исследования моторики кишечни­

ка в послеоперационном периоде про­
водится наружная регистрация биоэлек­

трической активности тонкой  к и ш к и . 

Нормализация перистальтики характе­
ризуется появлением на энтерограмме, 
регистрируемой аппаратом ЭГС-4 с 
расширенной полосой частот, редких 

больших волн с частотой 1-2 в 1 мин 

[Смирнов А.Н., 1981]. Восстановление 
перистальтики служит показанием н 

постепенному проведению энтерального 
питания. 

Состояние плинированных петель  к и ­

шок после операции объективно оцени­
вается путем энтероклизмы в условиях 
искусственной гипотонии [Степанов Э.А. 
и соавт., 1978]. 

Инвагинация 

Инвагинация составляет до 50 % всех 

случаев кишечной непроходимости у 
детей младшего возраста [Рошаль Л.М., 

1 9 7 0 ] . Наиболее часто (до  8 0 % ) инваги­

нация встречается в возрасте 3-9 мес. 
Выделяют тонконишечную, толстоки­
шечную и смешанную (тон нотол сток и-
шечную, тонкотоикотолстокишечную) 
инвагинацию (рис. 41).  В о з м о ж н о  т а к ж е 
наличие у одного больного нескольких 
инвагинаций или  д а ж е ретроградной 
(внедрение нижележащего отдела ниш-
ни в вышележащий) инвагинации [Ро­
шаль Л.М., 1970]. 

Наиболее частой причиной идиопа-

тичесной инвагинации у детей грудного 

возраста является расстройство коорди­
нации сокращения циркулярных и про­
дольных  м ы ш ц  к и ш к и . Следует отме­
тить, что у детей раннего возраста дви­
жения кишечника хаотичны [Кобакова 
Е.М., 1968], периодическая деятель­
ность формируется с возрастом. Эти 
особенности играют  в а ж н у ю роль в на­
рушении пассажа при патологических 
воздействиях или пищевой нагрузке. Не­
м а л о в а ж н ы м фактором является также 
недостаточная зрелость ферментатив­
ного аппарата желудочно-кишечного 
тракта. Указанные особенности обуслов­
ливают частоту возникновения инваги­
нации в период прикорма. Нарушение 
ритма кормления, несоблюдение прин­
ципа постепенности введения прикорма 

увеличивают нагрузну на секреторные 

клетки слизистой оболочки. По мнению 
Е.М.Кобаковой (1968), Г.Г.Рогацкого 
(1969), большой объем  „ н о в о й " пищи 
нарушает последовательность сокраще­
ние - расслабление, поэтому не дости­
гается достаточного градиента давления 
в просвете находящихся  р я д о м участ­
ков кишечника.  Т а к и м образом, инваги­
нация в грудном возрасте вознинает в 
результате дискоординации сокращений 
циркулярных и продольных  м ы ш ц стен­
ки  к и ш к и . Немаловажна роль сопут­
ствующих или предшествующих заболе­
ваний (респираторная инфекция, энте­
риты, колиты и др.). Органические 
причины инвагинации отмечаются не 
более чем в 2-3 % случаев. Так, у детей 
старше года инвагинация иногда возни­
кает в результате эмбриональных тяжей 
и спаек в брюшной полости, диверти­
кула Менкеля, недостаточности илео-
ценальной заслонки, неспецифического 
мезаденита, кровоизлияния в стенку 
к и ш к и при абдоминальной форме бо­

лезни Шенлейна - Геноха и до. 

Клиническая нартина. Заболевание 

начинается остро, с внезапного резкого 
беспокойства, ребенок плачет, сучит 
н о ж к а м и , мечется, не находя себе мес-

148 

Патология тонной кишки 

та. Это беспокойство связано с болью, 

возникающей в результате натяжения 

брыжейки внедрившейся кишки. Боли 

носят характер приступов и связаны с 
перистальтикой. Со временем продол­
жительность периода беспокойства 
удлиняется, а „светлый промежуток" 
укорачивается. Между приступами ре­
бенок занимает вынужденное положе­
ние, пытается уснуть. Одновременно с 
началом приступа, иногда несколько 
позже, появляется рвота пищей, съеден­
ной в последнее кормление. Рвота носит 
рефлекторный характер. Более поздний, 
но важный признак инвагинации -
кровянистые выделения из прямой 
кишки, которые вначале имеют малино­
вую окраску. При внедрении кишки с 
брыжейкой происходит сдавление по­
следней, блокируется венозный отток 
при сохраненном вначале артериальном 
притоке. Нагнетание крови приводит к 
диапедезному пропитыванию стенки 
кишки (увеличение отека) и выпоту в 
просвет кишечника. В более поздние 
сроки при выраженном отене кишки 
происходит разрыв мелких сосудов сли­
зистого и подслизистого слоев и в стуле 

появляются прожилки крови со сгустка­
ми. Исследования Л.М.Рошаля (1970) 
показали, что только у 40 % больных 
кровянистые выделения появляются в 
первые 4 ч от начала приступа беспо­
койства, у 70 % - в первую половину 

сутон и у 30 % - во вторую. 

Диагноз инвагинации ставится на 

основании анамнеза, данных осмотра и 
дополнительных методов обследования. 

При осмотре обращают внимание на 
конфигурацию живота. Вначале он пра­
вильной формы, затем (к концу первых 

суток) появляется вздутие, выраженное 
беспокойство при пальпации, могут воз­

никать симптомы перитонизма. Чрез­
вычайно важно при пальпации опреде­

лить инвагинат (мягко-эластическое 
подвижное образование), который мо­
жет располагаться в правой подвздош­
ной области (тонко-толстокишечная ин­

вагинация), в правом подреберье (сле­
по-ободочная инвагинация), в области 
пупна (тонкокишечная инвагинация). 
При пальпации инвагината, как правило, 

у ребенка возникает беспокойство. В 
этот момент выслушивание живота дает 

возможность уловить резкое усиление 
перистальтических шумов. 

При ректальном обследовании выяв­

ляются симптом Обуховской больницы 
(снижение тонуса анального сфинктера 

и пустая, раздутая ампула прямой 
кишни) и следы крови на перчатке. Од­
нако в начале заболевания (до 6 ч) эти 
симптомы могут отсутствовать. 

Рентгенологически при контрастирова­

нии толстой кишки воздухом можно 
выявить тонко-толстокишечную и сле­
по-ободочную инвагинацию по сле­
дующей методике: катетер, соединен­
ный с баллоном Ричардсона, вводят в 
прямую нишку. Целесообразно исполь­
зовать катетер с раздувной манжеткой, 
при помощи которой можно плотно 
фиксировать его в прямой кишке и пре­
дотвратить выхождение нагнетаемого 
воздуха. Необходимо отметить, что 
инсуффляцию воздуха надо проводить 
под манометрическим контролем. Реко­
мендуется создавать давление до 10,7 

кПа. Наличие „серпа" воздуха вокруг 
головки инвагината полностью подтвер­

ждает диагноз тонко-толстокишечной 
инвагинации (рис. 42). 

Свободное прохождение воздуха че­

рез баугиниеву заслонку и контрасти­
рование терминального отдела по­
двздошной кишки позволяет исключить 
тонко-толстонишечную и слепо-ободоч­

ную инвагинацию. 

При подозрении на тонкокишечную 

инвагинацию целесообразно провести 
пальпацию живота после введения ре­

лаксантов короткого действия [Пашерст-

ник А.А., Рошаль Л.М., 1961] на фоне 
вспомогательной вентиляции легких. 

Лечение. Существуют консерватив­

ный и оперативный способы дезинваги-
нации. При незначительном и непродол-

1 4 9 

Абдоминальная хирургия у детей