Абдоминальная хирургия у детей (Исаков Ю.Ф.) - часть 35

Патология тонной нишки 

При очень низкой атрезии подвздош­

ной нишки (расстояние терминального 
конца кишки до баугиниевой заслонки 
не более 5 см) в редких случаях реко­
мендуется анастомоз конец в бон по 
обычной методике. 

Операция при  м е к о н и е в о м илеу-

се. Чаще всего такую непроходи­
мость устраняют оперативно. Описаны 
наблюдения консервативного устране­
ния менониевого илеуса с помощью 
назначения раствора гастрографина (в 
клизмах). T.E.Sinepson и соавт. (1968) 
полагают, что действие гастрографина 
основано на его высокой осмотической 
активности, в результате чего жидкость 
из кровяного русла поступает в просвет 
нишки и облегчает эвакуацию мекония. 
Однако этот метод может принести 
успех лишь при локализации пробок в 
толстой кишке, что бывает сравнительно 
редко. 

Для устранения менониальной непро­

ходимости применяют два метода: 
двойную илеостомию по Микуличу и У-
образный анастомоз по Бишопу-Коопу 

(1957). 

Операция по  М и к у л и ч у . Приводя­

щий и отводящий нонцы кишки после 
резекции забитого меконием и растяну­

того участка подвздошной нишки не­

сколькими серосерозными швами фик­
сируют друг к другу на расстоянии 
4-5 см. Затем производят дополнитель­
ный разрез брюшной стенки длиной 
3-4 см, через который выводят обе пет­

ли и фиксируют их к париетальной 

брюшине и к ноже. Дистальный отдел 
кишки, так же как и проксимальный, от­
мывают от вязкого мекония 1-2% рас­
твором панкреатина, ацетилцистеина 
или химопсина. Через 7 дней на шпору 
накладывают специальный раздавлива­
ющий зажим. Еще через 1-2 нед стома 
может быть закрыта экстраперитоне-
ально. 

Операция по методу Бишопа -

Коопа. После резекции расширенного 
отдела подвздошной кишки наклады­

вают У-образный анастомоз конец в 
бон по Ру. Анастомоз формируют 
двухрядным швом, дистальный его ко­
нец выводят наружу. Этим способом 
удается разгрузить анастомоз и дать 
возможность в послеоперационном пе­

риоде постоянно промывать дисталь-
ную часть кишки (энзимами поджелу­

дочной железы, перекисью водорода). 

После восстановления пассажа и зажив­

ления раны выведенный конец кишки 
закрывают внебрюшинно. С первого 
дня после операции в желудок вводят 

панкреатин по 0,5 г 2-3 раза в день. 

Прогноз при мекониевом илеусе серь­

езный вследствие других проявлений 
муковисцидоза, в частности легочных 
осложнений. 

• Спаечная 

кишечная непроходимость 

Это наиболее частый вид нарушения 

пассажа по кишечнику, встречающийся 
преимущественно у детей старшего воз­
раста и обусловленный перивисцераль-
ными сращениями. Немаловажную 
роль в происхождении спаек играют 

травматическое повреждение брюшин­

ного покрова во время операции, воспа­

лительные процессы в брюшной поло­
сти. В зависимости от сроков возник­

новения спайки могут иметь вид склеен 

- плоскостных и пленчатых наложений 

или соединительнотканных тяжей [Фе­

дорович Д.П., 1954]. Независимо от 
вида и количества спаек в брюшной по­
лости тактика хирурга опирается на кли­
ническое течение заболевания, посколь­

ку распространенность спаечного про­
цесса определяется только интраопера-
ционно. 

Из 348 наших больных 87,6 % из них 

ранее оперированы по поводу острого 
аппендицита, в том числе 11,2% по 
поводу катаральной формы. После пла­
новых лапаротомий спаечная непро­

ходимость отмечается сравнително ред­

ко [Рой В.П., 1965;Топузов B.C., 1970]. 

143 

Абдоминальная хирургия у детей 

На выбор методов лечения сущест­

венно влияют острота заболевания, 
выраженность пареза кишечника, рас­
пространенность спаечного процесса и 
частота рецидивов. Как и большинство 
авторов, разделительным сроком меж­

ду ранней и поздней непроходимостью 
считаем 4-5 нед после первичной лапа-
ротомии [Баиров Г.А., 1965; Геттман-
ский В.Н., 1974]. 

Причиной ранней непроходимости не­

редко могут быть парез кишечника на 
фоне некупированного воспалительного 
процесса, инфильтраты, абсцессы, пере­
гибы паретичных петель тонкой кишки с 
последующим развитием спаек между 
ними. Наиболее вероятной причиной 
поздней непроходимости являются 
сформированные спайки, дефекты в 
брыжейке. 

Естественно, что тактика должна 

определяться видом непроходимости, 

но, к сожалению, критериев, отражаю­
щих характер изменений в брюшной 
полости, не так уж много. 

При излишне активной тактике неред-

но во время релапаротомий возникают 
сомнения в целесообразности вмеша­

тельства и создается впечатление, что 

можно было излечить илеус консерва­

тивным путем. Однако в ряде случаев 

при длительном консервативном ле­
чении приходится во время операции 
констатировать уже необратимые явле­
ния. 

Ретроспективно анализируя наши на­

блюдения, мы пришли к выводу о целе­
сообразности разделения спаечной не­

проходимости, как ранней, так и поз­
дней, на три формы. Выраженность 
клинических симптомов в значительной 
степени определяет диагностическую и 

лечебную тактику, а также срочность 

выполнения операции. 

Ранняя и поздняя спаечная непрохо­

димость могут иметь подострое, острое 

и сверхострое течение. 

Подострая форма ранней спаеч­

ной  н е п р о х о д и м о с т и часто наслаи­

вается на течение „послеоперационной 
болезни". Подозревать возникновение 
непроходимости следует при нараста­

нии или проявлении вновь после „свет­

лого" промежутка рвоты, вздутия ки­

шечника, усиления перистальтики, уме­
ренной болезненности при пальпации 
живота наряду с некоторым ухудше­
нием состояния. Рентгенологически 
выявляются нечеткие горизонтальные 
уровни в петлях кишечника, неравно­
мерность газонаполнения, задержка 
контрастного вещества в желудке, 
замедление пассажа по кишечнику. 
Отсутствие эффекта от консервативных 
мероприятий (опорожнение желудка, 
перидуральная анестезия, медикамен­

тозная стимуляция перистальтики), про­

водимых на фоне дезинтонсикационной 

терапии и коррекции нарушений гомео-
стаза, является наиболее важным при­
знаком механической кишечной непро­
ходимости. 

Илинические проявления острой 

формы  н е п р о х о д и м о с т и зависят от 
длительности заболевания. Ее отличи­
тельные признаки - более острое нача­
ло, выраженная интенсивность болей в 

животе, увеличение объема рвотных 
масс, появление примеси желчи. В 
поздние срони выражен эксикоз: черты 
лица заостряются, язык становится су­
хим, живот увеличивается, может стать 
асимметричным, прослушивается уси­

ленная перистальтика кишечника. Рент­

генологические симптомы становятся 
более отчетливыми: при низной непро­
ходимости выявляются множественные 
уровни в кишечнике (чаши Клойбера, 
арки), при высокой - они единичны, но 
определяется затемнение нижних отде­
лов живота (рис. 38). При контрастном 

исследовании выявляется неравномер­
ное скопление бариевой взвеси в от­
дельных петлях тонкой кишки непо­
средственно вблизи от препятствия. 

Сверхострая форма заболевания 

отмечается при странгуляционной не­
проходимости, которая протекает очень 

144 

Патология тонной нишни 

бурно. С самого начала боли носят 
схваткообразный характер, ребенок не 
находит себе места, у него страдальче­
ское лицо, постоянные позывы на рвоту, 
рвотные массы необильные, содержат 
съеденную пищу, слизь. Быстро нара­
стают явления эксиноза, токсикоза. 
Живот в ранние сроки не вздут, сим­
метричен, мягкий, но очень болезнен­
ный, особенно в проекции странгуляции. 
Обычно хорошо прослушиваются пери­
стальтические шумы. В поздние сроки 

ребенок становится адинамичным, уси­

ливаются токсикоз, водно-электролит­

ные нарушения, рвота приобретает за­
стойный характер („каловая" рвота), 
появляются симптомы перитонита. 

Лечение в подострой и острой фазе 

ранней непроходимости начинают с 
консервативных мер, направленных на 
восстановление пассажа по кишечнику. 
Очень важна последовательность про­
ведения консервативных мероприятий: 

опорожнение желудка (постоянный 
зонд) с периодическим промыванием 
(через 2-3 ч), двусторонняя паране-
фральная, пресакральная (у детей до 5 
лет) или ганглионарная блокада (0,1 мл 

1 % раствора диколина на год жизни 

внутримышечно), внутривенная стимул­

яция кишечника (2 мл 10% раствора 
хлорида натрия на год, 0,1 мл 0,05% 
раствор прозерина на год жизни). Через 
30-40 мин после стимуляции делают 
сифонную клизму. Одновременно про­
водят рентгенологический контроль пас­
сажа бария по кишечнику. Описанные 
назначения проводят на фоне коррек­
ции нарушений гомеостаза, гемодина­
мики, периферической минроцирнуля-

ции. 

При положительной динамике отме­

чают уменьшение интоксикации, стаби­

лизацию показателей гемодинамики, от-
хождение стула и газов. Такая ситуация 

предопределяет дальнейшее консерва­

тивное лечение и позволяет увеличить 
сроки динамического наблюдения до 
24-36 ч. Отсутствие положительных 

1 0 Ю.Ф. Исанов и др. 

сдвигов или ухудшение состояния боль­

ного на фоне проводимой терапии в 

течение 8-12 ч диктует показания к 
операции. 

При поздней спаечной непроходимо­

сти в подострой и острой фазах консер­
вативные мероприятия с параллельным 
рентгенологическим обследованием 
проводят в течение 4-6 ч. Если по 
прошествии этого срока, несмотря на 
2-3-кратную медикаментозную сти­
муляцию, пассаж по кишечнику не 
восстанавливается, больной подлежит 
операции. 

Указанная тактика в подострой и 

острой фазах позволяет консервативны­
ми мерами купировать раннюю спаеч­
ную непроходимость, по нашим дан­
ным, у 76,1 %, а позднюю у 72,4% 
больных. 

При ранней и поздней спаечной не­

проходимости хирургическая тактика 

Рис. 38. Спаечная кишечная непрохо­

димость чаши Клойбера, 

арки. 

145 

Абдоминальная хирургия у детей 

а 

Рис. 39. Интестинопликация. 

а - нанесение клея - заключитель­

ный этап операции; б - рентгено­

грамма через 3 года. 

определяется операционными находка­
м и . Единичные спайки рассекают, при 
сплошном спаечном процессе проводят 

полный висцеролиз и интестиноплика-
цию. При параличе кишечника указан­
ные мероприятия дополняют  д е к о м -

прессивной интубацией, при спаечной 
непроходимости, обусловленной ин­

фильтратом, накладывают подвесную 

энтеростому на приводящую петлю - до 
купирования воспалительного процесса 
в брюшной полости. 

Оперативному лечению подверглись 

26,7 % из  3 4 8 больных со спаечной  к и ­

шечной непроходимостью. В подострой 
фазе непроходимости оперировано 34 
больных. Следует подчеркнуть, что 8 
больным вмешательство было выполне­
но в плановом порядке: они поступали в 
клинику  4 - 5 раз в год с приступами 

спаечной непроходимости, которые ку­

пировались консервативными меро­
приятиями. 

Из 50 больных с острой спаечной не­

проходимостью у 22 при невыражен­
ном спаечном процессе (единичные, 
шнуровидные спайки, подпаянный саль­
ник) были лишь рассечены спайни. У 21 
ребенка выполнены полный висцеролиз 
и горизонтальная интестинопликация 
клеем МК. 

Мы отказались от наложения швов 

при интестиноплинации во избежание 
перфорации тонной стенки  к и ш к и . Раз­
деляя мнение L.Metaizan и соавт.  ( 1 9 7 9 
г.), считаем  т а к ж е нецелесообразным 
проводить частичную интестиноплика-
цию, так как она не исключает  в о з м о ж ­
ности рецидива заболевания (рис. 39). 

Необходимо отметить, что при острой 

и подострой фазе ранней и поздней спа­
ечной непроходимости ни в  о д н о м 
случае не была выявлена странгуляция 
кишечника. 

При сверхострой фазе непроходимо-

1 4 6